抗心絞痛藥湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校講解

抗心絞痛藥湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：硝酸酯類藥、β受體拮抗藥和鈣通道阻滯藥的抗心絞痛的作用機(jī)制、作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)；硝酸酯類與β受體拮抗藥聯(lián)合用藥的目的意義、特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。2.熟悉：其他抗心絞痛藥的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。3.了解：常用藥物的給藥方法。4.具有根據(jù)適應(yīng)證合理選擇抗心絞痛作用藥物及處置不良反應(yīng)的能力；會分析抗心絞痛藥常用配伍用藥的合理性。5.能與患者及家屬進(jìn)行溝通，開展用藥咨詢服務(wù)，能正確指導(dǎo)患者合理用藥。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：硝酸甘油、普萘洛爾、硝苯地平抗心絞痛的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)難點(diǎn)：抗心絞痛藥的作用機(jī)制

心絞痛是因冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧綜合征，其典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放射。心絞痛持續(xù)發(fā)作得不到及時(shí)緩解，則可能發(fā)展為急性心肌梗死。（一）勞累性心絞痛

1.穩(wěn)定型心絞痛2.初發(fā)型心絞痛3.惡化型心絞痛（二）自發(fā)性心絞痛

1.臥位型心絞痛

2.變異型心絞痛

3.中間綜合征

4.梗死后心絞痛（三）混合性心絞痛室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力心肌缺血胸痛耗O2供O2灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)<

心肌供O2耗O2------失去平衡

耗O2供O2心絞痛的發(fā)生機(jī)制示意圖如果心絞痛了如何處理?如何解決？1.舒張冠脈，解除痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，則冠脈供血增加。2.舒張靜脈，回心血量減少，則前負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；3.舒張動脈，外周阻力降低，血壓降低，后負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；4.心率減慢，每分射血時(shí)間減少及心肌收縮力降低，心肌氧需求減少?？剐慕g痛藥的基本作用1.增加供氧：舒張冠狀動脈;

促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。

2.降低耗氧：舒張動、靜脈，↓心臟負(fù)荷，

↓室壁張力;↓心率;↓心收縮力。

3.抑制血小板聚集，抗血栓形成。目錄1、常用抗心絞痛藥2、其他抗心絞痛藥常用抗心絞痛藥一、硝酸酯類藥硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等二、β受體拮抗藥普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等三、鈣通道阻滯藥硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、普尼拉明等一、硝酸酯類藥硝酸甘油首過消除明顯，不宜口服給藥。可舌下含化或使用貼劑經(jīng)皮吸收。硝酸甘油1.舒張全身A、V，降低心肌耗氧量舒張容量血管→心室舒張末容積↓，心室壁肌張力↓降低前負(fù)荷。舒張阻力血管→心室射血阻力↓，心臟作功↓降低后負(fù)荷。一、硝酸酯類藥硝酸甘油2.舒張冠脈、增加缺血區(qū)血流量A．?dāng)U張冠狀血管及側(cè)支血管→增加側(cè)支循環(huán)→缺血區(qū)血流量增加。B．舒張容量血管→回心血量↓→心室壁肌張力↓→使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下流動→缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)↑。一、硝酸酯類藥硝酸甘油3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血擴(kuò)張靜脈，↓回心血量，↓心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動脈，↓室壁張力，增加心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓，改善心內(nèi)膜缺血。一、硝酸酯類藥硝酸甘油［作用機(jī)制］

藥物與硝酸酯受體結(jié)合→產(chǎn)生NO→激活GC→細(xì)胞內(nèi)cGMP↑→降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度→血管平滑肌松弛→舒張血管特點(diǎn)：舒張容量血管＞舒張阻力血管一、硝酸酯類藥Ca2+血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PK鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP硝酸酯類藥物【松弛血管機(jī)制】一、硝酸酯類藥

非缺血區(qū)缺血區(qū)對照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管硝酸甘油一、硝酸酯類藥硝酸甘油[臨床應(yīng)用]

1.心絞痛：各型急性心絞痛患者的必備藥和首選藥。

2.急性心肌梗死：早期應(yīng)用，可縮小梗死范圍，減輕心肌缺血損傷。

3.急、慢性心功能不全：應(yīng)用硝酸甘油后可降低心臟前后負(fù)荷，輔助治療急、慢性心功能不全。一、硝酸酯類藥硝酸甘油【不良反應(yīng)】

1.副作用

2.高鐵血紅蛋白血癥

3.耐受性

【禁忌證】

顱腦損傷、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肌梗死伴有心動過速者慎用。嚴(yán)重低血壓、青光眼、梗阻性心肌病以及對本類藥物過敏者禁用。一、硝酸酯類藥硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯與硝酸甘油的作用和作用機(jī)制相似，特點(diǎn)是作用較弱、顯效較慢而維持時(shí)間較長。舌下含化的生物利用度較硝酸甘油低。兩藥均可用于心絞痛的預(yù)防和心肌梗死后心衰的長期治療。不良反應(yīng)同硝酸甘油但較輕。一、硝酸酯類藥

硝酸酯類藥物特點(diǎn)比較一、硝酸酯類藥藥物給藥方法一次用量(mg)起效時(shí)間（分）持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）硝酸甘油舌下0.3～0.61～220～30分口服2.5308氣霧吸入0.4～0.82～510～30分貼片10～2030～60>24硝酸異山梨酯舌下5～1015～302～4口服1015～302～4單硝酸異山梨酯口服2045～608～10β受體拮抗藥心肌收縮性心率減慢耗氧血液從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)心率舒張期冠脈灌流增加缺血區(qū)的血供改善心肌代謝二、β受體拮抗藥【藥理作用】1.降低心肌耗氧量：拮抗心臟β1受體→心率↓、心肌收縮力↓→心肌耗氧量↓2.增加缺血區(qū)供血：拮抗心β1受體→心率↓→心舒張期↑→冠狀動脈灌流時(shí)間↑→心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下流動血液↑→心肌缺血區(qū)供血↑3.其他作用二、β受體拮抗藥[臨床應(yīng)用]

適用于對硝酸酯類藥不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛患者，用藥后可明顯減少發(fā)作次數(shù)，對伴有高血壓及快速性心律失常者更尤佳；對近期有心肌梗死癥狀的患者，用本藥后可降低發(fā)病率、縮小梗死范圍、減少死亡率。由于本藥有收縮冠狀動脈血管作用，故不能單獨(dú)用于變異型心絞痛。二、β受體拮抗藥【常用鈣通道阻滯藥】二、β受體拮抗藥【抗心絞痛作用】1.降低心肌耗氧量：舒張血管,↓外周阻力,↓后負(fù)荷,↓心率，↓收縮力2.擴(kuò)張冠狀動脈：擴(kuò)張冠脈，↑側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血液供應(yīng)3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：抑制Ca2+內(nèi)流，保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞4.抑制血小板聚集防止血栓形成，緩解心絞痛癥狀三、鈣通道阻滯藥【臨床應(yīng)用】變異型心絞痛是本類藥的最佳適應(yīng)證，也可用于穩(wěn)定型心絞痛，對伴有支氣管哮喘及外周血管痙攣性疾病者效果好。慎用于急性心肌梗死。三、鈣通道阻滯藥抗心絞痛藥的聯(lián)合用藥硝酸酯類和β受體拮抗藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體拮抗藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體拮抗藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力↑。硝酸酯類和鈣通道阻滯藥合用：擴(kuò)血管作用增加，硝酸酯類主要作用于靜脈，鈣通道阻滯藥主要擴(kuò)張小動脈，且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。β受體拮抗藥和鈣通道阻滯藥合用：協(xié)同作用，應(yīng)慎用于伴有心衰及傳導(dǎo)阻滯的患者。三、鈣通道阻滯藥氧供需決定因素硝酸酯類β受體拮抗藥鈣通道阻滯藥室壁張力↓±↓心室容積↓↑±射血時(shí)間↓↑↑心率↑↓