血栓性疾病的外科治療

L/O/G/ODVT外科治療單純抗凝治療優(yōu)點：–改善癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)效果確切！–經(jīng)濟便宜；–應(yīng)用方便、技術(shù)條件要求不高、無需住院治療！然而單純抗凝治療：–忽略了對瓣膜功能的保護；–不能有效減少血栓負荷量；–被動依賴遠期血栓再通和側(cè)枝循環(huán)建立；ACCP 建議在初期評估中將外科和介入治療移除血栓作為治療方案的一部分，以減少血栓后綜合征（PTS）的發(fā)病率，尤其是在有大量靜脈血栓形成的患者中?，F(xiàn)有的急性DVT外科和介入治療措施靜脈血栓取栓術(shù)血栓內(nèi)導(dǎo)管溶栓藥物機械溶栓(PMT)下腔靜脈濾器靜脈取栓術(shù)適應(yīng)癥–臨床癥狀相當(dāng)嚴重的DVT患者，又不能使用溶栓藥物–股青腫、股白腫，危及肢體生存–髂股靜脈血栓取栓術(shù)時機–3-7天：越短越好一月后復(fù)查CTV-靜脈通暢，拔除濾器但，靜脈切開取栓的劣勢靜脈切開取栓為有創(chuàng)操作不適于一般情況較差的患者取栓可能破壞瓣膜功能殘余血栓DVT導(dǎo)管溶栓（CDT）減少PTS的發(fā)生成功的DVT導(dǎo)管溶栓–有效減少血栓負荷量；–早期恢復(fù)靜脈內(nèi)正向血流；–解除或緩解靜脈梗阻；–保護靜脈瓣膜形態(tài)和功能；–阻斷術(shù)后PTS發(fā)生的病理過程；–降低PTS的發(fā)生率；2012 ACCP：對于急性血栓、出血風(fēng)險小、近端血栓、預(yù)期壽命大于1年的病例可推薦CDTCDT對瓣膜功能的保護溶栓前溶栓后管腔通暢Valsalva動作時造影劑無返流，瓣膜形態(tài)良好國家靜脈注冊研究–CDT能有效保護瓣膜功能–血栓溶解的程度與瓣膜功能相關(guān)（P<0.02）–CDT療法與單純抗凝相比：患者長期生活質(zhì)量更好但，CDT治療DVT可能存在的問題溶栓時間長，平均溶栓時間53.4小時[1]：長時間留置導(dǎo)管，增加病人的不適感；延長住院時間；反復(fù)抽血、需要密切監(jiān)測和高級別護理；對于腫脹嚴重甚至危及肢體存活的病例，不利于盡快開通血流溶栓藥物總用量大、出血風(fēng)險增加；CDT也不適用于出血風(fēng)險高（如未能控制的高血壓）的患者；不適合于分娩和妊娠的患者[1]WatsonLI,ArmonMP.Thrombolysisforacutedeepveinthrombosis.CochraneDatabaseSystRev

2004:CD002783PMTPharmacoMechanical ThrombectomyPercutaneous Mechanical Thrombectomy是一組用來清除血管內(nèi)急性和亞急性血栓形成的器械，采用溶解、粉碎、抽吸方式清除血栓，開通血運循環(huán)。www.themegallery.com根據(jù)PMT的工作原理將PMT分為五類：Sharafuddin-Hicks分類法A、經(jīng)皮血栓抽吸（PAT）B、回拉除栓術(shù)和血栓捕獲術(shù)：1、Greenfield

經(jīng)靜脈肺動脈血栓清除導(dǎo)管2、自膨式郁金香鞘3、篩狀網(wǎng)籃器械4、頭端膨開式血栓清除導(dǎo)管C、再循環(huán)機械血栓清除術(shù)：C1、高速旋轉(zhuǎn)渦輪機械除栓：1、Trac-Wright

導(dǎo)管（以前稱為Kensey

導(dǎo)管）2、Amplatz

血栓清除導(dǎo)管（ATD）3、渦輪網(wǎng)籃導(dǎo)管C2、水力流變效應(yīng)機械除栓：1、Rheolytic

血栓清除導(dǎo)管（Angiojet）2、Hydrolyser導(dǎo)管3、Oasis

導(dǎo)管

(SET)D、非再循環(huán)機械碎栓D1、不伴有持續(xù)抽吸的非再循環(huán)機械碎栓1、Trerotola

經(jīng)皮血栓清除導(dǎo)管（TPD）2、旋轉(zhuǎn)豬尾狀導(dǎo)管3、Cragg

刷狀溶栓導(dǎo)管和Castaneda

刷狀溶栓導(dǎo)管4、噴射導(dǎo)管D2持續(xù)抽吸的非再循環(huán)機械血栓清除術(shù)1、Gunther

血栓清除導(dǎo)管2、經(jīng)腔抽吸導(dǎo)管3、Amplatz

浸軟抽吸除栓導(dǎo)管4、振動抽吸除栓導(dǎo)管5、斯特勞勃旋切系統(tǒng)（StraubRolare

System）E、其他能量形式：超聲消融術(shù)；激光；射頻放電術(shù)PMT優(yōu)點微創(chuàng)的腔內(nèi)血栓清除裝置快速的清除血栓，恢復(fù)血流循環(huán)；某些類型的PMT可以抽吸同時聯(lián)合應(yīng)用溶栓藥物；也可與CDT連用有助于減少溶栓藥物的用量，降低出血風(fēng)險。尤其適用于對溶栓和手術(shù)存在禁忌征的患者；可以用于妊娠和哺乳DVT患者縮短住院時間，減少需要高級別護理和密切監(jiān)測的時間Aspirex

?靜脈抽吸導(dǎo)管Angiojet是憑靠導(dǎo)管內(nèi)腔自遠端射向近端的高速水流所產(chǎn)生的虹吸負壓吸引作用，將導(dǎo)管頂端周圍的新鮮血栓吸進導(dǎo)管腔內(nèi)，憑借高速水流將血栓擊成碎片，負壓吸引器將碎片吸出體外。實驗觀察發(fā)現(xiàn)，99%的血栓碎片的直徑小于12mm。EkoSonic MACH

4超聲輔助PMT由一個控制器、一個輸藥導(dǎo)管及超聲換能器（僅超聲輔助組可換能）組成。原理：通過傳導(dǎo)的機械振動破碎血栓和血栓局部通過液體媒介產(chǎn)生的聲學(xué)空洞作用進行血栓消融；超聲壓力波同時可通過聲流可增加溶栓藥物的血栓滲透性。對血管壁影響小Ecos治療PTS注冊研究

——靜待結(jié)果PMT其他潛在優(yōu)勢-1：特殊部位血栓處理肺動脈栓塞：

PMT迅速開通肺動脈，尤其適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞！優(yōu)于外周溶栓！下腔靜脈、濾器下方血栓：PMT增加了血栓清除率門脈系統(tǒng)血栓：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入路，門靜脈系統(tǒng)PMT，無需經(jīng)皮經(jīng)肝留置CDT導(dǎo)管，減少穿刺部位出血風(fēng)險；PMT潛在優(yōu)勢-2：擴展祛栓時間窗理論上而言：無論CDT還是PMT，最理想的治療時間窗是14天以內(nèi)但是很多患者就診時已經(jīng)錯過了黃金取栓時間窗！Angiojet和Aspirex推薦應(yīng)用于14天以內(nèi)的DVT，但是用于14-30天（甚至60天內(nèi)）的DVT患者也有成功的經(jīng)驗，可能與PMT裝置的機械碎栓特性有關(guān)！碎栓后更有利于溶栓藥物直達血栓內(nèi)部！Trellis、Ecos等超聲輔助PMT甚至能用于治療慢性DVT或者PTS！PMT劣勢旋轉(zhuǎn)式機械性PMT（aspirex等）缺點：容易堵管、導(dǎo)絲可能纏結(jié)甚至斷裂，需反復(fù)體外沖洗，操作繁瑣血管壁破裂穿孔風(fēng)險流變力學(xué)PMT缺點：因為細胞裂解而產(chǎn)生溶血反應(yīng)——醬油尿，嚴重時堵塞腎小管，導(dǎo)致腎功能障礙（少見）目標(biāo)血管口徑越大，PMT血栓清除率越低下PMT裝置導(dǎo)管相對柔順性較差，通過彎曲部位能力差。術(shù)中失血，部分患者需要輸血遠端栓塞：即使在濾器保護下，PMT過程中微栓脫離可能造成患者心率血壓下降PMT需要解決的問題PMT裝置仍需改進，“去其糟粕，存其精華”需要更嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計（RCT研究，大樣本注冊研究）回答以下問題：PMT裝置中哪種最佳？PMT與 CDT如何取舍，孰優(yōu)孰劣導(dǎo)管口徑與目標(biāo)血管口徑如何打到最佳配合？PMT的術(shù)中溶栓方案何為最佳？PMT哪種情況需要放置濾器TAPAS導(dǎo)管TAPAS可以在定位區(qū)域局部給以尿激酶提供更有效的藥物聚集。通常每段劑量是6萬-6.5萬單位的尿激酶。大部分溶栓藥物可以抽回，減少體內(nèi)蓄積和出血風(fēng)險高濃度尿激酶應(yīng)對亞急性血栓裝置治療優(yōu)勢劣勢溶栓導(dǎo)管系統(tǒng)的給尿激酶6M單位便宜，簡單穿刺部位血腫。系統(tǒng)藥物流動，

不適合有出血風(fēng)險的病人TAPAS局部給藥每個治療段尿激酶6萬-6.5萬單位局部給藥因此更為有效的藥物集中在有多旁支的血管治療區(qū)效果不足夠好AngioJet,

Rotarex機械溶栓可以立刻有效降低尿激酶的劑量失血，昂貴，溶血EKOS,

Trelis8機械溶栓能處理亞急性深靜脈血栓穿刺點血腫祛栓設(shè)備的比較L/O/