2025年度工傷事故賠償協(xié)議書模板下載與使用說明

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷事故賠償協(xié)議書模板與使用說明本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（賠償義務(wù)方）：名稱：________________________住所：________________________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：____________________乙方（賠償權(quán)利方）：名稱：________________________住所：________________________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲方在2025年度內(nèi)發(fā)生的工傷事故，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、事故基本情況1.事故發(fā)生時間：____年____月____日2.事故發(fā)生地點：________________________3.事故原因：________________________4.事故傷害程度：________________________5.事故造成的損失：________________________二、賠償范圍1.甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故造成的下列損失：（1）醫(yī)療費：____元；（2）誤工費：____元；（3）護理費：____元；（4）交通費：____元；（5）殘疾賠償金：____元；（6）喪葬費：____元；（7）其他損失：____元。2.甲方應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，承擔(dān)乙方因工傷事故造成的下列費用：（1）一次性傷殘補助金：____元；（2）一次性工亡補助金：____元；（3）一次性醫(yī)療補助金：____元；（4）一次性傷殘就業(yè)補助金：____元；（5）其他費用：____元。三、賠償金額及支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，一次性支付乙方賠償金額共計____元。2.賠償金額支付方式：（1）現(xiàn)金支付：甲方應(yīng)將賠償金額直接支付給乙方；（2）銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將賠償金額通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶。四、協(xié)議生效及爭議解決1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。五、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（賠償義務(wù)方）：（蓋章）法定代表人（或授權(quán)代表）：（簽字）年月日乙方（賠償權(quán)利方）：（蓋章）法定代表人（或授權(quán)代表）：（簽字）年月日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.仲裁機構(gòu)：負責(zé)對甲乙雙方因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議進行仲裁的機構(gòu)。2.調(diào)解機構(gòu)：負責(zé)對甲乙雙方因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議進行調(diào)解的機構(gòu)。3.評估機構(gòu)：負責(zé)對甲方因工傷事故造成的損失進行評估的機構(gòu)。4.中介方：為甲乙雙方提供咨詢、協(xié)調(diào)等服務(wù)的第三方機構(gòu)。5.其他相關(guān)方：根據(jù)本協(xié)議的需要，經(jīng)甲乙雙方同意介入的任何個人、組織或機構(gòu)。二、第三方責(zé)任限額1.第三方在履行其職責(zé)過程中，因其自身過錯或疏忽導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在本協(xié)議中約定，具體如下：（1）仲裁機構(gòu)：仲裁機構(gòu)的責(zé)任限額為仲裁裁決確定的賠償金額的10%。（2）調(diào)解機構(gòu)：調(diào)解機構(gòu)的責(zé)任限額為調(diào)解協(xié)議確定的賠償金額的5%。（3）評估機構(gòu)：評估機構(gòu)的責(zé)任限額為評估報告確定的價值的5%。（4）中介方：中介方的責(zé)任限額為中介服務(wù)費總額的10%。（5）其他相關(guān)方：其他相關(guān)方的責(zé)任限額由甲乙雙方另行協(xié)商確定。三、第三方介入程序（1）仲裁機構(gòu)；（2）調(diào)解機構(gòu)；（3）評估機構(gòu)；（4）中介方。2.第三方介入程序如下：（1）甲乙雙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將爭議事項通知第三方；（2）第三方應(yīng)在收到通知之日起____個工作日內(nèi)，開始履行其職責(zé)；（3）第三方在履行職責(zé)過程中，應(yīng)保持中立，公正處理爭議；（4）第三方在履行職責(zé)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方存在欺詐、虛假陳述等行為，有權(quán)終止介入。四、第三方與其他各方的責(zé)任劃分1.第三方在履行職責(zé)過程中，如因自身過錯或疏忽導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.甲方、乙方與第三方之間的責(zé)任劃分如下：（1）甲方、乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)；（2）第三方在履行職責(zé)過程中，如因甲方、乙方提供的信息不準確、不完整或虛假，導(dǎo)致第三方產(chǎn)生誤導(dǎo)或損失，甲方、乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；（3）第三方在履行職責(zé)過程中，如因不可抗力、意外事件等原因?qū)е聼o法履行職責(zé)，甲方、乙方不應(yīng)追究第三方的責(zé)任。五、第三方權(quán)利（1）要求甲乙雙方提供必要的資料和證據(jù)；（2）要求甲乙雙方就爭議事項進行陳述和答辯；（4）根據(jù)本協(xié)議約定，提出處理爭議的建議。六、第三方義務(wù)（1）遵守國家法律法規(guī)和政策規(guī)定；（2）保持中立、公正，不得偏袒任何一方；（3）在規(guī)定的時間內(nèi)，完成履行職責(zé)的任務(wù)；（4）保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私。七、第三方變更或退出1.如第三方因故無法繼續(xù)履行職責(zé)，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商確定新的第三方；2.第三方在履行職責(zé)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方存在欺詐、虛假陳述等行為，有權(quán)要求甲乙雙方提供相應(yīng)的證據(jù)；3.第三方在履行職責(zé)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方存在違反本協(xié)議的行為，有權(quán)要求甲乙雙方糾正；4.第三方在履行職責(zé)過程中，如因不可抗力、意外事件等原因?qū)е聼o法履行職責(zé)，有權(quán)退出介入。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：工傷事故認定書詳細要求：提供由當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T出具的工傷事故認定書，證明事故的認定結(jié)果。2.附件二：醫(yī)療診斷證明書詳細要求：提供由醫(yī)療機構(gòu)出具的工傷事故受害者的醫(yī)療診斷證明書，證明受害者的傷害程度。3.附件三：醫(yī)療費用單據(jù)詳細要求：提供受害者因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用單據(jù)，包括但不限于住院費、手術(shù)費、藥費等。4.附件四：誤工費計算證明詳細要求：提供由醫(yī)療機構(gòu)或雇主出具的誤工費計算證明，證明受害者因工傷事故導(dǎo)致的誤工情況。5.附件五：護理費計算證明詳細要求：提供由醫(yī)療機構(gòu)或雇主出具的護理費計算證明，證明受害者因工傷事故需要護理的情況。6.附件六：交通費發(fā)票詳細要求：提供受害者因工傷事故就醫(yī)或治療所產(chǎn)生的交通費用發(fā)票。7.附件七：傷殘鑒定報告詳細要求：提供由具有資質(zhì)的傷殘鑒定機構(gòu)出具的傷殘鑒定報告，證明受害者的傷殘等級。8.附件八：喪葬費計算證明詳細要求：提供受害者因工傷事故死亡的，由當(dāng)?shù)孛裾块T出具的喪葬費計算證明。9.附件九：其他相關(guān)證明材料詳細要求：根據(jù)實際情況，提供其他與本協(xié)議相關(guān)的證明材料。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.違約行為：（1）甲方未按時支付賠償金額；（2）乙方未按時提供相關(guān)證明材料；（3）第三方未按照約定履行職責(zé)；（4）任何一方違反本協(xié)議的約定。2.責(zé)任認定標準：（1）甲方未按時支付賠償金額，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期賠償金額的____%作為違約金；（2）乙方未按時提供相關(guān)證明材料，導(dǎo)致賠償延遲，每逾期一日，應(yīng)向甲方支付____元作為違約金；（3）第三方未按照約定履行職責(zé)，導(dǎo)致賠償延遲或損害甲乙雙方權(quán)益，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；（4）任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.違約責(zé)任示例：（1）甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)支付賠償金額，如逾期支付，甲方應(yīng)向乙方支付____元違約金；（2）乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)提供醫(yī)療診斷證明書，如逾期提供，乙方應(yīng)向甲方支付____元違約金；（3）第三方應(yīng)在收到爭議事項通