衛(wèi)生部臨床路徑呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑

社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（ICD-10：J15.901）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺炎

診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）

L咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實(shí)變體征和I（或）聞及濕性啰音。

4.白細(xì)胞數(shù)量＞10X10'/L或＜4X10,/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。

5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。

以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺炎

診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）

1.支持、對癥治療。

2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。

3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院II為7-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院后第一3天。

1.必需檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）,感染性疾病篩查（乙肝、

丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原學(xué)檢查及藥敏；

（4）胸部正側(cè)位片（必要時(shí)胸部CT）、心電圖，末梢血氧飽和度。

2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治觥-二聚體、血凝全套、降鈣素原檢測，B超、

電子氣管鏡檢查等。

（七）治療方案與藥物選擇。

1.評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。

2.藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號）和《社區(qū)

獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使

用抗菌藥物。

3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。

4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時(shí);

2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。

（九）變異及原因分析。

1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10：J15.901）

患者姓名：性別：—年齡：—門診號：______住院號：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天

時(shí)間住院第1-3天住院期間

□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房

□進(jìn)行病情初步評估□核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常

要

□上級醫(yī)師查房□病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥

診

□評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)物

療

驗(yàn)性抗感染治療□觀察藥物不良反應(yīng)

工

□開化驗(yàn)單，完成病歷書寫□住院醫(yī)師書寫病程記錄

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一?三級護(hù)理（根據(jù)病情）□一?三級護(hù)理（根據(jù)病情）

□吸氧（必要時(shí)）□吸氧（必要時(shí)）

□抗菌藥物□抗菌藥物

□祛痰劑□祛痰劑

臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物

重□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：

點(diǎn)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、□對癥處理

醫(yī)血凝指標(biāo)、感染性疾病篩查、NAP積分、□復(fù)查血常規(guī)

囑降鈣素原□胸片檢查（必要時(shí)）

□病原學(xué)檢查及藥敏（qdX3次）、痰找抗酸□異常指標(biāo)復(fù)查

桿菌（qdX3次）□病原學(xué)檢查（必要時(shí)）

□胸正側(cè)位片、心電圖，必要時(shí)胸部CT□有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）

□血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二□電子氣管鏡檢查（住院第4?5天）

聚體（必要時(shí)）

□對癥處理（止咳祛痰）

□PPD試驗(yàn)

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□觀察患者一般情況及病情變化

□入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃□注意痰液變化

護(hù)理□隨時(shí)觀察患者情況□觀察治療效果及藥物反應(yīng)

工作□靜脈取血，用藥指導(dǎo)□疾病相關(guān)健康教育

□進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育

□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

病情□無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第7-14天

時(shí)間出院前1-3天

（出院日）

□上級醫(yī)師查房□完成出院小結(jié)

要□評估治療效果□向患者交待出院后注意事項(xiàng)

診□確定出院后治療方案□預(yù)約復(fù)診日期

療□完成上級醫(yī)師查房記錄

工

作

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□二?三級護(hù)理（根據(jù)病情）□門診隨診

重□吸氧（必要時(shí)）

點(diǎn)□抗菌藥物

醫(yī)□祛痰劑

囑□根據(jù)病情調(diào)整

臨時(shí)醫(yī)囑：

□復(fù)查血常規(guī)、胸片或胸部CT

□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查

□觀察患者一般情況□幫助患者辦理出院手續(xù)

主要□觀察療效、各種藥物作用和副□出院指導(dǎo)

護(hù)理作用

工作□恢復(fù)期生活和心理護(hù)理

□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象

第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期

（二）診斷依據(jù)

1.有慢性阻塞性肺疾病病史。

2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。

3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴

發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

（三）治療方案的選擇

1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。

2.必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路

徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院后第一3天

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、血脂血糖、表面抗原?/p>

（3）痰病原學(xué)檢查；

（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超。

2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲。

（七）治療原則

1.戒煙。

2.一般治療：吸氧，休息等。

3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。

4.抗菌藥物。

5.處理各種并發(fā)癥。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀明顯緩解。

2.臨床穩(wěn)定24小時(shí)以上。

（九）變異及原因分析

1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時(shí)間。

2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。

二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：一年—月一日出院日期：一年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天

價(jià)價(jià)

時(shí)間住院第1-3天住院4-6天

格格

□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房

□進(jìn)行病情初步評估，病情□評估輔助檢查的結(jié)果

要

嚴(yán)重程度分級□病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療

診

□上級醫(yī)師查房方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥

療

□明確診斷，決定診治方案□觀察藥物不良反應(yīng)

工

□開化驗(yàn)單□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用

作

完成病歷書寫住院醫(yī)師書寫病程記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□I級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□II級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）

□持續(xù)性低流量吸氧□持續(xù)性低流量吸氧

□心電、血氧飽和度監(jiān)測□心電、血氧飽和度監(jiān)測（必要時(shí)）

（必要時(shí)）□吸痰（必要時(shí)）

□吸痰（必要時(shí)）□沙丁胺醇2.4mgtid

□沙丁胺醇2.4mgtid□蛇膽川貝液10mltid

□蛇膽川貝液10mltid□奧美拉哇20mgbid

□奧美拉哇20mgbid□0.9%Nsivdripbid

□0.9%Nsivdripbid□頭抱哌酮舒巴坦鈉坦納2.0g

重□頭抱哌酮舒巴坦鈉坦納ivdripbid

點(diǎn)2.0givdripbid□地塞米松5mgivdripqd

醫(yī)□地塞米松5mgivdripqd□鹽酸左氧氟沙星100mlivdripbid

□鹽酸左氧氟沙星100ml□5%GS100mlivdripqd

囑

ivdripbid□氨溟索60mgivdripqd

□5%GS100mlivdripqd□5%GS250mlivdripqd

□氨澳索60mgivdripqd□二羥丙茶堿0.75givdripqd

□5%GS250mlivdripqd□10%kcl5m1ivdripqd

□二羥丙茶堿0.75givdrip臨時(shí)醫(yī)囑：

qd□0.9%NS20ml霧化bid

□10%kcl5m1ivdripqd□慶大霉素8萬u霧化bid

臨時(shí)醫(yī)囑：□a-糜蛋白酶4000u霧化bid

□血常規(guī)、血沉□二羥丙茶堿0.25g霧化bid

□尿常規(guī)□地塞米松5mg霧化bid

□大便常規(guī)

□肝腎功能、表面抗原、血

脂、血糖

□電解質(zhì)

□c反應(yīng)蛋白

□凝血功能

□胸部正側(cè)位片

□心電圖

□B超

□胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下

肢靜脈超聲（必要時(shí)）

□0.9%NS20ml霧化bid

□慶大霉素8萬u霧化bid

□a-糜蛋白酶4000u霧化

bid

□二羥丙茶堿0.25g霧化

bid

□地塞米松5mg霧化bid

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)□觀察患者一般情況及病情變化

備觀察療效及藥物反應(yīng)

□入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃□指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指

要

□觀察患者情況導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法

護(hù)

□指導(dǎo)氧療、吸入治療□疾病相關(guān)健康教育

理

□靜脈取血，用藥指導(dǎo)

I□進(jìn)行戒煙建議和健康宣教

作協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔

助檢查

□無口有，原因：□無口有，原因：

病情

1.1.

變異2.2.

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第10-21天

出院前1-3天價(jià)價(jià)

時(shí)間（出院日）

格格

□上級醫(yī)師查房□完成出院小結(jié)

要□評估治療效果□向患者交待出院后注意事項(xiàng)

診□確定出院日期及出院后治□預(yù)約復(fù)診日期

療療方案

工

完成上級醫(yī)師查房記錄

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□H級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□II級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）

□持續(xù)性低流量吸氧□持續(xù)性低流量吸氧（必要時(shí)）

□心電、血氧飽和度監(jiān)測（必□沙丁胺醇2.4mgtid

要時(shí)）□蛇膽川貝液10液tid

□吸痰（必要時(shí)）□0.9%Nsivdripqd

□沙丁胺醇2.4mgtid□頭抱哌酮舒巴坦鈉坦納2.0g

□蛇膽川貝液10mltidivdripqd

□奧美拉唾20mgbid□5%GS100mlivdripqd

□0.9%Nsivdripqd□5%GS250mlivdripqd

□頭抱哌酮舒巴坦鈉坦納□二羥丙茶堿0.75givdripqd

重2.0givdripqd□10%kcl5mlivdripqd

□鹽酸左氧氟沙星100ml

點(diǎn)出院帶藥：

醫(yī)ivdripbid

□5%GS100mlivdripqd□沙丁胺醇2.4mgtid

囑

□氨浪索60mgivdripqd

□5%GS250mlivdripqd

□二羥丙茶堿0.75givdrip

qd

□10%kcl5mlivdripqd

臨時(shí)醫(yī)囑：

□0.9%NS20ml霧化qd

□慶大霉素8萬u霧化qd

□a-糜蛋白酶4000u霧化

qd

□二羥丙茶堿0.25g霧化qd

□地塞米松5mg霧化qd

□電解質(zhì)

□觀察患者一般情況□出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸

□觀察療效、各種藥物作用和入、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加

要

副作用強(qiáng)營養(yǎng)）

護(hù)

□指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需□幫助患者辦理出院手續(xù)

理

要）

□恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

工出院指導(dǎo)

□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

作

口無口有，原因：□無口有.，原因：

病情

1.1.

變異2.2.

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

大概總費(fèi)用：

口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有。原因：

1.1.1.

變異2.2.2.

住院第4日住院第5日住院第6日至出院日

時(shí)間

（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3T0日）

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□視胸腔引流情況及胸片拔除

□觀察胸腔引流情況，保持胸腔□觀察胸腔引流情況，保持胸腔胸腔引流管

引流管通暢引流管通暢□切口換藥

要

□注意觀察生命體征（體溫、心□鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸□拔除胸腔引流管后24-48小

診

率、呼吸、血壓等）功能鍛煉時(shí)復(fù)查胸片

療

□鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸□視胸腔引流情況及胸片拔除□根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間

工

功能鍛煉胸腔引流管、切口換藥□完成出院記錄、病案首頁、出

作

院證明書等

□拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流

口縫線于拔管后兩周拆除

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□半流質(zhì)改普食□普食□普食

□一級護(hù)理□二級護(hù)理□二級護(hù)理

□停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）□根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否?！醺鶕?jù)血常規(guī)、體溫決定是否停

□拔除尿管用抗菌藥物用抗菌藥物

重

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

點(diǎn)

□復(fù)查血常規(guī)及胸片□切口換藥□交待返院復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)

醫(yī)

□根據(jù)情況酌情補(bǔ)液生緊急情況時(shí)的處理等

囑

□血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查

□術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止重體力活

動(dòng)，避免劇烈咳嗽，保持大便

通暢

□門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線

□觀察患者情況□觀察患者情況□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)

主要□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□出院宣教

護(hù)理□術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉□術(shù)后指導(dǎo)（術(shù)后患者功能鍛煉□協(xié)助辦理出院手續(xù)

工作等）

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

住院第4日住院第5日住院第6日至出院日

日期

（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3-10日）

口上級醫(yī)師或主任查房口上級醫(yī)師或主任查房口上級醫(yī)師或主任查房

口注意生命體征（體溫、心率、口注意生命體征、病情變化口視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流

呼吸、血壓等）、病情變化口完成常規(guī)術(shù)后病歷書寫管、切口換藥

口觀察胸腔引流量、性狀、是口了解病人術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果口拔除胸腔引流管后24-48小時(shí)復(fù)查胸片

主

否漏氣，保持胸腔引流管通口了解病人胸片結(jié)果口出院前各項(xiàng)復(fù)查，進(jìn)行手術(shù)及傷口評

要

暢口觀察胸腔引流情況，保持胸腔引估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不

診

口注意痰量、有無呼吸困難流管通暢良情況，根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間

療

口鼓勵(lì)并協(xié)助病人咳嗽排痰、口視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔口完成出院記錄、病案首頁、出院證明書

工

行呼吸功能鍛煉引流管、切口換藥等，向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，如：

作

口完成常規(guī)術(shù)后病歷書寫口酌情停吸氧返院復(fù)診的對間、地點(diǎn)。發(fā)生緊急情況

口了解病人術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果口酌情停心電監(jiān)護(hù)時(shí)的處理等

口鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功口告知門診拆線日期拆線：術(shù)后7-9天拆

能鍛煉線。引流口縫線于拔管后7-9天拆除

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

口半流質(zhì)改普食口普食口普食

口一級護(hù)理口停吸氧（視病情而定）□II級護(hù)理

口停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）口停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）口根據(jù)血常規(guī)體溫決定是否?？咕幬?/p>

口拔除尿管口改測血壓Bid口停霧化吸入

口抗生素：口停胸腔閉式引流臨時(shí)醫(yī)囑：

重

口祛痰藥：口改n級護(hù)理口復(fù)查胸片

點(diǎn)

臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停抗口復(fù)查血常規(guī)、生化常規(guī)

醫(yī)

口復(fù)查血常規(guī)及床邊胸片菌藥物出院醫(yī)囑：

囑

口根據(jù)情況酌情補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：口交待返院復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情

口血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）口拔胸腔引流管、換藥況時(shí)的處理等

口血常規(guī)、口復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查

口術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止重體力活動(dòng)，避免劇

烈咳嗽，保持大便通暢

口門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線

口觀察患者生命體征和病情口觀察患者生命體征和病情變化口隨時(shí)觀察患者情況

主

變化口協(xié)助病人咳嗽排痰口術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)

要

口胸腔閉式引流觀察、護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)口指導(dǎo)術(shù)側(cè)手臂及肩膀的功能鍛煉

護(hù)

口記出入量口術(shù)側(cè)手臂肩膀的功能鍛煉口指導(dǎo)病人肺功能鍛煉

理

口指導(dǎo)協(xié)助病人咳嗽排痰、功口術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)口出院護(hù)理評估

工

能鍛煉口隨時(shí)觀察患者情況口協(xié)助辦理出院手續(xù)

作

口術(shù)后心理與生活護(hù)理口觀察患者情況口出院宣教

口無口有口無口有口無口有

變異

原因：原因：原因：

白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

護(hù)士

簽名

臨床路徑患者告知書

日期住院第一天住院第二天手術(shù)日（住院第三天）

您的負(fù)責(zé)醫(yī)師會(huì)到您的床旁自上級醫(yī)師會(huì)到您的床旁為您做根據(jù)您的病情，手術(shù)須全麻

我介紹。然后，他/她會(huì)詳細(xì)進(jìn)一步檢查并進(jìn)行病情的評估下進(jìn)行。醫(yī)生將精心為您手

詢問您的病情、病史，并為您決定手術(shù)方案。術(shù)。手術(shù)中（必要時(shí)）及術(shù)

做身體檢查，說明注意事項(xiàng)。手術(shù)前，我們會(huì)根據(jù)各項(xiàng)檢查后會(huì)及時(shí)和您家屬通告病

我們會(huì)根據(jù)您的情況決定需要的結(jié)果，向您或家屬詳細(xì)說明情和手術(shù)結(jié)果。

作那些相關(guān)的檢查，是否請相的意義，并作手術(shù)評估：和您術(shù)后會(huì)給予吸氧、各種監(jiān)

關(guān)科室會(huì)診，可能需要做心電充分溝通后明確手術(shù)的方案，護(hù)，靜脈輸液治療，您的胸

醫(yī)

圖、胸部X線、CT等檢查。具體介紹手術(shù)時(shí)間、意義、過腔內(nèi)會(huì)留置一或二根引流

上

我們會(huì)根據(jù)您的情況決定是否程、效果以及可能的風(fēng)險(xiǎn)和并管。通常情況下會(huì)有留置的

的

需要吸氧、進(jìn)行監(jiān)護(hù)、預(yù)防性發(fā)癥。在征得你們的同意后，尿管、深靜脈置管等管路。

工

用藥如抗生素。需要您或您的家人或您的法定會(huì)給您應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療。

作

我們會(huì)根據(jù)您的情況決定是否代理人簽署“手術(shù)知情同意告知您的家屬您的飲食方

進(jìn)行胸腔閉式引流的治療，如書”。如果手術(shù)中需要輸血，案及術(shù)后各種注意事項(xiàng)。

果需要，我們會(huì)向您或家屬詳你們還需簽署“輸血知情同意手術(shù)后會(huì)有醫(yī)生進(jìn)行夜查

細(xì)說明目的以及可能的風(fēng)險(xiǎn)和書”。房。

并發(fā)癥。在征得同意后，需要

您或您的家人或您的法定代理

人簽署“知情同意書”。

護(hù)士在安排好您的床位后。會(huì)清晨護(hù)士或醫(yī)師會(huì)到您的床旁手術(shù)前護(hù)士會(huì)給您相應(yīng)治

向您介紹科室的環(huán)境、設(shè)施和取血進(jìn)行化驗(yàn)，并由外勒護(hù)士療，護(hù)送您到手術(shù)室。

住院期間的注意事項(xiàng)，一些檢帶領(lǐng)您進(jìn)行各項(xiàng)等術(shù)前常規(guī)檢手術(shù)結(jié)束返回病房后，護(hù)士

查的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)，并進(jìn)行查。會(huì)按照醫(yī)囑對您進(jìn)行監(jiān)護(hù)

護(hù)

護(hù)理評估。指導(dǎo)您咳嗽排痰和護(hù)士會(huì)為您進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，完及治療，進(jìn)行術(shù)后的護(hù)理和

±

圍術(shù)期的健康指導(dǎo)。成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，向您介指導(dǎo)，告知您的家屬您的飲

的

根據(jù)需要，護(hù)士或醫(yī)師會(huì)到您紹手術(shù)前的注意事項(xiàng)，提醒您食方案及術(shù)后各種注意事

工

的床旁取血進(jìn)行化驗(yàn)。午夜后禁食、禁水等。項(xiàng)。夜間會(huì)到您的床旁巡

作

外勤護(hù)士帶您進(jìn)行各項(xiàng)檢查。視。

護(hù)士會(huì)按照醫(yī)囑對您進(jìn)行監(jiān)護(hù)

及治療，如進(jìn)行閉式引流，護(hù)

士會(huì)進(jìn)行相關(guān)觀察和處治。

請?jiān)敿?xì)述說病史，如果您患有請?jiān)谌⊙耙恍z查后再用早術(shù)前的午夜后禁食、水。術(shù)

高血壓、冠心病、糖尿病等疾餐。需要時(shí)留取大、小便標(biāo)本晨去除貴重物品如手飾、手

患病并在服藥治療，請務(wù)必告知進(jìn)行化驗(yàn)。表，假牙，排空小便，換上

者您的負(fù)赍醫(yī)師。并準(zhǔn)備好疾病術(shù)前您需洗澡、修手指、腳趾病衣褲。

及相關(guān)的資料和就診記錄。甲、剃胡須。

家術(shù)前將有許多檢查，請盡量在請和醫(yī)生充分構(gòu)通明確表明您病人需待麻醉恢復(fù)清醒后

屬病室內(nèi)等候。對治療的想法、要求，以便醫(yī)返回病房，請家屬耐心等

的請和醫(yī)生充分構(gòu)通明確表明您生確定手術(shù)方案。待。手術(shù)當(dāng)日請避免探視病

工對治療的想法、要求，以便醫(yī)人。

作生確定手術(shù)方案。術(shù)后六小時(shí)后可少量飲水、

您務(wù)必需要戒煙。進(jìn)流質(zhì)。

臨床路徑患者告知書

住院第4日住院第5日住院第6日至出院日

日期

（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3-10日）

醫(yī)生查房，觀察胸腔引流和您醫(yī)生查房，觀察胸腔引流，我我們會(huì)給您進(jìn)行出院前各項(xiàng)

病情變化，決定術(shù)后治療和檢們會(huì)根據(jù)引流情況決定是否復(fù)查明確是否可以出院。

查方案。拔除引流管：引流液＜50m]/24如需要開具出院帶藥。

我們會(huì)協(xié)助您咳嗽排痰，指導(dǎo)小時(shí)、無漏氣等。我們會(huì)向您交待出院后的注

醫(yī)您的術(shù)后飲食及生活。我們會(huì)協(xié)助您咳嗽排痰，指導(dǎo)意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診及拆線

生您的術(shù)后飲食及生活。的對間、地點(diǎn)。發(fā)生緊急情況

的我們會(huì)換藥了解傷口愈合情時(shí)的處理等，并在您的出院證

工況。明書上寫明。

作

護(hù)士會(huì)按照醫(yī)囑對您進(jìn)行監(jiān)護(hù)士會(huì)按照醫(yī)囑對您進(jìn)行監(jiān)護(hù)士會(huì)給您辦理出院手續(xù)，并

護(hù)及治療，進(jìn)行術(shù)后的護(hù)理和護(hù)及治療，根據(jù)您的情況對您告知您出院后注意事項(xiàng)，以及

護(hù)

指導(dǎo)，告知您的家屬您的飲食進(jìn)行術(shù)后的心理和生活的護(hù)辦理出院的時(shí)間、地點(diǎn)，如果

士

方案及術(shù)后各種注意事項(xiàng)。理協(xié)助您咳嗽排痰，指導(dǎo)您肺需要會(huì)給您必要的出院藥物。

的

會(huì)協(xié)助您咳嗽排痰。功能鍛煉、術(shù)側(cè)手臂及肩膀的提出出院后的健康指導(dǎo)。

I

夜間會(huì)到您的床旁巡視。功能鍛煉，指導(dǎo)您術(shù)后活動(dòng)。

作

您需要積極在醫(yī)生護(hù)士協(xié)助您需要積極在醫(yī)生護(hù)士協(xié)助您可以根據(jù)醫(yī)生告知初步術(shù)

下咳嗽排痰、進(jìn)行肺功能鍛下咳嗽排痰、進(jìn)行肺功能鍛后治療建議選擇術(shù)后綜合治

煉。煉。您需要配合必要的術(shù)后血療方案。

如果情況許可您可進(jìn)流質(zhì)。液檢驗(yàn)檢查。在醫(yī)護(hù)人員的指出院當(dāng)天上午等電腦結(jié)算完

病人如有病情變化及時(shí)通知導(dǎo)下飲食和生活。鎮(zhèn)痛泵一般成后，您可以去住院處辦理出

患

醫(yī)生或值班人員進(jìn)行處置。使用不超過3天，如有疼痛您院手續(xù)。并明確復(fù)查的時(shí)聞、

者

如有疑問及時(shí)和醫(yī)生或主任可通知醫(yī)生進(jìn)行處置。胸腔引地點(diǎn)。

及

溝通。流管引流管?般今天拔除；如出院后您應(yīng)該按照醫(yī)生的要

家

請避免探視病人。引流量多，可能會(huì)酌情保留。求按時(shí)進(jìn)行返院復(fù)診及相應(yīng)

屬

拔除引流管后您可以酌情行的治療，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠?/p>

的

術(shù)側(cè)手臂及肩膀的功能鍛煉。煉。

工

并在床邊坐立沒有異常感覺

作

后，在家人陪同下下床適當(dāng)活

動(dòng)。

請減少探視的人數(shù)、次數(shù)。

需指出患者個(gè)體差異和疾病轉(zhuǎn)歸存在不可預(yù)測性，上述計(jì)劃僅適合于“常規(guī)情況”。如

果需要，我們將根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整計(jì)劃并向您說明。希望您和您的家人依據(jù)上述計(jì)劃監(jiān)督我

們的工作。

手術(shù)知情同意書

姓名性別年齡

-科室床號病歷號

般入院日期擬定手術(shù)日期

項(xiàng)目前診斷：口側(cè)自發(fā)性氣胸

目口其他：（）

擬行手術(shù)名稱：胸腔鏡下_______________________________

鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項(xiàng)手術(shù)，但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性、高風(fēng)險(xiǎn)、高難度

的醫(yī)療手段。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制和患者個(gè)體特異性、病情的差異及年齡

等因素，絕對安全沒有任何風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)是不存在的。特此鄭重向患者或家屬告知，

即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)和合理的注意義務(wù)，由于種種原因，手術(shù)仍有

可能發(fā)生如下意外情況和并發(fā)癥，包括：

1）麻醉意外。

2）手術(shù)過程中因解剖異常或病變本身等因素發(fā)生難以控制的出血、危及生命或有損

傷鄰近臟器或組織的可能。

3）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)致密粘連，或術(shù)中情況和術(shù)前估計(jì)有差異，無法進(jìn)行腔鏡下手

術(shù)需改變手術(shù)方式為常規(guī)開胸或行肺葉切除等，術(shù)中與家屬告知后實(shí)施。

4）術(shù)中損傷胸內(nèi)神經(jīng)（喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)等），如損傷喉返神

經(jīng)可致術(shù)后聲音嘶啞等。

5）術(shù)后滲血不止或再出血，需再次開胸手術(shù)止血的可能。

風(fēng)6）出現(xiàn)心、肝、脾、肺、腎、腦等器官或系統(tǒng)的并發(fā)癥或多臟器衰竭。

7）術(shù)后支氣管胸膜屢、肺泡漏。

險(xiǎn)8）各種感染（肺部感染、膿胸、切口感染等）。

9）術(shù)后痰液潴留無力咳出致肺不張、呼吸衰竭，或出現(xiàn)肺水腫、ARDS、肺栓塞、胸

告腔積液等。

10）其它無法預(yù)料的意外或并發(fā)癥等。

知

醫(yī)務(wù)人員將采取必要的預(yù)防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但仍有可能出

現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。一旦發(fā)生上述情況則有可能導(dǎo)致患

者不同程度的人身損害的不良后果嚴(yán)重時(shí)可致生命危險(xiǎn)。請家屬慎重考慮，如同意

手術(shù)，簽字后將施行本手術(shù)方案。

如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)或?qū)е路尾粡?，肺部感?

胸腔內(nèi)感染或氣胸再次復(fù)發(fā)等，甚至危及生命。

醫(yī)師簽字：日期

手

經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，患方已充分了解了患者病情及該手術(shù)方法的性質(zhì)、合理的預(yù)期目

術(shù)

的、危險(xiǎn)性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況的后果及可供選擇的其他治療方法及其利弊；對

操

其中的疑問，已得到了經(jīng)治醫(yī)師的解答?；挤酱_認(rèn)醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，已享有知情、

作

選擇及同意權(quán)的權(quán)利，并理解上述風(fēng)險(xiǎn)這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)認(rèn)真慎重考慮，

志

患方志愿選擇此項(xiàng)擬定的手術(shù)方案，并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。在此

愿

特申請并授權(quán)委托蚌埠第一人民醫(yī)院醫(yī)院為我施行此項(xiàng)手術(shù)。

申

請

及

授

權(quán)

委

患者簽字：________家屬簽字：________與患者關(guān)系：________

托

簽字日期：________簽字日期：________

聲

明

經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)可能發(fā)生的后果?經(jīng)認(rèn)真考慮，

手

我自主決定拒絕手術(shù)治療,并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果,特此簽字聲明。

術(shù)

操

作

拒

絕

患者簽字：________家屬簽字：________與患者關(guān)系：________

聲

簽字日期：________簽字日期：________

明

備

注

注：1。請?jiān)谡J(rèn)真考慮后做出您的選擇，根據(jù)您的決定在相應(yīng)聲明處書寫''我做以上直明”

字樣并簽字：

2.簽字者原則上應(yīng)為患者本人，家屬可以但并非必須同時(shí)簽字。在患者本人喪失行為能

力或因保護(hù)性醫(yī)療無法簽字時(shí)，需由其法定代理人或委托代理人作為家屬簽字。

麻醉知情同意書

姓名：性別：年齡：入院日期：病歷號:

術(shù)前診斷手術(shù)名稱

為配合手術(shù)（檢查）順利進(jìn)行，擬對患實(shí)施（全麻氣管插管、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯

麻醉、局麻+基礎(chǔ)、低溫麻醉、控制性降壓、其他：）,在麻醉操作過程中，有可能出

現(xiàn)下列情況：

口1.心腦血管意外。

口2.過敏反應(yīng)。

麻醫(yī)

□3.誤吸、插管損傷，包括牙齒脫落、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等。

醉療

口4。麻醉蘇醒延遲，個(gè)別病人可能需要呼吸機(jī)支持。

過意

□5.因病情需要實(shí)施有創(chuàng)檢測所引起的并發(fā)癥。

程外

口6.其他

中

可

U1.全身麻醉后，出現(xiàn)惡性高熱、精神異常、肌松劑敏感致長時(shí)間無呼吸，積極搶

能

救后仍出現(xiàn)不良后果。'

出

口2.按操作規(guī)程進(jìn)行脊椎穿刺、插管、注射麻醉藥物后，發(fā)生腰背痛、頭痛、硬膜

現(xiàn)

外血腫、神經(jīng)損傷，甚至截癱致殘等不良后果。

的

口3.氣管插管過程中，雖按常規(guī)操作，發(fā)生牙齒脫落、鼻出血、唇出血、喉頭痙攣、

醫(yī)

并喉水腫、聲帶損傷、支氣管痙攣等不良后果。

療

發(fā)