外科護(hù)理學(xué)課程教學(xué)日歷課程護(hù)理教學(xué)外科護(hù)理學(xué)課教學(xué)日歷

外科護(hù)理學(xué)課程教學(xué)日歷

授課班級(jí)年至學(xué)年學(xué)期

周次月日教學(xué)內(nèi)容備注

顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理理論2學(xué)時(shí)

顱腦損傷病人的護(hù)理理論4學(xué)時(shí)

胸部損傷病人的護(hù)理理論4學(xué)時(shí)

膿胸病人的護(hù)理理論0.5學(xué)時(shí)

肺部疾病外科處理病人的護(hù)理理論1學(xué)時(shí)

食管疾病病人的護(hù)理理論0.5學(xué)時(shí)

外科護(hù)理學(xué)教案首頁

教師：張廣寧

標(biāo)題:顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理學(xué)時(shí):理論2學(xué)時(shí)

教學(xué)目的：

1、掌握顱內(nèi)壓增高的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。

2、掌握顱內(nèi)壓增高及腦疝的臨床表現(xiàn)。

2、掌握腦疝的急救護(hù)理。

3、理解顱內(nèi)壓增高的病理生理、病因、診斷和處理原則。

4、了解顱內(nèi)壓增高的后果及顱內(nèi)壓增高的分類。

5、了解冬H附氐溫療法的護(hù)理。

教學(xué)重點(diǎn):顱內(nèi)壓增高的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理原則、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理

診斷、護(hù)理措施。腦疝臨床表現(xiàn)及急救護(hù)理。冬日時(shí)氐溫療法。

教學(xué)難點(diǎn):顱內(nèi)壓增高的病理生理。腦疝。

教學(xué)活動(dòng):通過教師對(duì)幻燈片的精細(xì)講解，讓學(xué)生理解掌握顱內(nèi)壓增高的病因、病理生理、臨

床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理原則、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。掌握腦疝的急救

護(hù)理。

教具:powerpoint課件、教材

作業(yè)布置:學(xué)生預(yù)習(xí)頃I鹵損傷。

授課內(nèi)容:見下天

王忠誠

41956錚先在國內(nèi)開展了腦血管造影術(shù)。

-I960年3月北京神經(jīng)外科研究所成立。

學(xué)現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)主任委員。

山978年，CT問世。

顱內(nèi)壓增高increased

intracranialpressure顱內(nèi)壓的生理4顱內(nèi)壓intracranial

pressure,ICP+ICP是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。

號(hào)主要由腦脊液靜水壓和血管張力變動(dòng)的壓力組成，通常以腦脊液的壓力來彳弋表，可通過直接腦室穿刺或側(cè)臥

腰穿測定。

十正常姒ICP為0.7~2.0kPa,兒童0.5-1.OkPao

+ICP>2.0kPa為顱內(nèi)壓增高(intracranialhypertension)o

ICP的生理調(diào)節(jié)#顱內(nèi)鍬(腦組織、腦有液、腦血海與盧則空容利也取寸穩(wěn)定而通翊J,腦組

織短期不可能被壓縮，腦血流為保證腦功能而穩(wěn)定。正常ICP隨血壓、呼吸波動(dòng)有微/J、變化。號(hào)顱內(nèi)壓的調(diào)

節(jié)

。主要是通過腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，并加快吸收，減少分泌來實(shí)現(xiàn)。但腦脊液只占顱腔容積的10%,

其代償是有限的。

0部分靠1財(cái)?shù)撵o脈［fit加蝴州顱腔外。

0PaO2tPaCO2I,腦血管怖,腦體電蹄小，ICPI；PagI或PaCC)2t,腦血管擴(kuò)張,腦體積增加，ICPf。

病因和分類卜顱內(nèi)地的增加：

。腦組織體積t損傷、炎癥、缺氧、中毒-*腦水腫

0顱內(nèi)占位:顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫囊腫

0腦血流t:各種高血壓、動(dòng)靜脈畸形、Pa/I或PaCO2t,腦血管擴(kuò)張

0腦脊液t：CSF分泌、吸收失調(diào)，或循環(huán)障礙一腦積水

+顱腔狹小:見于狹顱癥、顱底凹陷癥、盧頁骨凹陷型骨折、內(nèi)生性顱骨骨瘤、顱骨過早骨化。

■5?分類:彌漫性和局灶性，急性、亞急性和慢性。

顱內(nèi)壓增高的后果受顱內(nèi)壓增高f腦血旌減少-腦水腫-腦疝-呼財(cái)心血觸動(dòng)中樞

衰竭臨床表現(xiàn):頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。+顱內(nèi)壓增高征”蝴:最常見，為腦

膜血管和神經(jīng)受刺激或牽拉所致，清晨及晚間加重，多在前額及雙瓢常因咳嗽、用力、彎腰、低頭時(shí)加重。

4嘔吐:噴射性嘔吐伴惡心，為迷走受激惹所致。與進(jìn)食無關(guān)而與頭痛程度有關(guān)，但常在飯后發(fā)生，病人因此拒

食而水電失衡。后顱窩、四腦室病變易吐。

小視神經(jīng)乳頭水腫:是顱內(nèi)壓增高最客觀體征。主要表現(xiàn)為視乳頭充而水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，視

網(wǎng)膜靜脈怒張、迂曲，喇消失，嚴(yán)重時(shí)乳頭顱內(nèi)壓增高其它表現(xiàn)雌者神志淡漠、反

應(yīng)遲鈍。

急性者進(jìn)行性意識(shí)障礙f昏迷。

雙側(cè)外展初經(jīng)麻痹。

復(fù)視、陣發(fā)性黑朦、失明。

頭暈、耳鳴、猝倒。

生命體征:Cushing（庫欣）氏反應(yīng)：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢。“兩慢一高'嬰幼兒頭皮靜脈怒張、囪門飽

滿、骨縫分離。

顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥上應(yīng)激性潰瘍。

4庫欣（Cushing）氏反應(yīng):早期腦組織對(duì)急性缺氧代償出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢；后期失代償出現(xiàn)

血壓下降，脈搏細(xì)快，呼吸淺而不規(guī)則，甚至呼吸停止。

*腦疝

是顱內(nèi)壓增高引起死亡的直接原因

有小腦幕切跡疝和枕骨大孑而。

診斷與檢查卜病史

士神經(jīng)系統(tǒng)檢查

4三主征

4影像學(xué)檢查。

寺最有效、最快的檢查方法是CT與MRI。

手腰椎穿刺了解顱內(nèi)壓力和CSF檢查。但腰穿容易誘發(fā)腦疝，I陶床少用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜卜腔出

血的病人選用。大于2.0kPa有顱高壓，檢查腦脊液生化指標(biāo)，如白細(xì)胞增多，示有炎癥；若細(xì)胞數(shù)正常而蛋

白增力U（蛋白細(xì)胞分離），應(yīng)考慮腫瘤；腦脊液呈血性，表示有出血等。顱高壓客觀體征已明顯者應(yīng)禁止腰穿,

以^f足成腦疝。

輔助檢查卜X線:如夠逢增寬、蝶鞍擴(kuò)大、鞍背及前后床突的吸收或破壞等顱高壓tn象

-5和MRI:腦溝變淺，腦室、腦那it小或腦結(jié)構(gòu)變形。

十顱腦A超:幕上占位性病變使中線波向?qū)?cè)偏移3mm以上。

卞腦造影:腦血管造影是診斷腦血管疾病及顱內(nèi)占位性病變常用的方法，特別是DSA。治療原則+病因

治療。切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等;

。腦積水:CSF分流。

場因不明或一時(shí)難以解除病因：

。脫水、利尿降低?水腫。

。過度喚氣提高氧分壓，收縮腦血管減少腦血流。

。激素治療，改善毛細(xì)血管通透性減輕腦水腫。

。冬0就媼，降低K代謝率及耗氧量，減g腦水腫。

。手術(shù):腦室穿刺外引流、撅肌下減壓術(shù)、內(nèi)減壓術(shù)、CSF分流等。腦疝brainhernia*晌

顱內(nèi)占位病變引起頃內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間

或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。

分類那頁葉腦組織（鉤回，海馬回）移位，被擠入小腦幕切跡下方，壓迫中腦和牽拉同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)，稱為小腦

幕切跡疝或卿?鉤回疝。

十幕F的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孑血或小腦扁桃體疝。

efl大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。

I臨床表現(xiàn)+小腦幕切跡疝

0進(jìn)行性意識(shí)障礙疝入腦組織壓迫中腳阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷、昏迷。

0患側(cè)瞳孔散大:先小后大，直接、間接光反應(yīng)消失，上瞼下垂，眼球外斜。

0對(duì)側(cè)肢體癱瘓。

。劇烈頭痛，頻繁嘔吐。

0生命體征紊亂:Cushing氏反應(yīng)。

。腦干損害:雙側(cè)肢癱、瞳孔散大，眼球固定。

枕骨大孔疝卜劇烈娜,騰嘔吐

號(hào)頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位

學(xué)生命體征紊亂出現(xiàn)較早

4■意識(shí)障礙出現(xiàn)晚，沒有瞳孑成肢癱改變

4■迅速出現(xiàn)呼吸、心為盟停。

治療原則中腦疝的搶救要求能？期發(fā)現(xiàn)，爭分奪腕行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，繳不腦疝。

4■脫水利尿解崛內(nèi)壓，為手術(shù)爭取時(shí)間。

4去除病因：

切除腫瘤

清除血腫

CSF外引流術(shù)或內(nèi)引流術(shù)撅肌下減壓術(shù)去骨瓣夕隰玉

切除部分腦組織的內(nèi)減壓。護(hù)理診斷+疼痛/顱內(nèi)壓增高。

十組織灌注量改麴顱內(nèi)壓增高。

■5"體液不足/顱高壓劇烈嘔吐見淵脫水劑。

4?有受傷的危險(xiǎn)/視力障礙、復(fù)視、意識(shí)障礙。

中潛在并發(fā)癥:腦疝。

一般護(hù)理%體位胎高床頭15-30。，以利靜脈回流。

。給氧:持續(xù)或間斷吸氧，收縮腦血管，解酮血流。

■+飲食與補(bǔ)液:控制液體入量＜2000ml/d,保持尿量不少于600ml/d。神志清醒給普通飲食，但需適當(dāng)限鹽。

+病情觀察:意識(shí)、生命體征、瞳孔。有條件監(jiān)測顱內(nèi)壓。

+生活護(hù)理:適當(dāng)保護(hù)病人，避婚M玩

防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理卜休息:避免情緒激動(dòng)，以燦E驟升而增力吸內(nèi)壓。

號(hào)保持呼吸道通暢:及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌后墜可托起下頜或放置口咽通氣道；防止頸部過曲、過

伸或扭曲；意識(shí)不清及咳痰困難應(yīng)早期氣管切開；定時(shí)翻身拍背?！?■避免劇烈咳嗽和便秘:避免并及時(shí)治療感

冒、咳嗽；鼓勵(lì)多吃蔬菜水果并給緩瀉劑防止便秘。有便秘可用開塞露或低壓小量灌腸，禁忌高壓灌腸。+協(xié)

助醫(yī)師及時(shí)由啼崎癇發(fā)作:定時(shí)定量給抗癩?藥。

癥狀護(hù)理卜高熱:有效降溫。

小頭痛:禁用嗎啡、度冷丁。避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏、低頭彎腰及用力活動(dòng)。

4躁動(dòng)切忌強(qiáng)制約束。

4嘔吐:及時(shí)清理防止誤吸，觀察記錄。

脫水治療的護(hù)理*20%甘露醇250ml,15-30min滴完，每日24次，滴完后10-20分鐘顱內(nèi)壓開

始下降，約維持傘6小時(shí)。

4速尿204)mg,U服、靜脈或肌肉注射，每日24次。注意電解質(zhì)紊亂。

*脫水期間記錄24小時(shí)出入量。

號(hào)防止顱內(nèi)壓反跳，按醫(yī)崛定時(shí)、反復(fù)給藥，停藥前逐漸減量或延長間隔時(shí)間。

激素治療的護(hù)理母蜷砒5-10mg,或肌注

號(hào)氫化可的松lOOmg靜脈注射，每日1-2次

小潑尼松5-10mg口服，每日1-3次

?卜激素引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血、增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)觀察及護(hù)理。

輔助過度換氣的護(hù)理令PaO212-13.33kPa(9O-1OOmmHg)

4PaCO23.334.0kPa(25-30mmHg)

4過度換氣副作用是腦血流減少。

冬眠低溫治療+當(dāng)體溫降至30℃,腦代謝降低50%,CSF壓力降低56%；

勺體溫每下降1℃,腦血流減少6.7%,CSF壓力降低55%；

4低溫提高ATP含量及腺昔酸激酶活性。

0中樞性高熱、原發(fā)的肝損傷或嚴(yán)重腦》裂傷

。腦血管病變所致腦缺氧、鞍區(qū)及腦室內(nèi)術(shù)后高熱

0自主神經(jīng)功能紊亂

0各種原因嚴(yán)重腦水腫致顱內(nèi)壓居高不降。

4■禁忌癥：

。全身衰竭、休克、年老、幼兒

。嚴(yán)重心血管功能不良。

冬眠低溫治療的護(hù)理環(huán)境準(zhǔn)備

4■降溫方法

先冬H幅低溫:先用冬眠I號(hào)或II號(hào)，彳牖人御寒反應(yīng)消失進(jìn)入昏睡狀態(tài)后方可物理降溫。

增強(qiáng)冬眠效果、減輕寒戰(zhàn)，可加苯巴比妥或水合氯醛。

物理降溫:頭戴冰帽，頸A、腋A、肱A、股A置冰袋；降低室溫、減少被蓋、體表冰毯或冰水浴巾。

降溫速度l℃/h,肛溫腋溫。體溫過低誘發(fā)心律失常、低血壓、凝血障礙等并發(fā)癥。

冬眠藥最好靜滴。

4嚴(yán)密觀察病情：

。治療前后對(duì)比觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孑■呼巾經(jīng)系黜征。

。若P>100次/分，BP<13.3kPa(100mmHg),呼吸減少或不規(guī)則，應(yīng)停止冬0賦更換藥物。

故食：

。每日液體入量不宜超過1500mL根據(jù)意識(shí)狀態(tài)、胃腸功能確定飲食種類。

。鼻飼溫度應(yīng)與體溫一致。

。低溫腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)觀察有無胃潴留、腹脹、便秘、消化道出血，防止返流和誤吸。

勺預(yù)防并發(fā)癥：

。肺部并發(fā)癥:保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，霧化。

0彳岫L壓:低溫心排出量減少，冬fl蜩圍血管阻力降低一低血壓，搬動(dòng)病人或翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)、緩慢，以防體位

性低血壓。

0冰傷:冰袋外加布套，觀察肢端血循環(huán)，定時(shí)按摩。

。其他:防止壓瘡、保護(hù)?M。

個(gè)緩慢復(fù)溫：

。冬B用蟠3-5天。

0復(fù)溫先停降溫，后逐步減少冬眠藥劑量至停用。

0自然復(fù)溫，不可過快，以免顱內(nèi)壓反跳。

腦疝brainhernia4任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓

區(qū)移位，其中某TWF入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。

分類4則??腦組織(鉤回，海馬回)移位，被擠入小腦幕切跡下方，壓迫中腦和牽拉同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)，稱為小腦

幕切跡疝或撅叫鉤回疝。

號(hào)幕F的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孑血或小腦扁桃制。

+側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。

臨床君眼小腦遨U

。進(jìn)行性意識(shí)障礙:疝入腦組織壓迫中腦，阻斷了腦F內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上彳讖活系統(tǒng)，表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷、昏迷。

0患側(cè)瞳孔散大:先小后大，直接、間接光反應(yīng)消失，上瞼下垂，眼球外斜。

0對(duì)側(cè)肢體癱瘓。

。劇烈頭痛，頻繁嘔吐。

0生命體征紊亂:Cushing氏反應(yīng)。

。腦干損害:雙側(cè)肢癱、瞳孔散大，眼球固定。

枕骨大孔疝卜劇烈義痛颼嘔吐

4頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位

■+生命體征紊亂出現(xiàn)較早

外意識(shí)障礙出現(xiàn)晚，沒有瞳孑L&肢癱改變

*迅速出現(xiàn)呼吸、心為颼停。

治療原則+腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪楓E行有效制激解除顱內(nèi)高壓，硼腦疝。

號(hào)脫水利尿降低內(nèi)壓，為手術(shù)爭取時(shí)間。

41去除病因：

。切除腫瘤

。清除血腫

0CSF外引流術(shù)或內(nèi)引流術(shù)0顆肌下減壓術(shù)0去骨瓣夕懶壓

0切除部分腦組織的內(nèi)減壓。腦疝急救護(hù)理■婕＞K利尿，第6頸內(nèi)壓。

4保持呼吸道通暢，給氧。

《必要時(shí)氣管插管或氣管切開。

學(xué)呼吸功能障礙者用呼吸機(jī)輔助呼吸。中急癥術(shù)前準(zhǔn)備:如剃頭，上導(dǎo)尿管，酉岫型，通知家屬簽字及通知手術(shù)

室接病人。

外科護(hù)理學(xué)教案首頁

教師：張廣寧

標(biāo)題:顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)時(shí):理論4學(xué)時(shí)

教學(xué)目的：

1、理解頭皮損傷的類型。

2、理解顱骨骨折的機(jī)制、護(hù)理診斷。

3、掌握顱骨骨折的分類、臨床表現(xiàn)及處理原則、護(hù)理措施。

4、掌握顱底骨折腦脊液漏的判斷方法。

5、掌握原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。

6、掌握各種顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和處理原則。

7、理解腦損傷的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷。

8、掌握腦損傷的護(hù)理措施。

教學(xué)重點(diǎn):顱腦損傷分類、損傷機(jī)制。頭皮損傷。顱骨骨折。原發(fā)性腦損傷、顱內(nèi)血腫。

教學(xué)難點(diǎn):顱腦損傷的損傷機(jī)制。腦挫裂傷。顱內(nèi)血腫。

教學(xué)活動(dòng):通過教師對(duì)幻燈片的精細(xì)講解并輔以病案分析、圖示，讓學(xué)生理解掌握頭皮損傷、

顱骨骨折、原發(fā)性腦損傷、顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及護(hù)理措施。

教具:powerpoint課件、教材

作業(yè)布置:學(xué)生自學(xué)自學(xué)顱內(nèi)腫瘤。

授課內(nèi)容:見千頁

顱腦損傷craniocerebralinjury：發(fā)生率占io?

20%,僅次于四肢損傷，其死亡率、致援率高。

顱腦損傷的中心問題是腦損傷。

頭皮損傷分類頭皮血腫(scalphematoma)

4多因鈍器傷所致。

中類型

寺皮下血腫(subcutaneoushematoma)

■帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)

斗骨膜下血腫(subperiostealhematoma)

血腫類型臨床特點(diǎn)

皮下血腫(subcutaneous產(chǎn)傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。位于損傷中

hematoma)央，中心'硬，周圍軟，無波動(dòng)感。

帽狀腱膜下血腫(subgaleal斜向暴力撕裂導(dǎo)血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴(kuò)展蔓延全頭，血腫范圍廣，

hematoma)張力低，波動(dòng)感明顯(波動(dòng)帽子)。易休克，小兒貧血。

骨膜下血腫(subperiosteal血腫不超過)*覺逢，張力高，大者有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折。

hematoma)

頭皮血腫的處理卜小血腫-12周自行吸收。

4較大的血腫f穿刺抽血加壓迫包扎。

《穿刺無效，血腫不消鰥大一切開清除仙巾并止血。

9潼巨大頭皮血腫貧血，可輸血。

4對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。

4凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。

頭皮裂傷(scalplaceration)

4?多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不?(與帽狀腱)1蝸是否破裂有關(guān))。

十頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。

小按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷、復(fù)雜頭皮裂傷、頭皮撕裂傷。

頭皮裂傷處理小頭皮剪發(fā)f清創(chuàng)消毒f全百合頭皮

0急救止血:加壓包扎。

。清創(chuàng)縫合:可延24小時(shí)內(nèi)，頭皮缺損可堿張縫合、皮卜松解或轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。

0^/蹦、注射TAT。

頭皮撕脫傷(scalpavulsion)

4多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱I英下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)

克。

可處理：

。急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。

0爭取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。

。骨酬脫不能再植，可外板鉆孑Ui駿，待肉芽生長后再植皮。

TATo

顱骨損傷skullinjury-卜顱骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。

4臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。

學(xué)分類：

小顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。

-5■線型骨折與凹陷性骨折

4開放性與閉合性骨折

顱蓋骨折(fractureofskullvault)4線性骨折：

0發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。

。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。

0應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成便腦膜外血腫。

0無須特別治療，僅需臥床休息，對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜。

寺凹陷骨折：

0可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、醐等定位病征。

。確診常須X線攝片或CT。

凹陷骨折手術(shù)處理:原則是手術(shù)復(fù)位。

4手術(shù)指征:

0合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓

0骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征

0斗固］能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm

0開放性粉碎性凹陷骨折

0靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備

+手術(shù)操作：

0骨折片完整、邊緣無重疊者手術(shù)整復(fù)。

0嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引器復(fù)位。

0凹陷骨折呈碎片無法復(fù)位或碎片刺入腦內(nèi)者，行碎骨片摘除。。喟折片喇人腦內(nèi)者，應(yīng)切開硬腦膜探查，同

時(shí)制嵋啜逢合。

0顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術(shù)

顱底骨折（fractureofskullbase）修間接暴力所致,常為娜骨折，個(gè)別凹陷。

腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。

■+分為:

號(hào)顱前窩骨折

今顱中窩骨折

4頓后窩骨折

顱前窩骨折（fractureofanteriorfossa）+骨折累及R頌&篩骨。

當(dāng)腦脊液鼻漏（顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇）。

4眶周皮下及球結(jié)膜下淤血引起“熊貓眼”征。

4顱神經(jīng)損傷（嗅神經(jīng)、視神經(jīng)）。

顱中窩骨折（fractureofmiddlefossaR腦徭如漏累姨骨巖韻。

中鼻出血或腦脊夜鼻漏（骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇）

4頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏:頸內(nèi)動(dòng)脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。

號(hào)乳突區(qū)（Battle征屣血。

噂顱神經(jīng)損傷（111-叩）:\川面、Wn

顱后窩骨折（fractureofposteriorfossa）+擷骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀

血

號(hào)枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷（少見，IX、X、XI、XII）

鑒別腦脊液與血液+將血樣液體商于白色幽上恥般卜周有月暈樣淡紅色浸漬圈為腦脊液

漏。

當(dāng)進(jìn)行血樣液體RBC計(jì)數(shù)并與外周血RBC比較。

4腦脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖試紙測定。

十顱底骨折傷及頸骨巖部，且骨膜及腦膜已破但鼓膜完整，CSF經(jīng)耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液體。

診斷、治療+臨床顧1確診，X線、CT協(xié)助診斷。

*治療:

。顱底骨折本身無須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、CSF漏。

0CSF漏1-2周自愈，力周應(yīng)手術(shù)修木展腦膜。

0耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。

。伴CSF漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素、Wo

。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片。

護(hù)理診斷4有感染的危險(xiǎn)腦脊渺卜漏。

4■知識(shí)缺乏/缺乏腦脊液外漏后的相關(guān)體位要求及預(yù)防感染方血的知識(shí)。

中潛在并發(fā)癥/顱內(nèi)出血、顱高壓、顱內(nèi)低壓綜合征。

護(hù)理措施卜防止預(yù)內(nèi)斛

?：■保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕。

4置干棉球于前鼻庭、外耳道，隨濕隨換，記24小時(shí)浸濕棉球數(shù)以估計(jì)腦脊液外漏量。

+避免用力咳嗽、打噴嚏、揖鼻涕及用力抖喉。

不嚴(yán)禁為CSF鼻漏者從鼻腔財(cái)或放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。

■5■密切觀察有無顱內(nèi)感染。

-蹄醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素、TATo

護(hù)理:促進(jìn)顱內(nèi)外漏道盡早閉合柵幅骨折神志清醒半坐位，昏迷師臺(tái)高床頭30°。

勺鼎后窩、顱中窩骨折患側(cè)臣檢。

當(dāng)維持體位至漏液停止后3-5天。

護(hù)理:病情觀察汨:意有無則繼發(fā)的幽傷。

+密觀意識(shí)、生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)。

小顱內(nèi)低壓綜合征：

。腦脊液外漏顱內(nèi)壓過低而致顱內(nèi)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱、血

壓偏低。

。應(yīng)觀察腦脊液漏出量，顱內(nèi)壓過低時(shí)補(bǔ)充大量水分。

腦損傷braininjury中幾個(gè)噲

4原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷

守開放性腦損傷-閉合性腦損傷

號(hào)沖擊傷-對(duì)沖傷

原發(fā)由?損傷(primaiybraininjury^原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損

傷。

力主要有:腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷

繼性腦損傷(secondarybraininjury)4?繼發(fā)性腦損傷是指受傷?定時(shí)間后在原發(fā)傷的基

礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變。

寺主要有:腦水腫、頑內(nèi)血腫

閉合J性腦損傷+原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意夕胸及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓或爆炸

沖瑜。

■>■方式：

0直接損傷:①加速損傷②減速損傷（W壓傷。

0間接損傷◎?qū)ｕ該p傷:如墜落時(shí)以臀部或雙足著地外力沿脊柱傳遞到頓J趣傷；②甩鞭式損傷③胸部擠

壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。

0由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。

開放性腦損傷卜分火池與非火器傷兩類。

?5?火器傷道彩k分類

■H.切線傷

+2.盲管傷

被顱內(nèi)反跳傷

.盧頁外劇K傷

45.貫通傷腦損傷機(jī)理擷骨娜，骨崎g損傷：

0外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。

。顱骨變形使顱內(nèi)壓急驟升高和解氐，造成腦損傷。

4腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng):直線和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

。直線運(yùn)動(dòng):加速或減速運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動(dòng)或負(fù)壓吸附而損傷。

0腦損傷發(fā)生在暴力著力點(diǎn)處為沖擊?傷，1就速性損傷中在暴力著力點(diǎn)對(duì)側(cè)發(fā)生的腦損傷為對(duì)沖傷。

。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，高低不平的顱底、具有銳穗摘緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、

硼、切割而損傷，同時(shí)腦組織內(nèi)不同結(jié)構(gòu)間也會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力而損傷。

十胸部擠壓傷一胸內(nèi)壓t,上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點(diǎn)狀出血、小血管破裂。

受傷機(jī)制十直接暴力：

0加速性損傷：運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。

0減速性損傷：運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生科擊傷外，常在著力的對(duì)側(cè)形成對(duì)加傷,

如墜落和跌傷。

0擠壓性損傷：兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。

喇間接暴力：

0揮鞭樣損傷：0當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟力腱運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦

損傷。這種損傷常發(fā)生在盧贓頁交界處。

。顱頸連接處損傷

0胸部擠壓傷：因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。

腦震蕩（cerebralconcussion片腦震蕩為夕圖j引起的短暫的腦功能障礙。

十外傷史。無肉眼可見的病理改變。

學(xué)短笆意識(shí)障礙，傷后立即昏迷<30min。醒后伴有逆行性遺忘nstrogradeamnesia。

今可出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無陽性體征。

4CSF無紅細(xì)胞、CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

4臥床休息、對(duì)癥11涌，禁用嗎啡、度冷丁。

腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）■+軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、

血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。

+病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顆部。

+肉眼可見點(diǎn)片狀出血，伴夕胸性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

■5■腦挫裂傷f血管源性腦水腫一細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)她分性腦水腫，3-4天為高峰一顱內(nèi)壓增高或

今后期星形細(xì)胞噌生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為夕胸忖搠癇灶。

4蛛網(wǎng)膜軟腦膜粘連，形成附分性腦積水。

小較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有夕胸性腦萎縮。

臨床表現(xiàn)｝■意識(shí)障礙＞30W.嚴(yán)重者攆賣長期昏迷。

+顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜卜腔出血引起腦膜刺激征。4局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技

體抽搐、偏癱。

小腦疝:意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。

4腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球歪斜、凝視，兩側(cè)錐體束征陽性，四肢肌

張力增高呈去大腦強(qiáng)直。

學(xué)延髓損傷:嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。

勺下E腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。

輔助檢查學(xué)腦脊液:壓力增高，有紅細(xì)胞。乳酸、蛋白和乙醐U堿等增高。

?4CT、MRI

。是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度

0有無腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。

腦挫裂傷治療啡手術(shù)為主。

士一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°側(cè)臥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。營養(yǎng)支持?？垢腥?。對(duì)癥。

嚴(yán)密觀察病情:意識(shí)、瞳孔、生命體征。

令防治腦水腫:脫水、激素、過度換氣。吸氧、限制入量、冬明睡。

+促進(jìn)腦功能恢復(fù):神經(jīng)營養(yǎng)藥。

■4■手術(shù)治療:腦減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。

顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）+最多見、最頌、又可逆的瞰:性損傷

令血腫直接壓迫腦組織

4血腫f顱高壓一腦疝

學(xué)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后

當(dāng)分類

。硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫

0急性（3天內(nèi)）、亞急性（3I1-3周）、慢性（3周以上）

硬腦膜外血腫（epiduralhematoma,EDH）+暴力作用酣立,顱蓋骨抓90%）靦。

今出血來源:腦膜中動(dòng)、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多見于潁部。

4表現(xiàn)與診斷：

。受傷當(dāng)時(shí)有短暫的意識(shí)障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)再次

昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期'，3-12小時(shí)。

0幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml—顱高壓一腦疝。

0CT檢查有雙凸鏡或弓形密度增高影。硬腦膜夕卜血腫治療”急診開顱探察血J］后青除術(shù)。

■;■顱內(nèi)儂中微創(chuàng)清除技術(shù)硬腦膜下血腫（subduralhematoma,SDH片顱內(nèi)血腫中最

常見。

4急^?下血腫

學(xué)血腫多位于敏部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。

小意識(shí)障礙嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷時(shí)間第，中間清醒期不明顯，一U表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度謝他加重。

?er見新月形或半月形影。

4■一經(jīng)確診盡早手術(shù)（鉆孔引流術(shù)）。

中（chronicsubduralhematoma）+好發(fā)50歲以卜老人，侔徽M為史。出血常與

腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān)

十出崢慢一慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

號(hào)智力下降、記憶力減退、精神失常

學(xué)間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。

?ET是主要診斷方法

期滑鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時(shí)。

腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma,ICH）+淺部血腫：

0出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和題葉。

乎深部血腫：

。老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無明顯挫傷。

號(hào)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。T股手術(shù)清除血JJ中。

4■腦室內(nèi)出血與血腫：

0出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見。出血來源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；夕物時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は?/p>

靜脈撕裂出血。

顱內(nèi)血腫的鑒別

血腫部位硬腦膜外面）中硬腦膜下血腫（多見）腦內(nèi)血腫

血腫部位潁部額題部額葉和顆葉

受傷方式加速性損傷減速性損傷力口、減速損傷

與著力部位的關(guān)血腫多發(fā)生在暴力作用多在對(duì)沖部位，特別是枕部著力時(shí)見于著力部位或?qū)_

系部位部位

輕重'!'：

骨折與血腫牘常伴有骨折，血腫在骨折關(guān)系小，可無骨折，若有，多在對(duì)沖部多有凹陷骨折或穿通

處位傷

意識(shí)障礙較輕，多有中間清醒期重，可有中間清醒，但多不明顯，甚至昏迷漸深，少中間清醒

無

出血來源腦膜中A、靜脈竇板障血腦挫裂傷灶，橋靜脈腦挫裂灶

管

蛛網(wǎng)膜下腔出血較少，較輕范圍較廣

顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥小外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇屢、外傷性動(dòng)脈性鼻出血、腦膨出、腦膿腫、外傷

性疲癇

士盧頁骨骨髓炎、顱骨缺損、顱腦傷后綜合征、外傷后顱內(nèi)低壓綜合癥

手術(shù)治療+手術(shù)目的:開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷、清除血腫、止血、降廁頁內(nèi)壓（內(nèi)、夕健I玉）。

+手術(shù)方法

0開顱血腫清除術(shù)

。去骨

。鉆孔探查術(shù)

0腦彭卜引流術(shù)

。血腫碎吸或鉆孔引流術(shù)

。腦黝清創(chuàng)檻術(shù)

顱內(nèi)血腫的手木指tiE+iw較大（幕上>40ml,幕下>10ml）

+意識(shí)障礙程度逐漸加深

4■顱內(nèi)壓監(jiān)測在2.7kpa以匕并呈進(jìn)行性升高

4有局灶性腦損害體征

4在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。

護(hù)理診斷輜期醐、昏密腦損傷、顱內(nèi)壓增氤

A清理呼吸道無效/腦損傷后意識(shí)不清。

4有廢用綜合征的危險(xiǎn)/腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。

+潛在并發(fā)癥/顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。

護(hù)理:現(xiàn)場急救+保持呼吸道通暢病人側(cè)臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或

血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開；禁用嗎啡。

士妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開放I'W腦損傷應(yīng)剪短頭發(fā)，消毒時(shí)酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥;

外露腦組織周圍消毒紗布卷保護(hù)，外力阡紗布包扎，避免受壓。保護(hù)插入顱腔的致傷物不可拔出，應(yīng)手術(shù)清

創(chuàng)取出。抗感染、TAT。

4防治休克:一旦休克應(yīng)查明有無顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂。病人應(yīng)平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。

+做好護(hù)理記錄:受傷史、檢查發(fā)現(xiàn)、急蝎過、生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等。建立觀察I腺單。

護(hù)理:病情觀察卜意識(shí)：

。傳統(tǒng)清醒、酶淺觥、隧、深懿

0Glasgow昏迷評(píng)分法最高15分，最低3分。+瞳孔:動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)X腦干損傷所致。

《生命體征：

。先測呼吸一脈搏一血壓，腦干一中樞高熱；

?！皟陕桓摺徽砉谴箧軺而突發(fā)呼吸停止。

4神經(jīng)系統(tǒng)體征:對(duì)側(cè)肢體癱瘓、錐體束征。

4其他:有無腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結(jié)果、顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。

格拉斯哥分級(jí)記分-Glasgowcomascale,GC.S

4GCS系對(duì)傷者的睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行i己分，最高分為15分，最低分為3分。

4■分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。

+輕型:13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；

+中型:8-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；

4?重型：3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。

睜眼反應(yīng)W言語反應(yīng)WW

正常睜眼4回答正確5遵腦酢6

呼喚睜眼3回答錯(cuò)4定位動(dòng)作5

刺痛睜fl艮2含混不清3肢體回縮4

無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

^CJ^L1肢伸2

無反應(yīng)1

瞳孔變化?觀察兩側(cè)口僉裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對(duì)光反應(yīng)。正常

瞳孔等大等圓，自然光下直徑34mm。直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪一縮瞳。

阿托品、麻黃堿一散瞳。

■+患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙f腦疝；

4■雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直-*腦干損傷或臨終表現(xiàn)；

4雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位一中腦損傷；

號(hào)有無間接對(duì)光反射一鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視一外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視一額

中回后份損傷；眼球震顫一小腦或腦干損傷。

昏迷護(hù)理M呆持呼吸道通暢清除呼吸道分泌物及血塊。嘔吐頭偏側(cè)。深昏迷者托下頜或口咽通氣管、

氣插氣切、呼吸機(jī)。血?dú)夥治?。氣插氣切護(hù)理。濕化氣道。抗生素。

期呆持正確體位:抬高床頭。深昏迷側(cè)臥或側(cè)俯臥。保持頭與脊柱同一直線，避免過伸過屈。

。營養(yǎng):腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)。肌張力增高或疲癇發(fā)作時(shí)防止腸內(nèi)營養(yǎng)液返流致嘔吐、誤吸。定期評(píng)價(jià)病人營養(yǎng)狀況。

十預(yù)防并筵

預(yù)防并發(fā)癥引碗保持頗滯吉干燥，定時(shí)翻身，注意獻(xiàn)部、出艮、耳廓等骨隆突處。4泌尿系

感染:長期留置導(dǎo)尿管是主要原因。須無菌操作，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，定時(shí)訓(xùn)練膀胱功能。尿管留置不宜超過3-5

天。長期導(dǎo)尿可行恥骨上膀胱造嘍術(shù)。十肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。士暴

露性角膜炎:眼閉不全用眼藥膏，不觀察瞳孔時(shí)用紗布說遮蓋，甚至縫合眼瞼。十關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮:保持肢體

功能位，防止足下垂。每日2-3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。

防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓腮K劑,20%甘露醇，靜注。

*蜩

■5■激素的硼

小過度換氣

今冬河氐溫治療

4KH立:除休克者外頭高位。

4限制入量<1500?2000ml/d,尿量>600ml/d。

《定時(shí)觀察記錄意識(shí)、瞳孔、生命體征。

4■避免顱內(nèi)壓增高的誘因:呼吸道梗阻、高熱、劇咳、便秘、癲癇發(fā)作。

躁動(dòng)的護(hù)理「缺軋尿潴留、大便干硬、冷熱饑餓刺激一躁動(dòng)。

+尋找并解除引起躁動(dòng)的原因，不盲目鎮(zhèn)靜或強(qiáng)制約束，以免顱內(nèi)壓增高。

4■適當(dāng)保護(hù)以防夕M分及意外。

病案1中某患者，男28歲，不慎由1.5米高處向后跌倒，左枕部著地，受傷后呼之不應(yīng)，對(duì)周圍

事物及刺激無反應(yīng)。30分鐘后漸清醒，感頭昏頭痛，嘔吐。1小時(shí)后病人再次進(jìn)入昏迷。檢查左側(cè)瞳孔輕度

縮小，光反應(yīng)遲鈍。右側(cè)卜.肢癱瘓，顱骨X線片發(fā)現(xiàn)左枕線形骨折，骨折線通過橫竇。

?54.提HI診斷及依據(jù)2.提HI治療原則

4診斷:①左枕線形骨折②左側(cè)硬腦外血月中

+依據(jù):①中間清醒②左側(cè)瞳孑皤?、踃維折線通過橫竇

4治療:手術(shù)清除血腫，術(shù)后按腦挫裂傷處理病案患者，男25歲，工人，主訴，頭部外傷2小時(shí)。

2小時(shí)前在建筑工M勞動(dòng)，不慎被建筑架上落下的木塊擊中頭部，當(dāng)時(shí)患者即神志喪失，呼之不應(yīng)，鼻腔流

血，20分鐘后被送^附近醫(yī)院，患者已清醒，能回答醫(yī)生所提問題，檢查，雙測瞳孔等大，以后又嘔吐兩次,

嘔吐物為胃內(nèi)容物，訴頭痛，呈嗜睡，又急診轉(zhuǎn)來我院。檢查:T37CP56次/分，R17次/分，血壓18/10Kpa,

昏迷，右測額顏部有擦傷，鼻部有血跡頸部無異常，心率慢，雙肺及腹部未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:右側(cè)

瞳孔0.5cm,光反應(yīng)遲鈍，左瞳孔0.3cm。左例肢體活動(dòng)差。超聲波檢查:中線被左移0.7cm,X線檢查:右潁

，骨線形骨折。1.本病的診斷及診斷依據(jù)是什么?2.寫出本病的治療方案。

診斷:①右側(cè)硬腦膜外血腫②右胸骨線形骨折

依據(jù):觸摘史②中間清醒③傷側(cè)瞳孔大，對(duì)側(cè)肢癱④超聲波中線移⑤X線顯示骨折線

治療:手術(shù)清除血腫，術(shù)后按腦挫裂傷處理

參考題穗者,男，28歲，主因頭部撞傷后6小時(shí)，頭痛伴惡心、嘔吐，意識(shí)障礙2小時(shí)入院。患者6

小時(shí)前被汽車撞倒，頭部著地出血。傷后意識(shí)喪失30分鐘后清醒，醒后感頭痛，惡心，并嘔吐2次。在當(dāng)?shù)?/p>

醫(yī)院形頭部包扎后，回家?；丶液箢^痛劇烈意識(shí)逐漸加深、昏迷送入我院就診。

>>■查體:T37.5,R14次/分，P60次/分，BP150/96mmHg。意識(shí)淺昏迷，呼之不應(yīng)，刺激后無睜眼，右側(cè)瞳孔約

3.5mm,直、間接對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔約2.0mm,直、間接對(duì)光反射靈敏，刺痛后右側(cè)肢體屈曲，左側(cè)肢

體肌張力增高，左側(cè)Hoflman征、Babinsiki征陽性。

號(hào)腹壁反射、提睪反射左側(cè)減弱，肱二三頭川反射左右=+++/++,膝腱反射三頭）］）反射左/右=++++

/++,跟腱反射左/右=++++/++,左側(cè)引出嵌I林、踝陣攣。右側(cè)額頻可見長約3.0cm頭皮損傷，深

及帽狀腱膜。

4急診頭顱E結(jié):右糠可見一大小約為5x6x4cm3,梭形高密度影，右側(cè)腦室受壓變形，中線向左偏移。右

額頒顱骨可見上勺lOcmi電性不連續(xù)影。

當(dāng)問題1.給出該患者的GCS評(píng)分2.該患者的臨床分型及診斷3.結(jié)合病例簡要說明臨床分型及診斷的依據(jù)

外科護(hù)理學(xué)教案首頁

教師：張廣寧

標(biāo)題:胸部損傷病人的護(hù)理學(xué)時(shí):理論4學(xué)時(shí)

教學(xué)目的：

1、理解胸部損傷的臨床表現(xiàn)及處理原則。理解胸腔閉式引流術(shù)的指征及方法。

2、掌握肋骨骨折、氣胸、血胸的病因、病理、臨床表現(xiàn)、處理原則。

3、了解心臟損傷的臨床表現(xiàn)及處理原則。

4、掌握胸部損傷病人及胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理要點(diǎn)。

5、見習(xí)內(nèi)容：病例示范或病例討論，配備掛圖、X線胸片、閉式胸腔引艘置等

討論肋骨骨折，血、氣胸的診斷與處理。

教學(xué)重點(diǎn):胸部損傷概述。肋骨骨折病因病理、表現(xiàn)和診斷、處理原則。氣胸：閉合性氣胸、

開放性氣胸、張力性氣胸表現(xiàn)和診斷、處理原則。血胸的病因病理、表現(xiàn)診斷及處

理原則。胸部損傷的護(hù)理措施。胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理。

教學(xué)難點(diǎn):多根多處肋骨骨折、開放性氣胸。

教學(xué)活動(dòng):通過教師對(duì)幻燈片的精細(xì)講解及圖解演示，讓學(xué)生理解肋骨骨折、損傷性氣胸、損

傷性血胸的診斷、急救處理、治療及護(hù)理措施，說出胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥、注意

事項(xiàng)、護(hù)理。

教具:powerpoint課件、視頻媒體、教材

作業(yè)布置:進(jìn)行性血胸病案分析。

授課內(nèi)容:見千天

碰蒯舜盟胸部損傷病人的護(hù)理胸部

創(chuàng)傷chesttrauma中胸內(nèi)臟器:肺和心臟大血管

4胸內(nèi)負(fù)壓：一0.78~-0.98kPa(—8~-10cmH20)

*胸部傷后易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙

4■平時(shí)多為交通事故傷

4戰(zhàn)時(shí)陣亡者約25%?27%死于胸部傷

4美國:每年15萬人死于倉M處其中胸傷占25%

4我國：

0閉合性胸傷:占胸夕的84%,其中車禍占58%

。開放性胸傷:94%是刀傷，總死亡率。03423%

致傷原因干飩性傷：

。暴力擠壓、沖撞、鈍器碰擊。

。特點(diǎn):平時(shí)多見，一般閉合性傷。

0體表受傷面積大且常有合并傷。

0損傷的深度和嚴(yán)重程度有很大的不同。

+穿透性傷：

0利器、刀、錐、火器和彈片傷。

。特點(diǎn):戰(zhàn)時(shí)多見，常多發(fā)、多部位開放傷。

0體表傷U范圍局限。

分類■閉合性損傷:

0軟組轆傷、單純肋骨骨折、氣胸、血胸、

0創(chuàng)傷性窒息(traumaticasphyxia)

0肺爆震傷(blastiijuryoflung)

十開放性損傷：

0氣胸、血胸及胸內(nèi)臟器損傷

。穿透胸膜或縱隔為穿透性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁為非穿透性開放傷。

4■胸腹聯(lián)合f分(thoraco-abdominalinjuiy)創(chuàng)］^45-俠痛和胸壁穩(wěn)定性破壞

4?肺與縱隔受壓

4胸腔負(fù)壓受損:縱隔擺動(dòng)，胸膜肺休克。

/怫傷:導(dǎo)致ARDS。

號(hào)氣道阻塞

4■膈HJ助能與月融L破裂:形成胸腹聯(lián)^傷。

4縱隔和心臟壓塞

臨床表現(xiàn)陰i狀

。胸痛、呼吸困難、咯血、休克

0心真塞

+體征：

0壓痛、反常呼吸、皮下氣S中

。叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失診斷卡臨床表現(xiàn)、體檢、胸穿、胸片、胸部CT

號(hào)預(yù)防車禍等

治療七對(duì)癥治療:錮1、固定、口服中藥等

4對(duì)因治療:手術(shù)、抗炎等

回開胸探查

v活動(dòng)性出血

v持續(xù)漏氣

V心臟大血管損傷

V異物

V胸腹I貽傷胸部傷的救治原則+?恢硼壁的完整性和呼聯(lián)動(dòng)功能

?您保持呼吸道通暢

補(bǔ)充血容止血

-HS廨除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力

艙適時(shí)進(jìn)行開胸手術(shù)。

4VIPC0程序：

V(Ventilation)指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；

I(Inftision)揣制1L、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克；

P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心捕.，維護(hù)心泵功能及心肺復(fù)蘇；

C(Control)指控制出血；

O(Operation)指開胸手術(shù)。

肋骨骨折(ribfracture)病因病理：

■i■胸部傷中最常見。

個(gè)直接暴力:骨折斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或(和)氣胸。

中間接暴力:如胸部前后擠壓，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，開放性骨折。

44?7肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。

號(hào)單根JW##折。多發(fā)性肋骨喟折。單處骨折。多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折造成胸壁軟化，稱為胸壁

浮動(dòng)傷，又稱為連枷胸(flailchest)。

脫J/骨骨?折^的至枷胸(flailchest以^果：

缺氧、C02潴留，呼吸循環(huán)衰竭。

畫現(xiàn)在認(rèn)為肺挫傷是主要原因。

回反常呼吸運(yùn)動(dòng):當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化區(qū)胸壁向內(nèi)凹陷；口乎氣時(shí)，胸腔壓力增高，軟化區(qū)胸壁向外凸

IH,這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)'。

園反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而左右來回移動(dòng)，稱為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造

成胸膜肺休克。園骨折并發(fā)癥：

闔氣胸、血胸

臨床表現(xiàn)卜i湫：

0疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。

0氣促、呼吸困難。

0咯血。

0休克、發(fā)絹。

寺體征：

。反常呼吸運(yùn)動(dòng)、縱隔擺動(dòng)。

。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，

?？蓲屑肮钦鄱嘶蚬遣粮?，

0可伴有積氣、積血體征、皮下氣腫。

診斷號(hào)受傷史

號(hào)臨床^!^^

4X線胸片：

0能顯示肋骨骨折，對(duì)于肋軟骨骨折、“柳枝骨折’、骨折無錯(cuò)位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相重

疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床。

0顯示有無氣血胸。

治療:+閉合性單處肋骨骨折治療重點(diǎn)：

4止痛、固定和預(yù)防肺部感染。

4口服、

4肋間神經(jīng)阻滯:普魯卡因5ml注射于骨折肋骨下緣，注射范圍包括上、下各一根肋骨。

號(hào)半環(huán)式膠布固定：5?7cm寬的膠布數(shù)條，在呼氣末自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼，重疊2?3cm,兩端超

過前后正中線5cm,范圍包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)

癥。

4鼓勵(lì)病人咳嗽、輔助排痰，必要時(shí)氣管內(nèi)吸痰。適量抗菌素和祛痰劑。

閉合性多根多處骨折?處理原則：

畫保持呼吸道通暢，必要?dú)獠鍤馇谢蚝粑鼨C(jī)

國止痛、防治休克

闔盡快消除反常呼吸

11防治感染。

?消除反常呼吸：

V加壓包扎固定

V巾鉗牽引外固定(2?3公斤牽引2周)

v開胸手術(shù)內(nèi)固定。

開放性肋骨骨折-清創(chuàng)與內(nèi)固定

4穿破胸膜行胸膜腔閉式引流

4抗生素防治感染

氣胸(Pneumothorax)+胸膜腔內(nèi)積氣為氣胸。

十空氣來源:胸膜、支氣管或肺破裂。

號(hào)氣胸分三類。閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)4■肺組織破裂、肺膝后，肺

裂口自動(dòng)封閉，胸膜腔與外界隔絕，胸腔內(nèi)壓w大氣壓。

十小量氣胸:肺萎陷30%以下，多無明顯癥狀。中量氣胸:肺萎陷在30%?50%；大量氣胸肺萎陷在50%以上，

均可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促。氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。X線胸片診斷。

*少量氣胸:不需特別處理，密切觀察

力中-大量氣胸:胸穿或胸腔閉式引流

開放'性氣胸（Openpneumothorax片胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼

吸自由進(jìn)出胸膜腔，胸內(nèi)壓=大氣壓。

十肺受壓萎陷，使縱隔向健側(cè)移位，使健側(cè)肺萎陷。

號(hào)健側(cè)胸腔壓力可隨呼吸周期而增減,從而引起縱隔撲動(dòng)（MediastinalHutter）和殘氣對(duì)導(dǎo)致嚴(yán)重的蜘、82

潴留、循環(huán)障礙。

小縱隔擺動(dòng)使靜脈血回流受阻，心排出量減少。又可刺激縱隔及肺門神經(jīng)叢，引起或加重休克（稱之為胸閱楙

克）。

開放性氣胸臨床與診斷4呼吸困難、煩^腿a快、蝴懷咻克。

士傷口有血性氣泡噴出。

。裂口大于氣管內(nèi)徑時(shí)，空氣進(jìn)入量多，裂口處有“嘶嘶”聲。

個(gè)傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失。

4氣管、縱隔向健側(cè)移位。號(hào)胸片:肺壓縮、縱隔移位、血?dú)庑?救治"急救:立即封閉傷口，變開放氣胸為閉合

性氣胸，同時(shí)胸穿或引流。

4治療:首先給予輸血、補(bǔ)液和吸氧等。吸氧、抗休克、抗炎。清創(chuàng)縫合、引流，必要時(shí)開胸手術(shù)。張力性

氣胸（TensionPneumothoraxR肺支氣糜口呈單向活瓣，與胸膜腔相通，吸氣時(shí)活蛹T放,

空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不育織胸膜腔排出，因此傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，超過大氣壓,

形成張力性氣胸（高壓性氣胸HighPressurePneumothorax）o

個(gè)傷側(cè)肺壓縮，縱隔移位。一健側(cè)肺受壓、呼吸循環(huán)功能障礙。卡高壓氣體向組織間擴(kuò)散。臨廂時(shí)姆

呼吸困難、端坐呼吸、紫組、大汗淋漓、煩躁不安，甚至昏迷、休克等。

"}■氣管顯著向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，呼吸動(dòng)度明顯減弱。皮下氣腫、傷側(cè)肺叩診為高度鼓音，聽診呼吸音

消失。

由胸片、胸穿協(xié)助診斷:胸穿有高壓氣流沖出，抽氣后，癥狀減輕，但短期內(nèi)又復(fù)加重，是診斷的有力證據(jù)。急

救與治■"急救

0迅速胸腔排氣解壓。粗針頭鎖中線2肋間排氣減壓。

。轉(zhuǎn)送穿刺針尾扎一橡皮指套，頂端剪口，制成活瓣排氣針。

當(dāng)治療：

。胸膜腔閉式引流。

。疑有嚴(yán)重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂（美蘭或碘油造影），應(yīng)開胸手術(shù)探查。

0VATS手術(shù)。

?？v隔氣腫和皮下氣種?般不需處理?？股?。血胸（hemothorax）+胸部損傷弓?起胸膜腔積血

為血胸。

*血胸與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?/p>

勺出血的來源：

。肋骨骨折、肺組織裂傷。

0胸壁肋間或胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈破裂出血。

。心臟或大血管破裂出血

0?1颯并肝脾血。

0胸椎骨折:T4?6。

病理揚(yáng)I變化中失血性休克，肺受壓，縱隔推向健側(cè)。

號(hào)胸膜腔積血般不凝固法纖維蛋白作用。

■!■凝固性血胸:出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血凝固。

小纖維胸:凝固，住血胸3天后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹。

令機(jī)化血胸:5?6周后，有成纖維細(xì)胞和成血管細(xì)胞長入，發(fā)生機(jī)化。

4膿胸積血是細(xì)菌培養(yǎng)基，易感染而成膿腫。

小血胸對(duì)呼吸的限制

版床翻M取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷程度。

4小量血胸:出血＜0.5L。無明顯癥狀和體征。X線肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。

4中量血胸:出血O5-1L。有失血、肺及縱隔受壓的癥狀。呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，下胸部叩濁，呼吸音明顯減弱，X線

積血上緣達(dá)肩胛角平面。

可大量血胸:出血＞1L。有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀。傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱，肋間隙的黃，氣

管移向?qū)?cè)，叩診為實(shí)音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線胸腔積液段1肺門平面甚至全血胸。診斷卜受傷

史

+內(nèi)出血癥狀

號(hào)胸腔積液體征、x線胸片

■i■胸穿抽血確診。

中注意合并氣胸:有氣胸的癥狀和體征以及X線胸片上積iftU緣為氣液平面而非弧形陰影。超聲波可見到液平段。

胸穿抽出不凝固血。遲發(fā)性血藤卜傷后48小時(shí)出現(xiàn)的血胸

小出血量一般在500ml以上進(jìn)行性血胸+P逐漸增快、BP持續(xù)下降，經(jīng)輸血補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)。

令閉式引流或胸穿出來的血液很快凝固。

4胸穿抽出積血后，很快又見積血增長。

4Hb、RBC,HCT進(jìn)行性下降。

號(hào)胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進(jìn)行性增大。

小閉式引流，引流量＞200ml/h。持