右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)合并骨盆骨折的護(hù)理查房

骨一科右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折并骨盆骨折術(shù)后感染的護(hù)理查房主講人：XXX1相關(guān)知識(shí)(Diseaseintroduction)2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)3護(hù)理原則與措施(NursingPrecautions)目錄Contents主要內(nèi)容4健康指導(dǎo)(HealthEducation)11相關(guān)知識(shí)(Diseaseintroduction)脛骨位于小腿的內(nèi)側(cè)，對(duì)支持體重起重要作用，為小腿骨中主要承重骨，與股骨下端的內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨共同構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。外側(cè)髁的后下面有一關(guān)節(jié)面，接腓骨小頭，叫做腓關(guān)節(jié)面。腓骨主要供小腿肌肉附著，承擔(dān)約1/6體重，脛腓骨通過(guò)上下脛腓關(guān)節(jié)和骨間膜成一體。1解剖脛腓骨遠(yuǎn)端骨折：指脛骨中下至踝上部位發(fā)生的骨折。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，易引起骨折延遲愈合。2概念腓骨脛骨直接暴力：多見(jiàn)為壓砸、沖撞、打擊致傷，骨折線為橫斷或粉碎型；有時(shí)兩小腿在同一平面折斷，軟組織損傷常較嚴(yán)重，易造成開(kāi)放性骨折。間接暴力：多見(jiàn)為高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折；骨折線常為斜型或螺旋型，脛骨與腓骨多不在同一平面骨折。3病因局部疼痛、腫脹，畸形較顯著，表現(xiàn)成角和重疊移位；或伴有腓總神經(jīng)損傷，脛前、脛后動(dòng)脈損傷，脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力增加；4臨床表現(xiàn)1.合并感染或骨髓炎開(kāi)放性脛腓骨骨折，由于清創(chuàng)不徹底等原因，可造成感染或引起骨髓炎。處理：一般情況下應(yīng)先控制感染，有死骨者要清除，傷口愈合6-12個(gè)月后，再次切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定。5并發(fā)癥2.骨折遲緩愈合或不愈合脛骨中下1/3的骨折，遲緩愈合或不愈合者較多?？刹捎脧?fù)合組織移植或帶血管的骨移植等治療。5并發(fā)癥3.骨筋膜室綜合征概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。臨床表現(xiàn)：由疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈。處理：一經(jīng)確診，立即切開(kāi)筋膜減壓。5并發(fā)癥X線片能夠確診；必要時(shí)CT掃描，判斷骨折的粉碎情況；對(duì)于懷疑可能有動(dòng)脈損傷的病例要及時(shí)行血管彩超檢查；對(duì)于仍不能明確診斷的患者必要時(shí)可行血管造影檢查。6輔助檢查按損傷后皮膚條件，骨折范圍和其他部位損傷，選擇下列不同方法中的一種方法：閉合復(fù)位后石膏固定；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；經(jīng)皮穿針固定；骨骼牽引（即跟骨牽引）；雙針結(jié)合石膏固定；外固定支架；用針穿過(guò)跟骨、踝關(guān)節(jié)及脛骨的內(nèi)固定方法。7治療22病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)基本情況：姓名：李軍政

科別：骨一科入院日期：2016-5-21性別：男年齡：43婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人可靠深度：可靠主訴：高處墜落傷1天。1病史現(xiàn)病史患者1天前干活時(shí)不慎從高約6米處摔下，右小腿被重物砸傷，即感髖部、右小腿部疼痛難忍，站立活動(dòng)不能，下唇部流血，多枚牙齒脫落，右足部流血，現(xiàn)場(chǎng)未特殊處理，急被送院就診，X片示：骨盆骨折，右股骨粗隆間骨折；右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，遂住院治療，行下唇部外傷清創(chuàng)縫合、右足部外傷清創(chuàng)術(shù)，肌注破傷風(fēng)抗毒素。今患處疼痛未減輕，來(lái)我院就診。急診胸腹CT無(wú)異常。以“骨盆骨折：右股骨粗隆間骨折；右脛腓骨骨折”收住入院。入院來(lái)患者神清，精神可，無(wú)頭痛、頭昏、惡心嘔吐等癥狀，小便正常，大便未解。家族史、既往史、個(gè)人史無(wú)特殊。1病史查體：T37.8℃脈搏78次/分呼吸20次/分血壓110/55mmHg

生命體征平穩(wěn)，神清，自主體位，應(yīng)答切題。心肺腹（-），余無(wú)特殊。?？魄闆r：脊柱、頸胸腰椎無(wú)異常。骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)及分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，右大腿腫脹畸形，縮短2cm，壓痛陽(yáng)性，以右腹股溝為重；右小腿腫脹明顯，局部皮溫高，皮膚張力高，壓痛陽(yáng)性，以遠(yuǎn)端為重，可捫及骨擦感及異?；顒?dòng)，右足跟壓痛明顯，右足背部皮膚挫傷。余檢查未見(jiàn)異常。2體格檢查X線：右側(cè)骶骨骨折，左側(cè)恥骨支骨折，右側(cè)股骨粗隆骨折，右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，右側(cè)根骨可疑骨折頭胸腹CT：無(wú)明顯異常3輔助檢查診斷：骨盆骨折右側(cè)骶骨骨折左側(cè)恥骨支骨折右股骨粗隆間骨折右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折右側(cè)根骨骨折下唇部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后多枚牙齒缺失全身多處軟組織挫傷4診斷5診療經(jīng)過(guò)右下肢多發(fā)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（6-14）：

術(shù)后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，患肢抬高制動(dòng)，術(shù)區(qū)敷料包扎好，外觀干燥無(wú)滲血，傷口引流管通暢，引流液色暗紅，鎖骨下靜脈位置固定好，管道通暢，留置尿管通暢，色清亮，淡黃，術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持，鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛治療。5診療經(jīng)過(guò)2.右踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后清創(chuàng)探查、VSD負(fù)壓引流術(shù)（6-14）：術(shù)畢患者回病房，意識(shí)清醒，術(shù)后持續(xù)吸氧，傷口VSD負(fù)壓吸引管通暢，引流液暗紅，傷口滴注引流通暢，外觀干燥無(wú)滲血，留置尿管通暢，尿色淡黃。33護(hù)理原則與措施(NursingPrecautions)心理護(hù)理：穩(wěn)定病人的情緒，介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)；體位護(hù)理：抬高患者；飲食護(hù)理：高蛋白飲食；完善術(shù)前護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生做好各種必要的術(shù)前檢查；牽引護(hù)理。1術(shù)前護(hù)理壓瘡評(píng)分14分脫管評(píng)分14分跌倒墜床評(píng)分1分（一）術(shù)后評(píng)估2術(shù)后護(hù)理護(hù)理問(wèn)題術(shù)后感染：與機(jī)體免疫力低下及創(chuàng)傷有關(guān)

潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征與脛腓骨骨折有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與術(shù)后缺乏功能鍛煉有關(guān)焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（二）術(shù)后護(hù)理診斷2術(shù)后護(hù)理軀體移動(dòng)障礙：與患肢疼痛疼、肢體固定及臥床有關(guān)。疼痛：與骨折及手術(shù)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)體溫正常，感染得到控制。護(hù)理方法：密切觀察體溫的變化，定期檢測(cè)白細(xì)胞；及時(shí)換藥，定期更換引流管，嚴(yán)格無(wú)菌操作；保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的變化，并記錄；保持病房清潔，限制人員探視，避免交叉感染；注意休息及保暖，預(yù)防感冒；保持口腔及皮膚清潔；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃花生、魚(yú)膠、核桃、冬蟲(chóng)夏草等。1.術(shù)后感染與機(jī)體免疫力低下及創(chuàng)傷有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解或消失。護(hù)理措施：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、伴隨癥狀等；擺放正確、舒適的體位（抬高患肢）；同情安慰病人，分散注意力，使病人感到溫暖；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓劑緩解疼痛；保證患者充分地休息和睡眠。2.疼痛與全身多處骨折及手術(shù)有關(guān)

3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者自訴疼痛減輕，安置好VSD、尿管等引流管。護(hù)理方法：密切觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況；觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況；妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定；保持病室環(huán)境安靜，避免不良刺激，穩(wěn)定患者情緒。3.軀體移動(dòng)障礙：與患肢疼痛疼、肢體固定及臥床有關(guān)。3護(hù)理措施VSD引流管預(yù)期目標(biāo)：患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理方法：發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)觸及不清、肢端發(fā)涼，感覺(jué)遲鈍、腫脹嚴(yán)重、皮膚顏色改變，應(yīng)立即通知醫(yī)乍，做出緊急處理?；贾щx，保持中立位，嚴(yán)禁外旋，為防止足跟壓傷，可住踝部墊小軟枕，以使足跟懸空。制訂患肢功能鍛煉計(jì)劃，并協(xié)助實(shí)施。按醫(yī)囑使用抗生素。4.潛在并發(fā)癥骨筋膜室綜合征與脛腓骨骨折有關(guān)3護(hù)理措施骨筋膜室綜合征預(yù)期目標(biāo)：住院期間，患者未出現(xiàn)皮膚受損。護(hù)理方法：術(shù)后臥床期間，注意定時(shí)協(xié)助患者翻身、防止局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生壓瘡；注意營(yíng)養(yǎng)均衡，清淡，忌辛辣；鼓勵(lì)病人吃蔬菜等粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘致血壓升高和切口裂開(kāi)；注意保暖，預(yù)防感冒；制訂患肢功能鍛煉計(jì)劃，并協(xié)助實(shí)施。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后要求臥床有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者未出現(xiàn)患肢廢用綜合征。護(hù)理方法：向患者講解引起患肢功能障礙的原因及功能鍛煉的重要性及目的；幫助患者制定患肢功能鍛煉計(jì)劃；做好心理護(hù)理，多與患者溝通，告訴其功能的恢復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，應(yīng)循序漸進(jìn)；必要時(shí)按醫(yī)囑予藥物治療、配合理療、按摩等。有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與術(shù)后缺乏功能鍛煉有關(guān)3護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒消失，能積極配合治療護(hù)理方法：評(píng)估患者焦慮的內(nèi)容和程度。保持病房整潔、安靜，注意休息，保證睡眠。積極開(kāi)導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛(ài)，樹(shù)立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，讓病人充分了解相關(guān)的知識(shí)。通過(guò)成功病例現(xiàn)身說(shuō)法，從而減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。7.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3護(hù)理措施保持有效的負(fù)壓引流：當(dāng)負(fù)壓接通后，如果引流管內(nèi)有吸出物吸出，無(wú)漏氣現(xiàn)象,說(shuō)明引流封閉良好,負(fù)壓引流有效；反之則示無(wú)效。將負(fù)壓調(diào)整在60-80kPa之間，以維持一個(gè)高效的引流效果。負(fù)壓值可根據(jù)負(fù)壓吸引器引流的情況酌情調(diào)節(jié)；引流管堵塞的處理：消毒堵塞處遠(yuǎn)段的引流管,用50ml注射器吸生理鹽水反復(fù)沖洗、抽吸直至通暢。4VSD引流管的護(hù)理VSD引流管44健康指導(dǎo)(HealthEducation)功能鍛煉應(yīng)盡早開(kāi)始，防止膝、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮。同時(shí)，在外固定堅(jiān)強(qiáng)牢固的情況下，早期下床，適當(dāng)給骨折端以應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合。1功能鍛煉方法：骨折后2周內(nèi)主要鍛煉股四頭肌的等長(zhǎng)收縮。臏骨的被動(dòng)活動(dòng)：用力使踝關(guān)節(jié)背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次。術(shù)后第1～2天酌情減緩，3天后恢復(fù)鍛煉。三點(diǎn)撐抬高上身和臀部：患者兩手支起臀部并將健肢蹬起，每隔2小時(shí)做1次，夜間睡眠時(shí)間隔稍長(zhǎng)些，每隔3～4小時(shí)做1次，每次抬起至少15秒。應(yīng)注意患肢不要單獨(dú)用力伸膝，以免受牽引力的影響，使骨折前后成角。1功能鍛煉2周后除進(jìn)行患肢肌肉鍛煉外，可逐漸活動(dòng)骨折上下關(guān)節(jié)，但動(dòng)作要輕。抬腿練習(xí)和膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)：早期扶雙拐活動(dòng)，但必須注意在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下禁止旋轉(zhuǎn)大腿?；甲阆碌?，但不負(fù)重，不可懸起，4周時(shí)改用單拐(去掉健側(cè)拐杖)，5周時(shí)棄拐。1功能鍛煉傷后6～8周解除外固定：外固定祛除后，進(jìn)行全面的