模塊二中藥調劑工作72講解

模塊二中藥調劑工作（一）基本概念運用中醫(yī)藥學綜合知識及管理學知識指導臨床用藥。（二）目的和意義合理用藥的目的，就是要最大限度地發(fā)揮藥物的治療效能，將中藥和中成藥的不良反應降低到最低限度；使患者用最少的支出，冒最小的風險，得到最好的治療效果；最有效地利用衛(wèi)生資源，減少浪費；方便患者食用所選藥物。（三）基本原則保證患者用藥安全放在首位。做到用藥安全、療效確切、質量穩(wěn)定、使用方便、價格低廉。合理用藥一、合理用藥的含義及意義二、合理用藥1、正確“辯證”，合理配伍組方2、充分考慮個體差異，合理用藥3、合理選擇劑型

4、合理選擇給藥途徑5、制訂合理給藥時間及療程6、嚴格遵守配伍禁忌、妊娠禁忌、飲食禁忌和癥候禁忌。7、選擇質優(yōu)價廉的藥品8、合理配伍組方三、中藥不良反應

1.中藥不良反應是指：合格中藥在正常用法、用量時出現(xiàn)與用藥目的無關的或意外的有害反應，即在預防、診斷、治療疾病或調節(jié)生理功能過程中，人接受正常劑量藥物時出現(xiàn)的任何有傷害的和與用藥目的無關的反應，包括中成藥和中藥飲片引起的不良反應。

2.不良反應的范圍毒性作用、副作用、后遺效應、過敏效應、繼發(fā)反應、特異性遺傳因素等。中藥不良反應的分類及引起原因

（一）中藥不良反應的分類1.毒性作用藥物引起的生理生化機能異常和結構的病理變化。2.副作用在治療劑量下伴隨藥物治療作用而發(fā)生的一些與防治目的無關的作用。3.過敏反應過敏反應又稱“變態(tài)反應”。即少數(shù)易致敏的病人對某些藥物所發(fā)生的抗原抗體結合反應。4.特異質反應指少數(shù)人應用某些藥物后發(fā)生與藥物的作用無關的反應。目前醫(yī)學認為特異質反應大多是由于個體酶缺陷所致，且與遺傳有關。5.致畸作用在妊娠期藥物作用于胎兒影響其正常發(fā)育，又稱為胎兒毒性或妊娠毒性。6.致癌作用可引起人體發(fā)生癌癥的物質稱為致癌因子，致癌因子一般可以分為遺傳因子和環(huán)境因子兩大類。7.成隱性某些藥物經(jīng)長期重復應用，停藥后產(chǎn)生心理上的渴求，但有些藥物停藥后會產(chǎn)生病理表現(xiàn)，通常稱為“成隱性”。如罌粟殼等麻醉中藥。（二）引起中藥不良反應的原因

1.臨床應用因素⑴誤用；⑵濫用；⑶用藥途徑；⑷用藥時間；⑸配伍因素及炮制因素。

2.藥物因素⑴藥理作用；⑵化學成分；⑶藥物品質。

3.機體因素⑴性別；⑵年齡；⑶個體差異；⑷病理狀態(tài)。（一）藥品不良反應監(jiān)測的概念及意義

藥品不良反應監(jiān)測是對合格藥品在正常用法、用量時出現(xiàn)與用藥目的無關或意外的有害反應進行的監(jiān)督和考察。隨著藥物品種數(shù)量的增多及合并用藥和長程療法不斷增加，藥物不良反應的發(fā)生率和嚴重性日益被人們所認識。建立藥品不良反應監(jiān)測報告制度是在法律上維護人民用藥安全的一種切實可行的重要措施。此制度可為評價、清理、改進或淘汰藥品提供重要的科學依據(jù)；為臨床用藥提供信息；促進中藥新藥研制；促進臨床合理用藥；提高藥物治療和醫(yī)療質量；有利于國際藥品信息的交流。

（二）藥品不良反應監(jiān)測方法

1.自愿報告系統(tǒng)自愿報告系統(tǒng)又稱“自愿呈報制度”。醫(yī)師在診治病人過程中認為患者某些癥狀可能為某種藥品所致時，即可填報ADR報告表，通過一定程序呈報給監(jiān)測機關構。通過將大量分散資料的收集、積累、分析、反饋，對各種藥品的安全性盡早提出警告，指導臨床合理用藥。

2.醫(yī)院集中監(jiān)測系統(tǒng)以醫(yī)院為單位，由護士、醫(yī)師共同合作，在一定時間內根據(jù)研究目的詳細記錄藥品使用情況，ADR的發(fā)生情況，有目的地針對某種（或）某類藥品的ADR發(fā)生率、頻率分布、易致因素等進行的監(jiān)測。醫(yī)院集中監(jiān)測可分為一般性監(jiān)測和重點監(jiān)測。

（三）我國藥品不良反應的監(jiān)測報告范圍1.上市5年以內的藥品和列為國家重點監(jiān)測的藥品，須報告該藥品引起的所有可疑不良反應。2.上市5年以上的藥品主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應。3.中藥不良反應監(jiān)測除對上市藥品ADR監(jiān)測外，還應對應用中藥材引起的人體傷害進行監(jiān)測。（四）藥品不良反應報告填寫要點按藥品不良反應監(jiān)測中心統(tǒng)一印制的《藥品不良反應報告表》的要求，逐項認真填寫，內容主要有：1.患者的一般情況；2.患者用藥情況，用藥劑量，起止時間，合并用藥情況；3.不良反應的表現(xiàn)及過程；4.病人原有疾病情況，是否因原有疾病引起并發(fā)癥；5.患者本人及家族的藥物過敏史；6.臨床檢查結果；7.處理情況；8.不良反應結果；9.因果關系分析評價。目前，我國把因果關系分為不可能、可疑、可能、很可能、肯定五個級別。

監(jiān)督藥品不良反應人人有責

20世紀50年代，隨著新藥的不斷研制和應用，許多過去認為無法治療的疾病被征服了，但同時，由于藥品不良反應而對人體造成傷害的事件也不斷增多。自1956年因孕婦服用止妊娠嘔吐的“反應?！倍鴮е禄翁旱氖录l(fā)生以后，各國才開始對藥品不良反應給予足夠的重視。1963年，世界衛(wèi)生組織建議成立各國的藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)，其后，許多國家重新修訂藥品管理法，建立了藥品安全委員會。世界衛(wèi)生組織（WHO）為保障用藥的安全性，于1968年建立了藥品不良反應國際聯(lián)合監(jiān)察中心。我國于1988年在原衛(wèi)生部藥政局領導下，開始在京滬兩市的10所醫(yī)院進行藥品不良反應監(jiān)測報告試點工作。對藥品不良反應的監(jiān)督，不僅是國家、政府的職責，也是全社會都應該關心的一件大事。隨著人民生活水平的不斷提高，群眾的自我保健意識也在不斷增強。特殊中藥的調劑與管理具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用后產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性。麻醉藥品包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥品類及其他易產(chǎn)生依賴性的藥品、藥用原植物及其制劑。麻醉藥品概念《麻醉藥品管制目錄》收錄的中藥品種有大麻、大麻脂、鴉片液汁及浸膏、罌粟殼、罌粟稈濃縮物、含生物堿類麻醉藥品的單方制劑等。麻醉藥種類麻醉藥品經(jīng)營單位不得自行調劑麻醉藥品，特殊情況下需調劑的，需經(jīng)所在地省級藥品監(jiān)督管理部門批準；跨省調劑的，需經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準。麻醉藥品的經(jīng)營管理規(guī)定麻醉藥品藥用原植物麻醉藥品種植、實驗研究、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、儲存、運輸?shù)然顒勇樽硭幤饭苤啤颯FDA負責全國麻醉藥品和精神藥品的監(jiān)督管理工作★

SFDA和農(nóng)業(yè)部麻醉藥品原植物監(jiān)管★公安部負責流入非法渠道查處★國務院有關部門各自的職責范圍內負責有關工作職權范圍專庫防盜門雙人雙鎖防火監(jiān)控設施報警裝置與公安機關聯(lián)網(wǎng)原料：制劑分別存放（生產(chǎn)）入庫雙人驗收、出庫雙人復核專用帳冊保存5年，處方保留3年備查。麻醉藥經(jīng)營儲存★醫(yī)務人員必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門考核合格，并能正確使用麻醉藥品，授予麻醉藥品處方權，須將簽名字樣交藥劑科備案后方可行使麻醉藥品處方權?！镝t(yī)務人員不得為自己開處方使用麻醉藥品★醫(yī)療機構不得自行配制麻醉藥品制劑。開具麻醉藥品處方的要求

麻醉藥處方書寫完整，字跡清晰，簽寫開方醫(yī)生姓名，配方應嚴格核對，配方和核對人員均應簽名，并建立麻醉藥品處方登記冊。

麻醉藥品處方的要求

違法開麻醉藥，未按指導原則開醫(yī)療機構取消資格情節(jié)嚴重，吊銷執(zhí)業(yè)資格證吊銷執(zhí)業(yè)資格無資格，開處方的醫(yī)生警告，停止執(zhí)業(yè)活動；嚴重，吊銷執(zhí)業(yè)證犯罪

執(zhí)業(yè)醫(yī)師違法責任處方調配、核對人責任

未對麻醉藥處方核對造成嚴重后果的由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書

毒性中藥概念毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的一類中藥。醫(yī)療單位供應和調配毒性中藥，憑醫(yī)師簽名的正式處方；許可經(jīng)營的藥店供應和調配毒性中藥憑蓋有醫(yī)師所在醫(yī)療單位公章的正式處方。每次處方劑量不得超過2日極量。毒性藥生產(chǎn)、供應及使用的有關規(guī)定

毒性中藥及中成藥品種

砒石（紅砒、白砒）、砒霜、水銀、生白附子、生馬錢子、生川烏、生草烏、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑螫、青娘蟲、紅娘蟲、生狼毒、生藤黃、生甘遂、洋金花、鬧羊花、生千金子、生天仙子、蟾酥、輕粉、紅粉、紅升丹、白降丹、雄黃、雪上一枝蒿、九分散、龍虎丸、九轉回生丹、四生散。三、貴細中藥貴細中藥是指來源不易，經(jīng)濟價值高，稀少而名貴，需特殊保管的品種。主要有人參、鹿茸、麝香、羚羊角、海龍、海馬、狗寶、熊膽、猴棗、燕窩、牛黃、冬蟲夏草、蛤蟆油、藏紅花、珍珠、三七等。1、以克為單位的貴重藥品（多指中藥材及飲片），應實行專人、專柜加鎖、專賬冊的“三?！惫芾?。以瓶（盒）為單位的貴重藥品（多指中成藥）也應實行“三?！惫芾?2、貴重藥品的使用必須堅持優(yōu)先供急、重癥，優(yōu)先飲片配方使用的原則。3、貴重藥品處方不得涂改。特殊情況更改者，原處方醫(yī)師應在更改處簽字方能調配。4、貴重藥品計價必須在其品名右上角標明其等級規(guī)格，以便于調配。一、中藥用量中藥用量，是醫(yī)師處方中每味藥的分量，又稱中藥劑量。（一）中藥用量的原則藥物的性質與用量有關；患者年齡、體質、病情與用量有關；藥物劑型、配伍與用量有關。中藥用量與計量（二）臨床處方的用量規(guī)律中藥的用量原則應按照臨床的具體情況而定，一般不得超過《中國藥典》、局（部）頒標準的規(guī)定。一般藥物的常用量，干品3-9g，鮮品15-60g；質地較重的藥物常用量為9-45g；質地較輕的藥物常用量為1.5-4.5g；貴重藥物的常用量為0.3-1g；有毒藥物的常用量為0.03-0.6g。二、中藥計量藥物用量單位以克、毫克、毫升計量。從1979年7月1日，全國中醫(yī)處方用藥計量單位一律采用以克為單位的公制。三、中藥計量器具1、戥稱的構造主要由戥桿、戥星、戥鉈、戥鈕、戥盤等組成。戥鈕兩個，遠離戥盤的稱前毫，用于稱取較輕的物品；靠近戥盤的稱后毫，用以稱較重的物品。常用的規(guī)格有1-125g,1-250g,1-500g等數(shù)種。2、戥稱的使用（1）用左手虎口和食指、中指挾持戥桿，無名指、小指攏住戥繩（2）戥盤靠近藥斗。右手拉斗、抓藥，手心向上將藥取出，至戥盤上方翻手放藥。（3）右手提毫使戥盤懸空，左手拇、食指將戥陀繩移至所需的星上，左手稍離開戥桿，提戥齊目。3、戥秤的使用注意（1）每個戥子的盤、陀不可隨意換用；（2）戥陀的重量是固定的；（3）戥盤與戥桿連接的三條線繩(或金屬鏈)長短相同，全部展開時戥盤呈水平狀態(tài)。中藥陳列（一）藥斗的設置調劑部目前仍采用飲片斗架存放中藥飲片，配合調劑臺調配處方。中成藥則采用中成藥架存放。

飲片斗架的規(guī)格視調劑部面積大小和業(yè)務量而定。一般斗架高約2m，寬約1.3m，厚0.6m，裝藥斗59～67個，可排列成橫七豎八或橫八豎八，有的斗架最下層設3個大斗。每個藥斗中又分2～3格，底部大藥斗多不分格，宜裝體積大而質輕的藥材。一個斗架約裝150～170種中藥飲片。一般調劑部應配置此類斗架3～5臺。藥斗的容量大小，在設計時要根據(jù)每天的調配處方量，以能供一天用量為原則。有的藥房飲片與中成藥同在一處調配，則在飲片斗架上部減去2層，改為推拉式門櫥，作為存放中成藥。（二）斗譜的編排原則

中藥飲片在藥斗櫥內的分布排列稱謂“斗譜”。斗譜的編排原則如下：（1）按藥物的使用頻率排列根據(jù)臨床用藥情況將藥物分為常用藥、次常用藥和不常用藥。常用中藥飲片裝入靠調劑臺最近的中層藥斗；不常用者裝入最遠處或上層；次常用者裝入在兩者之間。（2）按藥物質地、體積排列質地較輕且用量較少的藥物，多放在斗架的高層，如月季花、白梅花、佛手花、玫瑰花；質地較沉重的礦石、化石、貝殼類藥物和易于造成污染的藥物（如炭藥），多放在斗架的較下層；質地松泡且用量較大的藥物，多放在斗架最底層的大藥斗內。（3）按藥物的性味排列藥物性味功能基本相仿的，放在同一藥斗不同格或相近藥斗中。如：廣藿香、藿香梗與香薷，酸棗仁、遠志肉與合歡花，紫蘇、蘇梗與蘇葉等，以免因性味功能不同，靠近裝斗相互影響而串味，影響療效。（4）按藥對和經(jīng)常在配伍中同用的藥物排列藥對及經(jīng)常配伍用地藥物相鄰排列。如金銀花、連翹；羌活、獨活；蒼術、白術；麥冬、天冬；川烏、草烏；乳香、沒藥；麻黃、桂枝；酸棗仁、遠志；射干、北豆根；黨參、黃芪；桃仁、紅花；陳皮、青皮等。（5）按需特殊保管的藥物特殊排列a、屬于配伍禁忌的藥物,不能放于一斗或上下藥斗中。如：十八反，十九畏。b、有惡劣氣味的藥物，如：阿魏、雞失藤等。c、貴重細料藥專柜存放，專人保管。如：紅參、西洋參、鹿茸、羚羊角、麝香及牛黃等。

d、毒性中藥和麻醉中藥按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和《麻醉藥品管理辦法》存放。毒麻藥由專人、專柜、專鎖、專帳、專人管理，嚴防意外事故發(fā)生。e、易燃藥遠離火源和電源。如：火硝、硫磺、艾葉炭等宜裝在缸、鐵箱內。f、鮮藥水分多，易變質，難保管，因此，存量不能多，且要根據(jù)各鮮藥的特性采取不同方法，加以保管排列。如：加鮮生地、鮮沙參、鮮石斛、鮮蘆根、鮮藿香、鮮荷葉及鮮生姜等。（三）中成藥陳列中成藥的種類繁多，性質各異，須分類存放，為了便于記憶與應用，常按以下方法進行分類陳列。1、按臨床科別分類陳列

分為內科類、外科類、婦科類、兒科類、五官科類等。這種分類陳列方法與臨床結合緊密，分類清晰，便于查找和供應保管。2、按劑型分類陳列這種分類方法與制劑生產(chǎn)緊密結合，但與臨床應用不太緊密。中藥處方的調配程序審方→計價收費→調配→復核→發(fā)藥一、審方

確認處方各項內容是否齊全、準確、清楚

復習中藥飲片處方組成：前記：包括醫(yī)療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等正文：以Rp或R標示，分列飲片名稱、劑量、劑數(shù)、一般用法、用量及腳注等。后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。

中藥飲片處方審核內容：

1.處方前記各項內容及醫(yī)師簽字是否齊全

2.飲片名稱、劑量、劑數(shù)、用法等是否準確

處方管理辦法藥學專業(yè)技術人員須憑醫(yī)師處方調劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調劑。中藥飲片處方審核注意事項有無配伍禁忌藥對、超劑量用藥、超時間用藥、妊娠婦女禁忌藥等有無臨時缺藥有無藥名、劑量字跡模糊不清或重開藥名等處方字跡有無涂改藥物調劑、煎煮的特殊要求是否注明處方管理辦法第十五條藥學專業(yè)技術人員應按操作規(guī)程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待與指導。

審方有否重名臨時缺藥配伍禁忌自費藥劑量妊娠禁忌字跡是否清晰劑數(shù)用法醫(yī)師簽字審方主要內容超時間用藥二、計價按處方中的藥味逐一計算得出每劑的總金額并填寫在處方藥價處。計價方法藥價/味＝用藥計量×單價（要求：每味藥的價錢尾數(shù)不得進位或舍去）藥價/劑＝∑藥價/味（即各味藥價相加求和）（要求：每劑藥價的尾數(shù)按四舍五入到“分”）處方藥價＝藥價/劑×劑數(shù)(誤差小于0.05元/劑)

三、調配四、復核錄像查處方，對科別，對姓名，對年齡；查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。四查十對五、發(fā)藥

經(jīng)核對無誤后復核人簽名，即可裝袋，藥袋上寫明病人全名，裝訂整齊，即可發(fā)給病人。

發(fā)藥是調劑工作中最后一環(huán)，發(fā)藥要與病人核對姓名、劑數(shù)等，無誤后，再向病人耐心地交待清楚煎服法和注意事項，務使病人完全明了，以保證病人服藥后有效安全。中成藥調劑應注意以下幾點：（1）有效期，防止藥品過期或失效，做到近效期藥品先用。（2）外觀性狀的變化。（3）中成藥之間的配伍禁忌。中成藥非處方藥一、非處方藥的基本概念非處方藥（OTC）是指經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準，不需憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方，消費者按藥品說明書即可自行判斷、購買和使用安全有效的藥品。非處方藥有其專有標識，為橢圓形背景下的OTC三個英文字母，甲類非處方藥標識為紅色，乙類非處方藥為綠色。處方藥簡稱PD，是指必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調配、購買，在醫(yī)師、藥師或其他醫(yī)療專業(yè)人員監(jiān)督或指導下方可使用的藥品，這類藥品一般專用性強或副作用大。二、中藥非處方藥遴選原則遴選原則：應用安全、療效確切、質量穩(wěn)定、使用方便。遴選依據(jù)：《中國藥典》一部，局部頒《藥品標準》中藥成方制劑各分冊，局部頒《藥品標準》新藥轉正標準各1分冊收載的幾千個中成藥品種。遴選分類1999年6月，國家藥品監(jiān)督管理局公布了第一批國家非處方藥目錄。2003年1月，國家藥品監(jiān)督管理局公布了第四批國家非處方藥目錄（二）。三、非處方藥的特點1、不需要醫(yī)師處方和醫(yī)師、藥師的指導，消費者可自行在藥店或商品購買。2、緩解輕度不適，治療輕微病癥或慢性疾病，療效確切。3、安全有效、有效成分穩(wěn)定，無毒，無藥物依賴性，不良反應小而少，且應用方便。4、說明書、標簽簡明易懂，可指導合理用藥，藥品包裝規(guī)范。5、質量穩(wěn)定（即使在一般儲存條件下或儲存較長時間不會變質）。6、有助于治療、預防和增進人民身體健康。四、非處方藥的使用注意事項1、正確自我判斷、正確選用藥品2、查看外包裝，藥品包裝盒上應有藥名、適應癥、批準文號、注冊商標、生產(chǎn)廠家等。3、詳細閱讀藥品說明書4、嚴格按照藥品說明書用藥。5、防止濫用。6、應妥善保管好藥品。中藥說明書包括藥品名稱（品名，漢語拼音）、主要成分、性狀、藥理作用、功能與主治、用法與用量、不良反應、禁忌證、注意事項、規(guī)格、貯藏、包裝、有效期、批準文號、生產(chǎn)企業(yè)（企業(yè)名稱、地址、郵政編碼、電話號碼、傳真號碼、網(wǎng)址）等重要信息。補充：中藥說明書（一）核準和修改日期

核準日期為國家食品藥品監(jiān)督管理局批準該藥品注冊的時間。修改日期為此后歷次修改的時間。

核準和修改日期應當印制在說明書首頁左上角。修改日期位于核準日期下方，按時間順序逐行書寫。（二）有效期藥品有效期是指藥品在規(guī)定的貯藏條件下能夠符合國家藥品標準，保持質量不變而有效的期限?！端幤饭芾矸ā芬?guī)定，超過有效期的藥品按劣藥論處。因此，醫(yī)療機構應對在庫藥品有效期的時間進行控制管理。藥品有效期是藥品穩(wěn)定性和使用安全性的標識，因此，必須在藥品說明書中予以標注。

新修訂的《藥品管理法》明確規(guī)定，藥品說明書未標明有效期或更改有效期的按劣藥論處。過去一些生產(chǎn)企業(yè)在藥品說明書中沿用的“失效期”、“使用期限”、“廠方負責期”等不規(guī)范的表示方法，均應予以廢止。1、藥品有效期的標注格式①藥品有效期一般可按年月順序表示