中職外科護(hù)理第三版課件第15章-胸部疾病病人護(hù)理

外科護(hù)理

第13章

胸部疾病病人護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：1.掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸的急救措施；肺癌、食管癌的軀體表現(xiàn)和治療原則；胸腔閉式引流的護(hù)理措施。2.熟悉：氣胸、血胸、膿胸的軀體表現(xiàn)；肺癌、食管癌的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施。3.了解：胸部損傷的病因；胸部腫瘤的概述。技能目標(biāo)：學(xué)會(huì)胸腔閉式引流裝置的連接和拔除；學(xué)會(huì)胸腔閉式引流的觀察和記錄。情感目標(biāo)：激發(fā)護(hù)理情感，培養(yǎng)職業(yè)道德。本章重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：胸部損傷、膿胸和胸部腫瘤的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。難點(diǎn)：胸部損傷的發(fā)病機(jī)制；急、慢性膿胸的軀體表現(xiàn)；肺癌的呼吸道護(hù)理要點(diǎn)；食管癌的術(shù)后飲食護(hù)理要點(diǎn)；胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)；。第十三章、胸部疾病病人護(hù)理胸部損傷病人的護(hù)理1膿胸病人的護(hù)理2胸部腫瘤病人的護(hù)理3胸膜腔閉式引流的護(hù)理4第1節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理肋骨骨折氣胸血胸胸部損傷發(fā)生率占全身創(chuàng)傷的的四分之一一、肋骨骨折直接暴力

常引起受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷，刺破胸膜、肺組織而形成氣胸和血胸。病因間接暴力

常擠壓胸部致肋骨在腋中線附近向外彎曲而折斷，易刺破皮膚形成開(kāi)放性骨折。好發(fā)于第4-7肋反常呼吸運(yùn)動(dòng)

多根多處肋骨骨折時(shí)，前側(cè)局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁向外凸出，稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)。類型與特點(diǎn)比較類型癥狀體征輔助檢查治療原則單根（多根）肋骨單處骨折疼痛：深呼吸、咳嗽或改變體位時(shí)加重腫脹，壓痛，畸形胸部X線治療重點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折反常呼吸運(yùn)動(dòng)：發(fā)生氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫胸部X線消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)：牽引固定或厚棉墊加壓包扎護(hù)理措施止痛半坐臥位病情觀察保持呼吸道通暢二、損傷性氣胸閉合性氣胸空氣經(jīng)肺或胸壁的傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口立即閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。開(kāi)放性氣胸胸壁有開(kāi)放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。張力性氣胸裂口與胸膜腔相通形成單向活瓣。吸氣時(shí)，氣體進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出胸膜腔?？v隔撲動(dòng)開(kāi)放性氣胸吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)。張力性氣胸皮下氣腫胸膜腔內(nèi)高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙；有時(shí)胸膜腔處于高壓下，積氣被擠入縱隔并擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部等處皮下氣腫。三種氣胸特點(diǎn)比較類型癥狀體征治療要點(diǎn)閉合性氣胸肺萎陷在30%以上，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失胸膜腔穿刺抽氣，或行胸腔閉式引流術(shù)開(kāi)放性氣胸明顯的氣促、煩躁不安、呼吸困難，重者口唇發(fā)紺，甚至休克呼吸時(shí)可聞及空氣自由進(jìn)出胸膜腔所發(fā)出的嘶嘶聲立即封閉胸壁的傷口，使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸張力性氣胸極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓等明顯的皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力護(hù)理措施半坐臥位病情觀察保持呼吸道通暢胸腔引流的護(hù)理三、損傷性血胸類型胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸小量血胸：＜500ml無(wú)明顯癥狀中量血胸：500-1000ml大量血胸：＞1000ml失血和胸腔積液治療要點(diǎn)類型治療要點(diǎn)進(jìn)行性血胸補(bǔ)充血容量，防治低血容量性休克；開(kāi)胸探查出血原因，止血非進(jìn)行性血胸小量血胸不需特殊治療，可自行吸收；中、大量血胸，行胸腔閉式引流凝固性血胸盡早開(kāi)胸取出血塊機(jī)化性血胸作纖維板剝脫術(shù)第2節(jié)膿胸病人的護(hù)理膿胸是指胸膜腔內(nèi)感染積膿，臨床上以發(fā)熱、胸痛、食欲不振、咳嗽、咳膿痰為主要特征。類型與病因急性膿胸

多為繼發(fā)感染，最常見(jiàn)的原發(fā)感染灶在肺部。主要致病菌為金黃色葡萄球菌。類型慢性膿胸

多為急性膿胸治療不及時(shí)、不恰當(dāng)所引起，病程超過(guò)3個(gè)月即進(jìn)入慢性膿胸期。軀體表現(xiàn)癥狀體征輔助檢查急性膿胸高熱、脈快等全身中毒癥狀；胸膜腔積液時(shí)可有胸悶、咳嗽癥狀，重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失抽得膿液即可確診；

將膿液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，可為細(xì)菌定性和選用抗生素提供依據(jù)。慢性膿胸長(zhǎng)期低熱、食欲不振等慢性全身中毒癥狀；可伴有氣促、咳嗽、咳膿痰患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。可有杵狀指（趾），重者脊柱側(cè)凸治療與護(hù)理要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)急性膿胸盡早行胸膜腔穿刺抽膿，抽膿后胸膜腔內(nèi)注入抗生素1.取半臥位，鼓勵(lì)并協(xié)助病人咳嗽、排痰；2.嚴(yán)密觀察病情變化，警惕感染性休克；3.每次抽膿不超過(guò)1000ml，注意觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)。慢性膿胸去除病因，常用纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)促使肺復(fù)張，恢復(fù)呼吸功能1.無(wú)禁忌者取半臥位，有利于呼吸和引流；2.重點(diǎn)觀察呼吸道癥狀，注意胸部包扎松緊適度；3.胸腔引流管不能太細(xì)，位置要恰當(dāng)，勿插入過(guò)深，以免影響膿液的排除；4.功能鍛煉。第3節(jié)胸部腫瘤病人護(hù)理一、肺癌病人的護(hù)理二、食管癌病人的護(hù)理一、肺癌病人的護(hù)理概述

肺癌多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱為支氣管肺癌，是最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。男女發(fā)病率約為（3-5）:1，在發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)大城市中，肺癌的發(fā)病率和死亡率已居男性惡性腫瘤首位。

肺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移到右鎖骨上淋巴結(jié)。危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)因素空氣污染遺傳因素其他最重要肺癌的分類鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）1小細(xì)胞癌（小細(xì)胞未分化癌）2腺癌3大細(xì)胞癌（大細(xì)胞未分化癌）4最常見(jiàn)惡性程度最高護(hù)理評(píng)估健康史1身心狀況2心理-社會(huì)狀況3輔助檢查4身心狀況早期

伴有高調(diào)金屬音的刺激性咳嗽，抗生素治療無(wú)效；痰中帶血或斷續(xù)的少量咯血。晚期

肺癌壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可發(fā)生與受累組織相關(guān)的征象。輔助檢查胸部X線檢查CT痰細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查胸腔積液癌細(xì)胞檢查淋巴結(jié)活檢文本早期普查首選治療措施免疫治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)藥物治療中醫(yī)中藥治療以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療等綜合治療手段護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題氣體交換受損與肺組織病變、肺不張、手術(shù)等有關(guān)。1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2焦慮/恐懼

與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病預(yù)后有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：肺不張、胸腔內(nèi)出血、支氣管胸膜瘺等。4護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理呼吸道準(zhǔn)備是術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)。術(shù)后護(hù)理呼吸道護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。健康指導(dǎo)戒煙；出院后繼續(xù)鍛煉；預(yù)防呼吸道感染；出院后定期復(fù)查。手術(shù)前護(hù)理術(shù)前改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以利于術(shù)后恢復(fù)。訓(xùn)練病人腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰。痰液粘稠不易咳出者，行超聲霧化吸入，遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等；①吸煙者術(shù)前戒煙2周；②注意口腔衛(wèi)生，治療口腔慢性感染；③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。防治呼吸道感染保持呼吸道通暢糾正營(yíng)養(yǎng)手術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理：（2）病情觀察：（3）配合治療護(hù)理：1）保持呼吸道通暢，常規(guī)給予吸氧。2）術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈輸液，維持體液平衡。3）維持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。4）預(yù)防肺不張、肺炎，支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。二、食管癌病人的護(hù)理概述

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性發(fā)病率高于女性。我國(guó)食管癌發(fā)病率占各部位癌腫死亡的第二位，僅次于胃癌。中胸段食管癌最多，其次為下胸段和上胸段。淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素化學(xué)物質(zhì)生物因素缺乏微量元素缺乏維生素飲食習(xí)慣等亞硝胺護(hù)理評(píng)估健康史1身心狀況2心理-社會(huì)狀況3輔助檢查4身心狀況早期吞咽粗硬食物時(shí)可出現(xiàn)各種不適感，如哽噎感、停滯感或異物感等，可通過(guò)飲水而緩慢消失晚期典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。先是難咽干硬食物，繼而半流質(zhì)，最后連水和唾液也不能咽下輔助檢查其他檢查CT脫落細(xì)胞學(xué)檢查纖維食管鏡食管吞鋇X線造影超聲內(nèi)鏡檢查檢查早期篩查首選治療措施其他治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)藥物治療中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療是食管癌的首選治療方法護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。1體液不足

與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足有關(guān)。2焦慮/恐懼與疾病進(jìn)展不能進(jìn)食及擔(dān)心疾病的預(yù)后等有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、吻合口瘺、乳糜胸等。4護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理胃腸道準(zhǔn)備是術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)。術(shù)后護(hù)理飲食與防治并發(fā)癥是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)。健康指導(dǎo)定期復(fù)診；注意口腔衛(wèi)生；加強(qiáng)造瘺口護(hù)理；預(yù)防不良反應(yīng)胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前分次口服抗生素溶液，預(yù)防感染。1結(jié)腸代食管手術(shù)，術(shù)前3～5天口服抗生素，術(shù)前2天進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前晚清潔灌腸。2術(shù)前3天改為流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食手術(shù)日晨放置胃管。3對(duì)梗阻明顯者用慶大霉素、甲硝唑加生理鹽水100ml沖洗食管。4術(shù)后飲食護(hù)理術(shù)后嚴(yán)格禁飲禁食3～5日，不可下咽唾液。1待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后、拔出胃管。2拔管24小時(shí)后先試飲少量水，若無(wú)異常，術(shù)后5～6日可給全流質(zhì)，術(shù)后3周病人可進(jìn)普通飲食。3少食多餐、由稀到干、逐漸增加食量4防止并發(fā)癥吻合口瘺：是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。乳糜胸：多因傷及胸導(dǎo)管所致。肺不張、肺部感染病情觀察及時(shí)復(fù)診第4節(jié)胸膜腔閉式引流的護(hù)理

胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負(fù)壓機(jī)制設(shè)計(jì)的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。一、目的1引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液和滲液。3促進(jìn)肺的膨脹。2重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置。二、適應(yīng)癥1中量、大量血胸，開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸,膿胸。3剖胸手術(shù)后引流。2胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者。三、置管位置和管徑要求目的置管位置引流管管徑排氣患側(cè)鎖骨中線第2肋間1cm的塑膠管排液患側(cè)腋中線或腋后線第6～8肋間1.5～2cm的橡皮管排膿膿腔的最低點(diǎn)1.5～2cm的橡皮管四、用物準(zhǔn)備單瓶水封式系統(tǒng)雙瓶水封式系統(tǒng)胸腔閉式引流五、護(hù)理措施保持管道的密閉性1嚴(yán)格無(wú)菌操作2保持引流管通暢3觀察和記錄4保持管道的密閉性保持管道的密閉、固定，隨時(shí)檢查。1長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3～4cm，保持直立。2引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。3搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需用雙重鉗閉引流管4嚴(yán)格無(wú)菌操作保持裝置無(wú)菌。1保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，若滲濕應(yīng)及時(shí)更換。2引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，防止逆流。3按時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作。4保持引流管通暢病人取半坐臥位。1定時(shí)擠壓引流管，防止阻塞、扭曲、受壓。2鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸和變換體位。3拔管指征、方法及注意事項(xiàng)拔管指征24小時(shí)引流液﹤50ml，膿液﹤10ml，X線胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難拔管方法病人坐在床邊緣，囑病人深吸氣后屏氣迅速拔管，并立即用凡士林紗布覆蓋，再蓋上紗布后用膠布固定注意事項(xiàng)拔管后觀察病人有無(wú)呼吸困難，引流管口有無(wú)滲液、漏氣，管口周圍有無(wú)皮下氣腫等小結(jié)胸部損傷時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理致命傷，并確保呼吸道通暢，預(yù)防休克。護(hù)理的重點(diǎn)是加強(qiáng)病情的觀察，確保胸腔閉式引流通暢。肺癌的發(fā)生與吸煙密切相關(guān)，手術(shù)治療是最重要的治療方法，術(shù)前術(shù)后均需加強(qiáng)呼吸道管理。食管癌的早期癥狀是進(jìn)食哽噎感或胸骨后刺痛，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)典型癥狀，即進(jìn)行性吞咽困難；手術(shù)是最有效的治療措施?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社自測(cè)題1．肋骨骨折最易發(fā)生在A．第1～2肋B．第2～3肋

C．第4～5肋

D．第4～7肋

E．第1～4肋2．最常見(jiàn)的肺癌病理類型是A．鱗癌

B．小細(xì)胞未分化癌

C．細(xì)支氣管肺泡癌

D．腺癌

E．大細(xì)胞癌3．食管癌多發(fā)于A．頸段

B．中胸段

C．上胸段

D．下胸段

E．賁門科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社4.空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，屬于

A．閉合性氣胸

B．張力性氣胸

C．開(kāi)放性氣胸

D．血胸

E．膿胸5.成人大量血胸是指胸膜腔內(nèi)積血A．≥

300mlB．≥500mlC．≥800mlD．≥1000mlE．≥1200ml6。最常見(jiàn)的胸部損傷是

A．肋骨骨折

B．開(kāi)放性氣胸

C．血胸

D．膿胸

E．血?dú)庑乜茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社自測(cè)題7．病人女性，因車禍導(dǎo)致胸部受損，胸部有一開(kāi)放性傷口，可聽(tīng)到空氣自