系統(tǒng)代謝性疾病

雙側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)系統(tǒng)代謝性疾病簡述2017級規(guī)培王韻涵基底節(jié)的功能很復(fù)雜。這些結(jié)構(gòu)主要涉及運動的產(chǎn)生，并且是錐體外系運動系統(tǒng)的一部分，同時也可以參與記憶、情緒和其他認知功能。由于殼核和蒼白球富含線粒體、血管供應(yīng)和神經(jīng)遞質(zhì)，且代謝活性高、葡萄糖和氧的利用更多，因此易受代謝異常和許多全身性疾病的影響。丘腦則是由多個核團組成，負責感覺和運動信號的中繼，參與意識、睡眠和警覺性的調(diào)節(jié)。因此，丘腦病變常常導(dǎo)致意識障礙和感覺異常。雙側(cè)基底節(jié)及丘腦病變種類繁多，存在系統(tǒng)性疾病與局灶性疾病，急性與慢性疾病，主要包括●中毒(CO、甲醇、氰化物等)●系統(tǒng)代謝疾病(Wernicke腦病、低血糖、高血糖、低氧、Leigh病、Wilson病、滲透性脫髓鞘、肝臟疾病等)●退行性疾病(亨廷頓病、鐵質(zhì)沉積、克氏病CJD、Fahr病等)●血管異常(靜脈梗塞、動脈阻塞等)●感染性疾病(病毒、弓形蟲病等)●腫瘤(淋巴瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤病等)Leigh綜合征（Leighsyndrome,LS）Leigh綜合征（Leighsyndrome,LS）是一種少見的、病因不明的X連鎖常染色體隱性遺傳性疾病，常可同時累及腦部和脊髓，故又稱為亞急性壞死性腦脊髓炎。目前認為主要是染色體突變累及電子鏈復(fù)合物（electrontransportchaincomplexes,COs）Ⅰ～Ⅴ導(dǎo)致復(fù)合物缺陷所致。依發(fā)病年齡可分為新生兒型、經(jīng)典嬰兒型及少年型，成人罕見。大部分患者發(fā)病年齡在6歲以前，通常在2歲時起病，無性別及種族傾向。常見癥狀：中央性肌張力低下、發(fā)育倒退或停滯、眼肌麻痹、呼吸和延髓功能障礙、共濟失調(diào)。Leigh綜合征病變通常呈對稱性分布于雙側(cè)殼核及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的常見部位為紋狀體（殼核后部及尾狀核頭常見）及蒼白球。發(fā)生在腦干的常見部位為導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、腦橋、延髓。另外，病變也可見于丘腦（尤其是背內(nèi)側(cè)核）和小腦齒狀核，但乳頭體通常不受累。Leigh綜合征不常見的部位包括大腦及小腦白質(zhì)。影像表現(xiàn)MRI主要表現(xiàn)為長T1長T2信號影，T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidattenuatedinversionrecovery,FLAIR）為高信號影，增強掃描通常不強化。由于出血或髓鞘裂解產(chǎn)物通常也可表現(xiàn)為短T1信號影。病變的分布呈對稱性分布，脊髓的病變主要位于導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。信號特點主要為長T1長T2信號，T2FLAIR為高信號。DWI:Leigh綜合征患者在急性期通常表現(xiàn)為高信號，提示水分子擴散受限，細胞毒性水腫，但是也有文獻報道病變在發(fā)病后13個月和2年后DWI仍表現(xiàn)為高信號。但部分病變?yōu)榈刃盘?，信號的不一致性說明病變的時間分布多樣性。磁共振波譜成像（magneticresonancespectroscopy,MRS）對于Leigh綜合征的診斷具有較高的價值。Leigh綜合征患者MRS常表現(xiàn)為Cho峰升高和NAA峰減低，在病變、腦脊液或看似正常的腦實質(zhì)內(nèi)可見乳酸雙峰。單體素PRESS成像，感興趣區(qū)放置在左側(cè)殼核后部，分別進行短TE（35ms）及長TE（144ms）掃描，提示N-乙酰門冬氨酸（NAA）峰、肌酸（Cr峰）及膽堿（Cho）峰未見異常，1.33ppm處可見乳酸雙峰（TE35ms為直立雙峰，TE144ms為倒置雙峰）單體素PRESS成像，感興趣區(qū)放置在側(cè)腦室區(qū)，1.33ppm處可見乳酸雙峰，膽堿峰略升高單體素PRESS成像，感興趣區(qū)放置在左側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)，膽堿峰略升高，1.33ppm處未見乳酸峰顯示單體素PRESS成像，感興趣區(qū)放置在脊髓病變處，1.2ppm處可見巨大脂峰巨大脂峰，說明此病變內(nèi)發(fā)生壞死而未發(fā)生無氧酵解！Wernicke腦病(Wernicke‘sencephalopathy,WE)1881年由CarlWernicke首先發(fā)現(xiàn)維生素B1(硫胺)缺乏引起的腦病常見于慢性酒精中毒和妊娠劇吐患者，長期禁食水，靜脈營養(yǎng)、嚴重嘔吐、酒精中毒等機制尚未完全確定1、腦能量代謝減少2、局部乳酸中毒3、谷氨酸受體神經(jīng)毒性作用4、血腦屏障破壞等

臨床表現(xiàn)為意識改變、眼球功能障礙和共濟失調(diào)三聯(lián)征，但表現(xiàn)也可不典型。Wernicke腦病的病理學表現(xiàn)與病程密切相關(guān)。硫胺素短期內(nèi)急劇缺乏所致病變常對稱性地累及內(nèi)側(cè)丘腦、第三腦室、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、延髓和第四腦室。有研究報道，硫胺素缺乏導(dǎo)致腦室周圍區(qū)域損傷的機制尚不明確。而此病早期的病理改變?yōu)槭軗p部位神經(jīng)纖維網(wǎng)狀組織及血管周圍海綿狀蛻變，引起細胞毒性水腫及血管源性水腫，其中細胞毒性水腫占優(yōu)勢，隨后出現(xiàn)血腦屏障破壞、血管內(nèi)皮細胞腫脹等改變，最終導(dǎo)致膠質(zhì)細胞增生、髓鞘脫失、神經(jīng)元變性。

Wernicke腦病的MRI表現(xiàn)特征性極強：多表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)丘腦、第三、四腦室旁、導(dǎo)水管周圍及乳頭體對稱性T1WI稍低信號，T2WI及FLAIR高信號。由于DWI改變比常規(guī)MRI及FLAIR早，因此其對該病的早期診斷具有重要意義。急性期Wernicke病灶A(yù)DC呈低信號，此與遲發(fā)性運動障礙（TardiveDyskinesia，TD）導(dǎo)致腦細胞能量代謝損害、局部乳酸酸中毒等引發(fā)的神經(jīng)元、星形細胞細胞毒性水腫有關(guān)。有時DWI像及ADC圖均呈高信號，這與T2“透過效應(yīng)”的影響有關(guān)，代表了局部發(fā)生血管源性水腫。經(jīng)過治療，這兩種病灶均能減小或消失。病例：女性患者，胃潰瘍伴幽門梗阻于我院手術(shù)，術(shù)后一周患

者出現(xiàn)昏迷嗜睡、胡言亂語、雙眼外展受限等癥狀WE目前沒有統(tǒng)一的診斷標準，主要靠醫(yī)生的主觀診斷。但可以通過典型的影像學表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)對該病有一些初步認識。滲透性脫髓鞘綜合征（

Osmoticdemyelinatingsyndrome，ODS)是一種罕見的特殊脫髓鞘疾病，病變可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位，根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥（

CentralpontinemyelinolysisCPM）和腦橋外髓鞘溶解癥（ExtrapontinemyelinolysisEPM

）。ＣＰＭ表現(xiàn)為對稱性累及腦橋中央，ＥＰＭ累及腦橋以外的區(qū)域，如基底節(jié)、丘腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)等部位，二者可單獨發(fā)生也可合并發(fā)生（１０％腦橋中央髓鞘溶解癥可伴有腦橋外髓鞘溶解癥）。ＣＰＭ典型表現(xiàn)為快速出現(xiàn)的四肢痙攣性癱瘓、假性球麻痹、意識改變，偶有閉鎖綜合征、緘默癥。ＥＰＭ比ＣＰＭ更少見，可出現(xiàn)錐體外系癥狀等運動障礙，表現(xiàn)為帕金森綜合征、肌張力障礙、共濟失調(diào)等，嚴重時可出現(xiàn)急性期的昏迷。ＯＤＳ臨床上非常少見，極易被漏診和誤診。腦橋中央髓鞘溶解癥（centralpontinemyelinolysis，CPM）預(yù)后極差，多數(shù)病人在3周內(nèi)迅速進展，昏迷死亡。該病的早期明確診斷對治療手段的選擇和病人的預(yù)后至關(guān)重要。對于腦部疾病，MRI檢查具有絕對的優(yōu)勢，但是對于該病顱腦MRI檢查異常表現(xiàn)常常晚于臨床表現(xiàn)，具有延遲效應(yīng)，一般在在發(fā)病2～3周才會出現(xiàn)較為典型的影像學表現(xiàn)。三叉戟征（Tridentsign）是腦橋中央髓鞘溶解癥較為典型的影像學表現(xiàn)，其形成的原因主要與該部位的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。中腦大腦腳的皮質(zhì)腦橋纖維終止于腦橋核，這些細胞的軸突發(fā)出腦橋橫行纖維，后者越過中線與皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束交叉，并將其分成許多小束。腦橋橫行纖維進入小腦中腳，分布于小腦半球。當這些部位的髓鞘溶解時，就可形成三叉戟征。三叉戟征多見于腦橋中央髓鞘溶解癥患者發(fā)病2周左右，如下圖案例所示隨著ＭＲＩ的發(fā)展，ＯＤＳ診斷率大大增加，得以早期診斷、早期治療。但應(yīng)該注意的是，頭顱ＭＲＩ陰性不能完全排除ＯＤＳ診斷，仍有ＭＲＩ檢查陰性而在尸檢中發(fā)現(xiàn)病灶。ＯＤＳ目前尚缺乏有效治療的方法。Wilson病肝豆狀核變性(Wilson病)是常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病。病理機制是肝臟的銅藍蛋白合成減少,在銅吸收正常的情況下，腸道排泄減少，尿銅排泄增加，血清銅含量不高，大量的銅沉積于組織中，引起組織變性壞死。在腦部，銅主要沉積在殼核、蒼白球、尾狀核、丘腦、中腦、橋腦、小腦核大腦白質(zhì)內(nèi)。主要產(chǎn)生的病理改變是銅沉積部位的組織膠質(zhì)增生，嚴重的發(fā)生壞死。在肝臟主要是肝硬化和肝功能減退。在角膜主要引起角膜色素環(huán)(K-F環(huán))。臨床表現(xiàn)：肝豆狀核變性主要侵犯兒童和青少年，表現(xiàn)為漸進發(fā)生的肢體震顫、肌強直、構(gòu)音困難、共濟失調(diào)、精神和智能障礙。影像學特點：

HLD累及顱內(nèi)范圍廣泛，多呈對稱性。主要集中于基底節(jié)區(qū)(豆狀核、尾狀核)、丘腦、中腦及小腦中腳，也可向雙側(cè)大腦半球白質(zhì)蔓延。當雙側(cè)大腦半球受累時，多伴有腦萎縮改變。CT平掃：表現(xiàn)為邊界模糊的低密度灶，增強掃描無明顯強化。MRI平掃：呈稍長、長T1信號及長T2信號，F(xiàn)LAIR以高信號為主，部分病灶DWI呈高信號。當病灶累及灰質(zhì)核團時，可表現(xiàn)為所謂的“蝴蝶征”或“八字征”改變。增強：增強掃描病灶無明顯強化。非酮癥性高血糖見于糖尿病控制不佳的患者，預(yù)后通常較好。主要表現(xiàn)為急性舞蹈病癥狀、單側(cè)抽搐、精神狀態(tài)改變。

CT常表現(xiàn)為雙側(cè)（罕見單側(cè)）蒼白球或尾狀核高密度。

MRI上表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI多變信號。高血糖所致的雙側(cè)基底節(jié)病變，T1加權(quán)像上表現(xiàn)為雙側(cè)豆狀核對稱性高信號低血糖：

T2WI上可見雙側(cè)大腦皮層、海馬、基底節(jié)長信號。輕度低血糖表現(xiàn)為MRI上一過性白質(zhì)異常，包括胼胝體壓部、內(nèi)囊和放射冠嚴重患者可出現(xiàn)彌漫性灰質(zhì)異常，DWI高信號，表觀擴散系數(shù)降低基底節(jié)受累可能預(yù)示著預(yù)后不良如患者出現(xiàn)不明原因昏迷，血糖水平的測定有助于將該可逆病因與其他疾病相鑒別，如缺氧缺血性腦病（HIE）或急性腦梗死。18歲男性，低血糖腦損傷，T2WI、DWI顯示尾狀核、豆狀核彌漫性高信號和擴散受限，皮質(zhì)下白質(zhì)和丘腦未受累。肝臟疾病肝功障礙時影響血氨的解毒，尤其肝硬化合并食道