醫(yī)學課件 2017-03-06子宮肌瘤教學查房

婦產科教研室李明會2017-03-07曲靖市第一人民醫(yī)院子宮肌瘤Myomaofuterus查房目標熟悉子宮肌瘤的分類子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)掌握子宮肌瘤的診斷要點子宮肌瘤的處理原則了解子宮肌瘤的病因、病理子宮肌瘤的常見變性子宮肌瘤65床病人病例匯報病房查房討論與總結注意尊重和愛護病人子宮肌瘤病例匯報65床患者，方某，女，42歲；因“發(fā)現(xiàn)子宮包塊5年，月經量增多2年”入院?；颊咂剿卦陆浿芷谝?guī)律，近兩年來經量稍多，每次月經約用20+片衛(wèi)生巾，伴凝血塊，無痛經史。末次月經：2017年02月22日?；颊咴V5年前因意外懷孕在陸良縣醫(yī)院行人工流產，檢查發(fā)現(xiàn)子宮包塊，大小約2cm左右，未處理，未定期復查。近2年來無明顯誘因出現(xiàn)月經量增多，由原來的7片衛(wèi)生巾增加至20+片，伴有血塊，未就診，自覺下腹增大，觸及包塊，質硬，無月經周期、經期改變，無陰道不規(guī)則流血，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無頭暈、乏力，無心慌、胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等不適。于2017-02-26至陸良縣醫(yī)院就診，行彩超提示：子宮體積增大，前壁漿膜下異常低回聲團塊，大小約110*83mm，考慮：子宮肌瘤。心臟彩超提示：三尖瓣中度返流。肌酸激酶208IU/L,肌酸激酶同工酶110U/L,建議至上級醫(yī)院就診，為求進步一診治，來我院就診，門診以“子宮肌瘤”收入科，病程中，精神、睡眠、飲食可，大小便正常，體重無改變。病例匯報子宮肌瘤既往史否認“高血壓、糖尿病、冠心病”史，否認“傷寒、肝炎、結核”等傳染病史，否認藥物及食物過敏史。否認外傷手術史、輸血史，預防接種史不詳。婚育史22歲結婚，2-0-3-2（足月順產2次，人工流產3次），生育2子，丈夫因車禍去世。家族史家族成員健康，否認家族性遺傳病史。月經史14歲月經初潮，月經期3-4天，月經周期30-35天，末次月經2017-02-22，近兩年月經量增多。體格檢查：體溫：37.3℃脈搏：104次/分呼吸：20次/分血壓：119/64mmHg，一般情況可，發(fā)育正常，輕度貧血貌，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部可捫及異常包塊，無移動性濁音。病例匯報體格檢查?？企w格檢查婦檢：外陰：已婚經產型，陰毛倒三角形分布；穹窿：各穹窿空虛；陰道：通暢，少量分泌物，無特殊異味，陰道壁未見明顯充血及新生物；宮頸：光滑，質中，無舉痛及搖擺痛。子宮：前位，增大如孕3月大小，形態(tài)不規(guī)則，活動可，無壓痛；附件：左：未捫及包塊，無壓痛。右：未捫及包塊，無壓痛。入院時輔助檢查實驗室肌酸激酶208IU/L,肌酸激酶同工酶110U/L。影像學2017-02-26至陸良縣醫(yī)院行彩超提示：子宮體積增大，前壁漿膜下異常低回聲團塊，大小約110*83mm，考慮：子宮肌瘤。心臟彩超提示：三尖瓣中度返流。1.子宮平滑肌瘤2.冠心病可能？入院診斷及處理入院診斷：入院處理入院后完善相關檢查，排除手術禁忌癥，擇期行手術治療。入院后輔助檢查實驗室血常規(guī):血紅蛋白:103g/L；血生化：心肌標志物(2017-03-0208:51:04):乳酸脫氫酶:119U/L、肌酸激酶同工酶:91U/L。支衣原體檢查：解脲脲原體:陽性，紅霉素敏感；白帶常規(guī)：白/膿細胞數量＞30。甲功、必檢三項、腫標、性激素、乙肝兩對半、凝血、大小便常規(guī)等未見異常。病理檢查：宮頸TCT檢查無明顯異常。入院后輔助檢查影像學胸部X片：心肺未見異常。心電圖未見異常。腹部B超：左腎實質中份強光斑（考慮：鈣化斑）。彩超心臟(2017-03-0116:27:27):三尖瓣少量反流。心臟結構及未見明顯異常。婦科B超：宮體大小約89*95*82mm,宮內膜厚7mm,子宮前壁低回聲結節(jié)（大小約75*105*78mm,包膜欠清，大部分凸像子宮漿膜層，多考慮：子宮肌瘤可能，請結合臨床）。節(jié)育環(huán)下移聲像。雙側附件區(qū)未見明顯異常聲像。陰道鏡檢查：慢性宮頸炎。1、子宮平滑肌瘤2、陰道炎3、慢性子宮頸炎4、支原體感染5、失血性貧血術前準備術前診斷：手術方式：2017年3月3日在全麻下腹式子宮肌瘤剝除術手術適應癥及禁忌癥：１．婦檢：子宮：前位，如孕3月余大小，形態(tài)不規(guī)則。2.婦科Ｂ超：子宮前壁低回聲結節(jié)（多考慮：子宮肌瘤可能，請結合臨床）心內科會診意見：現(xiàn)無需特殊處理，動態(tài)監(jiān)測心肌酶學、心肌標志物改變。麻醉科會診意見：全麻下可耐受手術。手術禁忌癥：手術情況術中所見：子宮前位，子宮增大如孕3月余，子宮前壁可觸及約11*8*8cm大小子宮肌瘤,質硬，雙側輸卵管、卵巢外觀未見異常，行腹式子宮肌瘤剝除術。術中冰凍結果：子宮平滑肌瘤。術后病情今日術后第四天，術后陰道少許流血，術口輕微疼痛，無寒戰(zhàn)、高熱，無頭昏、眼花，無心慌、胸悶，無腹脹，無尿頻、尿急等不適。查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，腹軟，腹部切口敷料干燥，無紅腫。術后病理術后病理檢查示：子宮平滑肌瘤。匯報完畢，請老師點評謝謝子宮肌瘤病房查房1、注意尊重和愛護病人2、注意查房紀律討論與總結子宮肌瘤

Myomaofuterus一、概念（DEFINITION）

1、女性生殖器最常見的良性腫瘤

2、多見于30～50歲的婦女(20％—25％)3、婦科手術中最常見疾病子宮肌瘤Myomaofuterus二、發(fā)病機制（PATHOGENESIS）尚不清楚青春期后出現(xiàn)，絕經后萎縮或消失肌瘤的生長與雌激素長期刺激有關子宮肌瘤Myomaofuterus三、分類（CLASSIFICATION）肌瘤生長部位宮體肌瘤宮頸肌瘤子宮肌瘤Myomaofuterus三、分類（CLASSIFICATION）肌瘤與子宮壁關系肌壁間肌瘤黏膜下肌瘤漿膜下肌瘤四、病理（PATHOLOGY）子宮肌瘤Myomaofuterus巨檢實質性球形結節(jié)，表面光滑，呈白色，質硬，切面呈漩渦狀結構外面有假包膜，假包膜的血管呈放射狀，易受壓致肌瘤發(fā)生各種退行性變。四、病理（PATHOLOGY）子宮肌瘤Myomaofuterus四、病理（PATHOLOGY）子宮肌瘤Myomaofuterus鏡下特征梭形平滑肌細胞和不等量纖維結締組織構成。排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。

囊性變紅色樣變玻璃樣變肉瘤樣變鈣化子宮肌瘤臨變性五、子宮肌瘤變性六、臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestation）流產體征A、捫及子宮增大，表面不規(guī)則、有結節(jié)感B、粘膜下肌瘤子宮均勻增大，有時子宮口擴張，在宮口內或陰道內可見肌瘤C、漿膜下肌瘤可觸及質硬、球狀物與子宮有細蒂相連六、臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestation）七、診斷（DIAGNOSIS）B型超聲檢查七、診斷（DIAGNOSIS）MRI檢查八、鑒別診斷妊娠子宮卵巢囊腫盆腔炎性包塊子宮腺肌病及腺肌瘤子宮畸形子宮惡性腫瘤九、治療方法治療應根據患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數目全面考慮。

九、治療方法觀察等待藥物治療手術治療其他治療

子宮動脈栓塞術

宮腔鏡子宮肌瘤切除術肌瘤剔除術子宮切除術

高強度聚焦超聲治療九、治療方法小肌瘤、無癥狀，3～6月隨訪一次。隨訪觀察藥物治療癥狀輕、近絕經年齡或全身情況不宜手術者。九、治療方法1、促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a2、如米非司酮（mifepristone）3、中藥治療藥物治療抑制FSH與ＬＨ分泌降低雌激素至絕經水平抑制肌瘤生長九、治療方法手術治療適應癥月經過多，藥物治療無效體積過大，有壓迫癥狀確定為不孕或流產的唯一原因嚴重腹痛、慢性腹痛及性交痛疑肉瘤變年輕患者要求保留生育功能黏膜下肌瘤（凸像宮腔或陰道）手術治療九、治療方法肌瘤摘除腹腔鏡或宮腔鏡？開腹？切開子宮表層露出子宮肌瘤剝離子宮表層娩出子宮肌瘤

修剪子宮表層、止血

縫合子宮表層手術治療九、治療方法子宮切除次全切全切主要步驟距宮角0.5-1cm處切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶臍孔上4cm臍左4cm打2個10mm曲羅卡臍右4cm和麥氏點打2個5mm曲羅卡打開闊韌帶前后葉處理后葉分至宮骶韌帶、前葉至腹膜反折打開膀胱腹膜反折推膀胱至宮頸下2cm處電凝雙側子宮動、靜脈

用電凝勾切除子宮體

用關腹線做一

套扎阻斷子宮

動脈當宮體變?yōu)榘底仙礊橛行ё钄鄬m頸殘端雙極電凝止血宮頸殘端用關腹線再做一次套扎用旋切機將肌瘤切碎取出腹腔用關腹線將宮頸殘端包埋于盆腔腹膜雙側韌帶殘端做荷包小結1.子宮肌瘤診斷要點：