門診病歷書寫制度

門診病歷書寫制度第一章總則第一條為規(guī)范門診病歷的書寫，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)患雙方的合法權益，訂立本規(guī)程。第二條本制度適用于我院全部門診醫(yī)生的門診病歷書寫工作。第二章病歷書寫要求第三條門診醫(yī)生應在每位門診患者來院就診時，及時、準確地記錄患者相關信息，認真記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史及過敏史等內(nèi)容。第四條門診病歷必需使用規(guī)定的紙質病歷本進行書寫，不得使用亂造或者隨便拼湊的病歷本。第五條門診醫(yī)生的書寫必需使用規(guī)范的語言文字，清楚、準確地表達診斷、治療看法、用藥方案等內(nèi)容。第六條門診病歷的書寫要求工整、清楚、無錯誤，不得使用涂改液、鉛筆、鋼筆等工具，且不得有任何涂改、劃線或涂抹的痕跡。第七條門診病歷書寫應遵從患者信息保密原則，不得讓未經(jīng)授權人員查閱，并妥當保管病歷，以防信息泄露。第八條門診醫(yī)生應當及時更新病歷，記錄患者每次就診情況及相關醫(yī)療處理、用藥情況等內(nèi)容。第九條當有多位醫(yī)生參加患者就診時，應明確醫(yī)生的職務及負責事項，并在病歷中記錄下醫(yī)生的姓名及職務，確保患者就診信息的準確性和醫(yī)療責任的明確。第十條門診病歷書寫不得顯現(xiàn)任何與患者無關的、帶有主觀臆斷的評述。第三章病歷審核與存檔第十一條門診病歷在書寫完成后，應由專人進行審核，確保病歷的準確性和規(guī)范性。第十二條檢查審核人員應對病歷的格式、內(nèi)容、用語進行審核，并在病歷上簽字蓋章，確認病歷的合格性。第十三條門診病歷應及時歸檔，歸檔后的病歷必需進行密封存檔，確保病歷的安全性和完整性。第十四條門診病歷存檔應依照患者的名稱、住院號、就診日期等信息進行整理，并建立相應的檔案管理系統(tǒng)。第十五條病歷的存檔期限應依照國家有關規(guī)定執(zhí)行，過期的病歷應予以銷毀，同時保存銷毀記錄。第四章病歷修訂與涂改第十六條門診醫(yī)生在書寫病歷過程中，如有錯誤或遺漏，應及時進行修訂，并在病歷上注明修訂時間、原因及改動內(nèi)容，修訂后的病歷必需重新審核。第十七條門診醫(yī)生在修訂病歷時，應使用規(guī)定的修訂符號，不得使用涂改液、劃線或其他任何破壞病歷完整性的方法。第十八條門診醫(yī)生在書寫病歷過程中，如需進行涂改，應使用規(guī)定的涂改方法，將錯誤部分涂黑，并在旁邊注明正確信息，并在病歷上注明涂改時間及原因。第十九條任何對已審核的病歷進行修訂或涂改時，必需經(jīng)過書寫醫(yī)生本人確認，并由審核人員重新審核。第二十條對于經(jīng)審核的病歷，如需修改時，必需進行書面申請，并由主管院領導審核通過后方可進行。第五章法律責任第二十一條對于違反本制度的門診醫(yī)生，將依據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，違反行為嚴重的，將依法承當法律責任。第二十二條對于有意偽造、竄改病歷的門診醫(yī)生，醫(yī)院將依法依規(guī)追究其法律責任，并視情節(jié)輕重予以相應懲罰。第二十三條對于因病歷書寫不規(guī)范導致醫(yī)療糾紛的，門診醫(yī)生應承當相應的責任，醫(yī)院將依法依規(guī)處理，并幫助追究門診醫(yī)生的法律責任。第六章附則第二十四條本規(guī)程自發(fā)布之日起實施，并常態(tài)化進行監(jiān)督檢查，定期評估病歷書寫的質量與風險。第二十五條本規(guī)程的解釋權歸我院負責人，如有需要，可依據(jù)實際情況進行適當修訂。