針刺治療功能性消化不良的療效觀察及機(jī)理探討

針刺治療功能性消化不良

的療效觀察及機(jī)理探討廣安門(mén)醫(yī)院針灸科劉志順定義

功能性胃腸?。╢unctionalgastrointestinaldisorders,FGID）是指那些有消化系統(tǒng)癥狀，而應(yīng)用生化、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變的病癥功能性消化不良的定義

功能性消化不良（FunctionalDyspepsia，F(xiàn)D）系指慢性上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐等上腹部癥狀一年內(nèi)累計(jì)超過(guò)12周，而各種客觀檢查未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病。亦稱非潰瘍性消化不良（NonulcerDyspepsia，NUD）、上腹不適綜合征（EpigastricDistressSyndrome）、胃易激惹綜合征（IrritableStomachSyndrome）等，羅馬委員會(huì)不推薦使用非潰瘍性消化不良的名稱。

功能性消化不良的流行病學(xué)調(diào)查一種全球性多發(fā)病、常見(jiàn)病.西方國(guó)家FD患者為內(nèi)科病人總數(shù)的2%～3%，占消化系統(tǒng)疾病的20%～40%。國(guó)內(nèi)FD約占胃腸?？崎T(mén)診患者1/3以上。病人主訴癥狀較多，客觀指標(biāo)較少，一般根據(jù)2006年羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷。我國(guó)胃病患者的胃鏡診斷結(jié)果基本提示慢性胃炎診斷。在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，如為輕中度慢性淺表性胃炎，具有相應(yīng)的癥狀，也應(yīng)診斷為功能性消化不良。

功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制

FD的發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，目前認(rèn)為上消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙、精神心理因素是其發(fā)病的重要因素，另外，胃十二指腸慢性炎癥、幽門(mén)螺桿菌感染、胃酸、神經(jīng)激素因素等在FD發(fā)病中的作用難以定論，推測(cè)其發(fā)病是上述多種因素共同作用的結(jié)果。本病胃鏡檢查多顯示淺表性胃炎，但二者無(wú)因果關(guān)系。功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去1年中至少12周（不必連續(xù)）出現(xiàn)下列癥狀：（1）持續(xù)或反復(fù)性上腹中部疼痛或不適；

（2）無(wú)可以解釋癥狀的器質(zhì)性疾?。ò▋?nèi)鏡）；（3）癥狀與排便無(wú)關(guān)。功能性消化不良分型(一）將其分為3類：

1、潰瘍型；

2、運(yùn)動(dòng)障礙型；

3、非特異性。

功能性消化不良分型(二）1991年10月在荷蘭舉行的FD專題討論會(huì)建議亦可分為4型：

1、運(yùn)動(dòng)障礙型；

2、反流樣型；

3、潰瘍樣型；

4、復(fù)合型(不屬于上述三型者)。

功能性消化不良分型（三）

1999年羅馬標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)制定的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)分為3種亞型。

1、潰瘍型：以上腹中部疼痛為主要癥狀；

2、動(dòng)力障礙型：以上腹中部非疼痛性不適為主要癥狀，通常伴有腹脹，早飽或惡心；

3、非特異性：癥狀不符合上述兩種亞型的表現(xiàn)。

功能性消化不良常見(jiàn)癥狀的可能機(jī)制餐后胃底松弛損害或?qū)U(kuò)張的感覺(jué)異?？赡芘c早飽有關(guān)。約50％FD患者的胃、十二指腸對(duì)機(jī)械性刺激高敏，這可以解釋FD患者進(jìn)食量雖少，但很容易出現(xiàn)上腹飽脹癥狀。十二指腸動(dòng)力紊亂引起的十二指腸酸清除降低與惡心有關(guān)。FD患者在空腹時(shí)出現(xiàn)癥狀的基礎(chǔ)可能是其MMC活動(dòng)異常，包括MMCIII期出現(xiàn)次數(shù)減少、MMCII期動(dòng)力減弱及十二指腸胃反流等，這些可以解釋有些患者空腹時(shí)就有癥狀，餐后不減輕甚至加重?；颊叱２桓叶噙M(jìn)食，以免加重癥狀。

功能性消化不良的檢測(cè)方法胃排空檢查

1、閃爍掃描技術(shù)（放射性核素法）

2、X線鋇條攝像法

3、超聲胃排空檢查

4、13CO2呼氣試驗(yàn)胃十二指腸腔內(nèi)壓力的測(cè)定體表胃電圖檢查FD的中醫(yī)定義功能性消化不良(FunctionaldyspepsiaFD)是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。臨床主要表現(xiàn)為上腹脹、上腹痛、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。屬于中醫(yī)的“痞滿”、“胃脘痛”、“反胃”、“嘈雜”、“呃逆”等范疇。病因涉及外感、飲食、勞倦、情志等，病機(jī)關(guān)鍵是中焦氣機(jī)不利、脾胃升降失職經(jīng)絡(luò)理論早在《內(nèi)經(jīng)》中就有系統(tǒng)記載，《靈樞·經(jīng)脈》中與脾胃相關(guān)的經(jīng)絡(luò)包括：“胃足陽(yáng)明之脈……其支者……下膈，屬胃，絡(luò)脾”；“脾足太陰之脈……入腹，屬脾，絡(luò)胃，……其支者，上膈，注心中”；“足陽(yáng)明之正……入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心……合于陽(yáng)明也”；“腎足少陰之脈，起于小指之下……其直者，從腎上貫肝膈……”；“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈”。因此脾胃通過(guò)經(jīng)絡(luò)與心、肝、腎密切聯(lián)系。病因病機(jī)功能性消化不良的病因主要有外邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、七情所傷、勞累過(guò)度、體質(zhì)虛弱等幾個(gè)方面。本病產(chǎn)生的病機(jī)較為復(fù)雜，多由情志不舒導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脾胃升降紊亂，日久氣滯則血瘀，氣停津液聚而生痰，瘀滯久則化熱，瘀而不行則脾胃運(yùn)化無(wú)功，氣血精微化生不足，由實(shí)致虛，寒熱錯(cuò)雜?？傊?，本病病位在脾胃，發(fā)病與肝關(guān)系密切。目前諸多醫(yī)家根據(jù)臨床研究及經(jīng)驗(yàn)對(duì)功能性消化不良辨證，辨證分型中與肝脾相關(guān)的證型較多，其中實(shí)證包括肝郁氣滯、肝胃不和、肝胃郁熱[；虛實(shí)夾雜包括肝郁脾虛；虛證包括脾胃虛弱、胃陰不足。除上述與肝脾相關(guān)的證型外，還有暴飲暴食所致的飲食積滯證，臨床上，也經(jīng)常見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜證。疾病過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)痰濕、濕熱證型，疾病后期可見(jiàn)瘀血阻絡(luò)證。FD的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制功能性消化不良的病因多種，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，涉及諸多因素，可能與胃動(dòng)力變化、內(nèi)臟高敏性、HP感染、胃腸激素、胃肌電節(jié)律紊亂、胃酸的影響、精神因素等有關(guān)。針刺治療諸多醫(yī)家以經(jīng)脈臟腑相關(guān)為理論基礎(chǔ)，在臨床上，針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)穴位、特定穴為主治療功能性消化不良，且得到很好療效。西醫(yī)多用促胃動(dòng)力藥、用促動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑、抑酸劑、抗HP、抗焦慮和抗抑郁等，但這些僅對(duì)癥治療，且均有一定副反應(yīng)。而眾多學(xué)者大量臨床研究顯示，針刺治療FD有療效明顯、副反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)，因而具有良好的前景。胃動(dòng)力變化國(guó)外學(xué)者研究表明56%的FD患者有胃排空延緩，也有學(xué)者研究證實(shí)60%患者有明顯胃動(dòng)力障礙，其胃排空延緩率為53.70%。但是FD患者消化不良癥狀與胃運(yùn)動(dòng)紊亂之間的相關(guān)性仍不明確。有研究報(bào)道FD患者7種消化不良癥狀的出現(xiàn)與否和胃排空無(wú)明顯關(guān)系內(nèi)臟高敏性內(nèi)臟感覺(jué)過(guò)敏主要指低于正常閾值的刺激即可引起不適反應(yīng)，或正常人不被感知的生理刺激在疾病情況下被知而引起腹脹、早飽，對(duì)傷害性刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，引起劇烈的疼痛。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)FD患者中胃感覺(jué)過(guò)敏患者占34%。但是內(nèi)臟高敏的發(fā)生機(jī)制也仍不十分清楚，其可能與外周或中樞的神經(jīng)感覺(jué)增強(qiáng)有關(guān)，也可能與大腦對(duì)傳入信號(hào)的處理、整合異常有關(guān)，腦-腸軸上有多種機(jī)制單獨(dú)或共同作用形成內(nèi)臟感覺(jué)異常，也可能與腸黏膜和腸肌間神經(jīng)受體的敏感性的改變有關(guān)，這可能與黏膜炎癥、鄰近腸神經(jīng)的肥大細(xì)胞的脫顆?；蛘?-羥色胺活的增加有關(guān)。興奮性的增高也可能與中樞的感覺(jué)功能有關(guān)，中樞也可以下調(diào)內(nèi)臟傳入神經(jīng)信號(hào)，從而降低疼痛覺(jué)。胃腸激素存在于消化系統(tǒng)，還存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦腸肽與FD也密切相關(guān)。諸多研究表明[24-30]與胃動(dòng)素(motilinMTL)、胃泌素(gastrinGAS)、生長(zhǎng)抑素(somatostatinsSS)、膽囊收縮素(cholecystokininCCK)、血管活性腸膚(vasoactiveintenstinalpeptideVIP)或相互之間的紊亂相關(guān)，但尚未完全闡明。如對(duì)于FD患者同一種激素的測(cè)定，不同學(xué)者得出的結(jié)論不盡相同，這可能與個(gè)體差異、FD的多元發(fā)病機(jī)制、胃腸激素含量不穩(wěn)定，易受分解代謝影響，血清中的含量難以準(zhǔn)確反應(yīng)胃腸道局部激素的實(shí)際情況、胃腸激素本身分泌有晝夜節(jié)律性，且不同時(shí)段的變化幅度有關(guān)。胃肌電節(jié)律紊亂對(duì)FD患者體表胃電圖的研究發(fā)現(xiàn)節(jié)律異常者占65%，其異常在餐后尤其明顯，并有多種胃電異常活動(dòng)方式，但目前仍未明確節(jié)律紊亂是否是引起癥狀的原因。腦腸軸的調(diào)控機(jī)制隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變即從單一生物模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，心理因素與FD的關(guān)系日漸被人們關(guān)注，諸多研究報(bào)道[32-37]軀體化、人際敏感、生活事件與FD表現(xiàn)顯著相關(guān)。受心理情緒影響的“下丘腦-垂體-靶腺軸”的功能失調(diào)影響胃腸功能，因此心理情緒刺激也通過(guò)腦腸軸影響胃腸功能發(fā)生FD。各因素多是（由腦腸軸相關(guān)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)）相互聯(lián)系或綜合，而構(gòu)成發(fā)病機(jī)制中的一系列環(huán)節(jié)，其中消化道的局部刺激如食物和各種化學(xué)、物理、生物因子，消化道感染和炎癥均可構(gòu)成腦-腸軸調(diào)節(jié)的周?chē)h(huán)節(jié)；而在FD患者中的各種心理生理異常，則構(gòu)成其腦-腸軸調(diào)節(jié)重要的中樞環(huán)節(jié)。腦腸軸將中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道連接起來(lái)并形成雙向環(huán)路，若其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常,都會(huì)引起胃腸功能或結(jié)構(gòu)的損害而產(chǎn)生疾病。2010年7月至2011年1月，在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院針灸科專題門(mén)診公開(kāi)招募的功能性消化不良患者。經(jīng)過(guò)“診斷-納入-排除”程序篩選后，共納入60例FD患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組（針刺“組穴”）30例，對(duì)照組（安慰劑針刺）30例；隨機(jī)分配隱藏采用按順序編號(hào)、密封、不透光的信封方法；盲法采用患者盲、統(tǒng)計(jì)者盲。主穴：足三里、太溪；配穴：足臨泣、內(nèi)關(guān)、神門(mén)針刺治療1個(gè)月后，評(píng)價(jià)近期療效，包括癥狀積分改善度（單項(xiàng)癥狀積分、主癥總分-附表、總體癥狀積分-附表4；）、生活質(zhì)量（SF-36-附表5）及精神心理狀態(tài)改善度（SDS附表6、SAS-附表7）。結(jié)束治療3個(gè)月后，只對(duì)主要癥狀進(jìn)行電話隨訪，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。臨床癥狀評(píng)分消化不良的主要癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感?；贔D病人的異質(zhì)性以及多種癥狀的不同發(fā)病機(jī)制[6]，對(duì)以上癥狀分別進(jìn)行療效評(píng)定。參考尼平消化不良指數(shù)(NepeanDyspepsiaIndex,NDI)中的癥狀計(jì)分方法[7]，結(jié)合我科臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)附表4-1：將單項(xiàng)癥狀分別按照發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、影響程度計(jì)分，每方面均為0-4分，分值為三個(gè)方面各計(jì)分之和。治療組對(duì)照組Yoursubtopicgoeshere治療組