新生兒窒息與復(fù)蘇

20XX/01/01XX醫(yī)院新生兒窒息與復(fù)蘇匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)新生兒窒息與復(fù)蘇新生兒窒息（asphyxiaofnewborn）是指新生兒出生后不能建立正常自主呼吸，進而引發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥及全身多臟器損傷，是導(dǎo)致新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一，因診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一，國內(nèi)發(fā)病率報道差異大。一、定義新生兒窒息與復(fù)蘇窒息本質(zhì)為缺氧，影響胎兒、新生兒氣體交換的因素均可致病，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)程開始后，多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。1.孕母因素2.胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。3.臍帶因素：臍帶受壓、脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等。二、病因慢性或嚴(yán)重疾病，如心肺功能不全、嚴(yán)重貧血、糖尿病、高血壓等。妊娠并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病。不良生活習(xí)慣（吸毒、吸煙或被動吸煙），年齡因素（≥35歲或＜16歲）以及多胎妊娠等。新生兒窒息與復(fù)蘇4.胎兒因素5.分娩因素：頭盆不稱、宮縮乏力、臀位、使用產(chǎn)鉗、胎頭吸引，以及產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產(chǎn)藥的使用等。二、病因早產(chǎn)兒或巨大兒。先天性畸形，如食管閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不良、先天性心臟病等。宮內(nèi)感染。呼吸道阻塞，如羊水或胎糞吸入等。新生兒窒息與復(fù)蘇1.窒息時呼吸、循環(huán)功能由胎兒向新生兒轉(zhuǎn)變受阻正常轉(zhuǎn)變特征：胎兒肺液從肺中清除，肺表面活性物質(zhì)分泌，肺泡功能殘氣量建立，肺循環(huán)阻力下降，體循環(huán)阻力增加，動脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉。窒息影響：窒息新生兒無法建立正常呼吸，導(dǎo)致肺泡不能擴張，肺液不能清除。缺氧、酸中毒致使肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少、活性降低，肺血管阻力增加，出現(xiàn)持續(xù)胎兒循環(huán)，進而引發(fā)持續(xù)性肺動脈高壓。這會進一步加重組織缺氧、缺血、酸中毒，最終造成不可逆的多器官缺氧缺血損傷。三、病理生理新生兒窒息與復(fù)蘇2.窒息時各器官缺血改變初期血液重新分布：窒息開始，缺氧和酸中毒引發(fā)機體的“潛水”反射，體內(nèi)血液重新分布，肺、腸、腎、肌肉和皮膚等非重要生命器官血管收縮，血流量減少，以保障腦、心和腎上腺等重要生命器官的血流量。同時，血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、腎素、心房鈉尿肽等分泌增加，使心肌收縮力增強、心率增快、心排血量增加，外周血壓輕度上升，維持心、腦血流灌注。持續(xù)缺氧的后果：若低氧血癥持續(xù)，無氧代謝加重代謝性酸中毒，體內(nèi)糖原耗盡，最終導(dǎo)致腦、心和腎上腺血流量減少，心肌功能受損，心率和動脈血壓下降，各器官供血減少，致使各臟器受損。三、病理生理新生兒窒息與復(fù)蘇3.呼吸改變（1）原發(fā)性呼吸暫停（primaryapnea）：發(fā)生機制：胎兒或新生兒缺氧初期，呼吸代償性加深加快，若缺氧未及時糾正，就會轉(zhuǎn)為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停。臨床表現(xiàn)：患兒肌張力存在，血壓稍升高，伴有發(fā)紺。處理方法：此階段若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。（2）繼發(fā)性呼吸暫停（secondaryapnea）：發(fā)生機制：若缺氧持續(xù)，出現(xiàn)幾次深度喘息樣呼吸后，繼而呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。臨床表現(xiàn)：患兒肌張力消失，心率、血壓和血氧飽和度持續(xù)下降。處理方法：此階段需正壓通氣以恢復(fù)自主呼吸，否則將威脅生命。臨床處理原則：臨床上難以區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，為不延誤搶救，應(yīng)按繼發(fā)性呼吸暫停處理。三、病理生理新生兒窒息與復(fù)蘇4.血液生化和代謝改變PaO?、pH降低及混合性酸中毒：由缺氧后無氧代謝、氣道阻塞引起。糖代謝紊亂：窒息早期兒茶酚胺及胰高血糖素釋放增加，血糖正常或增高，隨后糖原耗竭出現(xiàn)低血糖。高膽紅素血癥：酸中毒抑制膽紅素代謝及與白蛋白結(jié)合，降低肝酶活力，增加高膽紅素血癥風(fēng)險。低鈉血癥和低鈣血癥：心房鈉尿肽和抗利尿激素分泌異常，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。缺氧致甲狀旁腺功能障礙、鈣通道開放、鈣內(nèi)流等，引起低鈣血癥。三、病理生理新生兒窒息與復(fù)蘇1.胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)胎動變化：早期胎動會增加，提示胎兒有一定的缺氧應(yīng)激反應(yīng)。到晚期則胎動減少，甚至消失，表明缺氧情況已較為嚴(yán)重，胎兒的活動能力受到明顯抑制。胎心率改變：早期胎心率≥160次/min，是胎兒為了維持足夠的氧供而出現(xiàn)的代償性心率加快。晚期胎心率＜100次/min，說明胎兒缺氧情況持續(xù)惡化，心臟功能受到影響。羊水情況：出現(xiàn)羊水胎糞污染，這是因為胎兒在宮內(nèi)缺氧時，可使肛門括約肌松弛，導(dǎo)致胎糞排入羊水中。四、臨床表現(xiàn)新生兒窒息與復(fù)蘇2.Apgar評分評估評分內(nèi)容：由皮膚顏色（appearance）、心率（pulse）、對刺激的反應(yīng)（grimace）、肌張力（activity）和呼吸（respiration）五項指標(biāo)構(gòu)成，每項0-2分，總共10分。評分時間：分別于生后1min、5min和10min進行，需復(fù)蘇的新生兒到15min、20min時仍需評分。評分意義：8-10分為正常；4-7分為輕度窒息，表明新生兒有一定程度的缺氧，但經(jīng)過適當(dāng)處理后一般預(yù)后較好；0-3分為重度窒息，提示新生兒缺氧情況嚴(yán)重，需要緊急復(fù)蘇和密切監(jiān)護，1min評分反映窒息嚴(yán)重程度，5min評分反映了復(fù)蘇的效果及有助于判斷預(yù)后。四、臨床表現(xiàn)單擊此處添加標(biāo)題新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)體征評分標(biāo)準(zhǔn)（0分）評分標(biāo)準(zhǔn)（1分）評分標(biāo)準(zhǔn)（2分）皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅，四肢青紫全身紅心率(次/分)無<100>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動作，如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響亮新生兒窒息與復(fù)蘇3.多臟器受損癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)：易出現(xiàn)缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血，可表現(xiàn)為意識障礙、驚厥、肌張力改變等癥狀，嚴(yán)重影響新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和遠期預(yù)后。呼吸系統(tǒng)：可發(fā)生胎糞吸入綜合征、肺出血以及呼吸窘迫綜合征等，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、呼吸急促等表現(xiàn)，影響氣體交換和氧合功能。心血管系統(tǒng)：會出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓、缺氧缺血性心肌病等，進而引發(fā)各種心律失常、心力衰竭、心源性休克等，威脅新生兒的生命安全。泌尿系統(tǒng)：可能有腎功能不全、腎衰竭及腎靜脈血栓形成等，表現(xiàn)為少尿、無尿、血尿等，影響機體的代謝廢物排出和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。四、臨床表現(xiàn)新生兒窒息與復(fù)蘇3.多臟器受損癥狀代謝方面：會出現(xiàn)低血糖或高血糖、低鈣血癥及低鈉血癥、高碳酸血癥及黃疸加重或時間延長等，影響新生兒的代謝平衡和生理功能。消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎等，導(dǎo)致嘔吐、便血、腹脹等癥狀，影響新生兒的營養(yǎng)攝入和消化功能。血液系統(tǒng)：可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），常在生后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，還可能有血小板減少，骨髓缺血性損傷可致骨髓抑制，5-7天后可逐漸恢復(fù)，容易導(dǎo)致新生兒出血傾向增加。四、臨床表現(xiàn)新生兒窒息與復(fù)蘇1.常規(guī)診斷依據(jù)我國新生兒窒息診斷多根據(jù)Apgar評分系統(tǒng)，但單獨Apgar評分不應(yīng)作為評估窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其在早產(chǎn)兒、存在其他嚴(yán)重疾病或母親應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等情況下存在局限性。五、診斷新生兒窒息與復(fù)蘇2.美國診斷標(biāo)準(zhǔn)（1996年，美國兒科學(xué)會和婦產(chǎn)科學(xué)會共同制定）臍動脈血氣分析顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7.0。Apgar評分0-3分，且持續(xù)時間＞5min。新生兒早期有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低下等。出生早期有多器官功能不全的證據(jù)。五、診斷新生兒窒息與復(fù)蘇3.中國診斷標(biāo)準(zhǔn)（2013年，中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會制定）參考指標(biāo)：產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素。必要條件1min或5minApgar評分≤7分，且仍未建立有效自主呼吸。臍動脈血氣分析pH＜7.15。排除其他引起低Apgar評分的病因。五、診斷新生兒窒息與復(fù)蘇對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過胎頭露出宮口時取頭皮血行血氣分析，評估宮內(nèi)缺氧程度。新生兒出生后應(yīng)檢測動脈血氣、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)。六、輔助檢查新生兒窒息與復(fù)蘇1.準(zhǔn)備工作：新生兒出生前進行充分準(zhǔn)備，包括產(chǎn)前咨詢、組建復(fù)蘇團隊以及準(zhǔn)備復(fù)蘇物品。胎兒生后立即評估及復(fù)蘇，由產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師協(xié)作完成。七、治療新生兒窒息與復(fù)蘇2.復(fù)蘇方案：采用國際公認的ABCDE復(fù)蘇方案。A（airway）：建立通暢的氣道。B（breathing）：建立呼吸。C（circulation）：維持正常循環(huán)。D（drugs）：藥物治療。E（evaluation）：評估。前三項最重要，A是根本，B是關(guān)鍵，大多數(shù)新生兒經(jīng)過A和B步驟即可復(fù)蘇，評估貫穿復(fù)蘇全程，遵循“評估→決策→措施”循環(huán)，嚴(yán)格按A→B→C→D步驟復(fù)蘇，其順序不能顛倒。七、治療新生兒窒息與復(fù)蘇3.復(fù)蘇步驟和程序（1）快速評估：出生后數(shù)秒內(nèi)評估①足月嗎？②羊水清嗎？③肌張力好嗎？④哭聲或呼吸好嗎？任何一項為“否”，進行初步復(fù)蘇。七、治療新生兒窒息與復(fù)蘇3.復(fù)蘇步驟和程序（2）初步復(fù)蘇：30s內(nèi)完成。保暖：設(shè)置產(chǎn)房溫度24-26℃，擦干頭部保暖，足月兒用預(yù)熱毛巾包裹后置于輻射保暖臺，特定早產(chǎn)兒用清潔塑料膜/袋包裹等。體位：維持新生兒頭輕度仰伸，呈鼻吸氣位。清理呼吸道：不常規(guī)吸引，氣道分泌物多且呼吸不暢時用吸引球或吸痰管清理，先口咽后鼻腔，限制吸痰管深度和吸引時間（10s），負壓不超100mmHg；羊水胎糞污染且新生兒無活力，20s內(nèi)氣管插管吸引，羊水清或污染但新生兒有活力可不氣管內(nèi)吸引。擦干：用溫?zé)岣擅砜焖俨粮扇?。刺激：輕拍或彈足底、摩擦背部2次誘發(fā)自主呼吸。七、治療新生兒窒息與復(fù)蘇3.復(fù)蘇步驟和程序（3）正壓通氣：評估呼吸和心率，呼吸暫?；虼雍粑⑿穆剩?00次/min時立即正壓通氣，1min內(nèi)實施有效正壓通氣，在脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測下進行，可考慮3導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測；足月兒和胎齡≥35周早產(chǎn)兒開始用21%氧氣，胎齡＜35周早產(chǎn)兒自21%-30%氧開始，調(diào)整吸入氧濃度；吸氣峰壓20-25cmH?O（少數(shù)嚴(yán)重者30cmH?O），通氣頻率40-60次/min（胸外按壓時30次/min）；以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度評估，30s有效正壓通氣后，有自主呼吸且心率≥100次/min，逐步減少并停止正壓通氣，否則繼續(xù)正壓通氣。七、治療新生兒窒息與復(fù)蘇3.復(fù)蘇步驟和程序（4）氣管插管：出現(xiàn)①氣管內(nèi)吸引見胎糞；②面罩氣囊正壓通氣無效；③需胸外按壓；④經(jīng)氣管注入藥物（腎上腺素、肺表面活性物質(zhì)）；⑤特殊復(fù)蘇情況（如先天性膈疝等）任一情況時進行，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑及插管深度依新生兒體重、胎齡而定。七、治療新生兒窒息與復(fù)蘇3.復(fù)蘇步驟和程序（5）胸外心臟按壓：有效正壓通氣30s后，心率持續(xù)＜60次/min，在正壓通氣同時進行；用雙拇指按壓胸骨體下1/3處，頻率90次/min（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1/3；需氣管插管正壓通氣，提高氧濃度至100%；60s后評估心率，心率≥60次/min，停止胸外按壓，繼續(xù)正壓通氣。七、治療新生兒窒息與復(fù)蘇3.復(fù)蘇步驟和程序（6）藥物治療腎上腺素：胸外按壓60s后，心率仍＜60次/min，給予1∶10000腎上腺素0.1-0.3ml/kg，首選臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入，必要時隔3-5min重復(fù)給藥；無條件臍靜脈置管時，可經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)注入，劑量為1∶10000腎上腺素0.5-1.0ml/kg，重復(fù)給藥選靜脈途徑。擴容劑：有效正壓通氣、胸外按壓和使用腎上腺素后，心率仍＜60次/min且有血容量不足表現(xiàn)時，給予生理鹽水，首次5-10ml/kg，5-10min靜脈緩慢輸注，必要時重復(fù)，大量失血需輸入同型血。碳酸氫鈉：復(fù)蘇過程中一般不推薦使用。七、治療新生兒窒息與復(fù)蘇4.復(fù)蘇后監(jiān)護與轉(zhuǎn)運：復(fù)蘇后監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度