新新起搏器植入術護理新進展

新新起搏器植入術護理新進展一、概述

人工心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器,它發(fā)動電脈沖刺激心臟使之激動、收縮,以模擬心臟的沖動發(fā)生和傳導等電生理功能,是治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導功能障礙性疾病的主要方法。第2頁,共42頁，星期六，2024年，5月第3頁,共42頁，星期六，2024年，5月起搏器的歷史1932年1957年

1960年1980年第4頁,共42頁，星期六，2024年，5月起搏器的結(jié)構(gòu)與功能類型心臟起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器即起搏器和電極-導線兩大部分組成。脈沖發(fā)生器是起搏系統(tǒng)核心部分,由能源、外殼及電路組成,主要功能是釋放脈沖電流刺激心臟起搏。第5頁,共42頁，星期六，2024年，5月脈沖發(fā)生器裝有電池，為給心臟發(fā)送電刺激脈沖提供能源裝有控制起搏器工作的電路電路電池第6頁,共42頁，星期六，2024年，5月電極及導線Screw-InTip第7頁,共42頁，星期六，2024年，5月人工心臟起搏器的標識碼位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分類起搏心腔感知心腔響應方式程控頻率應答遙測功能抗心動過速及除顫功能字母V=心室A=心房D=雙腔S=單腔V=心室A=心房O=無D=雙腔S=單腔I=抑制T=觸發(fā)O=無D＝雙腔P=簡單編程M=多功能程控C=遙測R＝頻率應答O＝無P＝抗心動過速起搏S＝電轉(zhuǎn)復D＝P+S第8頁,共42頁，星期六，2024年，5月

臨床常用的起搏器類型

①單腔起搏器：常見的有VVI起搏器，和AAI起搏器。②雙腔起搏器（DDD）：進行房室順序起搏。③三腔起搏器：是近年來開始使用的起搏器，主要適用于某些擴張型心肌病、頑固性心力衰竭。第9頁,共42頁，星期六，2024年，5月起搏方式的選擇一、心室按需起搏器（VVI)如果心室有自身搏動發(fā)生，起搏器能感知，在QRS波后規(guī)定的時間內(nèi)如無自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖刺激心室。優(yōu)點是簡單、方便、可靠、經(jīng)濟，單腔起搏器的心搏房室不協(xié)調(diào)，可減少心搏出量，故心功能不全的病人，不適宜應用。第10頁,共42頁，星期六，2024年，5月起搏方式的選擇二、心房按需起搏器（AAI）電極置于心房，起搏器起搏心房、下傳心室，起搏器能感知心房自身激動（P波）而重整脈沖周期。AAI起搏器能保持房室激動的協(xié)調(diào)性，故是生理性起搏方式之一。其特點為簡單、方便、經(jīng)濟、可靠等。有房室傳導阻滯者不能用AAI起搏方式。第11頁,共42頁，星期六，2024年，5月三、房室全能型起搏器（DDD）是雙腔起搏器功能最完備的方式。具有房室雙腔順序起搏、心房心室雙重感知和觸發(fā)、抑制雙重反應的生理起搏器。心房和心室都放置電極，起搏器感知自身P波則引發(fā)心室起搏，呈心房同步型心室起搏方式。第12頁,共42頁，星期六，2024年，5月三、房室全能型起搏器（DDD）

起搏器感知自身QRS波則重整起搏周期，無自身P波及QRS波起搏器刺激心房產(chǎn)生P′波,如P′波能下傳心室,就呈AAI起搏方式；如P′波不能下傳心室，則起搏器作房室順序起搏（DVI)，所以DDD起搏器總能保持心房和心室的順序同步、協(xié)調(diào)的搏動，是一種生理性起搏方式。但有慢性心房顫動、心房撲動的病人，不適宜應用。第13頁,共42頁，星期六，2024年，5月四、最新起搏器（CRT）第14頁,共42頁，星期六，2024年，5月三腔起搏器(CRT)：協(xié)調(diào)房室及（或）室間的活動(心臟同步化治療)，改善心功能。第15頁,共42頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)代起搏治療的三大適應癥

緩慢性心律失常快速性心律失常（ICD）充血性心力衰（CRT）第16頁,共42頁，星期六，2024年，5月什么ＩＣＤ？

ICD，全稱即植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器，是臨床上治療持續(xù)性或致命性室性心律失常的一個重要醫(yī)學儀器。ICD具有支持性起搏和抗心動過速起搏、低能量心臟轉(zhuǎn)復和高能量除顫等作用，能在幾秒鐘內(nèi)識別病人的快速室性心律失常并能自動放電除顫，明顯減少惡性室性心律失常的猝死發(fā)生率。第17頁,共42頁，星期六，2024年，5月禁忌癥：（1）心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、嚴重的心肌缺血。（2）合并全身急性感染性疾病。第18頁,共42頁，星期六，2024年，5月術前護理1、術前輔助檢查術前化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)及出凝血時間、胸部X線正位片、心臟彩超。2、藥物準備術前停用活血化瘀、抗凝藥物，如肝素、阿司匹林、潘生丁等，以防術中出血及皮下囊袋內(nèi)形成血腫。第19頁,共42頁，星期六，2024年，5月術前護理3、心理護理術前讓患者及其家屬充分了解安裝起搏器的必要性，了解操作的過程，使患者消除顧慮，積極配合。4、術前訓練床上大小便，指導患者熟練掌握呼氣屏氣動作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導管。第20頁,共42頁，星期六，2024年，5月術前護理5、皮膚準備手術部位清潔皮膚，常規(guī)備皮（肥皂水清洗），埋藏式起搏備皮范圍是前胸部，包括頸部和腋下,會陰部及雙側(cè)腹股溝，注意有無炎癥感染等。動作輕柔,勿損傷皮膚,保護病人隱私。6、術前飲食術前餐應少食但不禁飲食，以防患者虛脫、低血糖或靜脈充盈不良。7、藥物準備術前常規(guī)做抗生素試驗，并做好普魯卡因試驗。必要時術前30min應用鎮(zhèn)靜藥物（如安定等）。第21頁,共42頁，星期六，2024年，5月術后護理

1、行心電監(jiān)護，向手術醫(yī)生了解術中情況及起搏頻率。

2、切口護理：術后切口處應用寬紗布加壓包扎或砂袋壓迫6h。觀察切口部位有無出血和積血，保持敷料干燥。每天觀察切口處有無紅、腫、熱、痛、滲出等情況,及時換藥。

第22頁,共42頁，星期六，2024年，5月3、休息：

術后前3天要求臥床休息,術側(cè)肢體制動24小時,避免上抬,外展等動作.以防止導線受到牽拉使起搏器電極脫位.保持平臥位或術側(cè)的對側(cè)臥位，禁止術側(cè)臥位。勿用力咳嗽，指導病人家屬做術側(cè)肢體按摩，防止肩關節(jié)僵硬.3天后取坐位或鼓勵病人下床輕度活動,因為坐位和立位比臥位更有利于起搏電極在重力的作用下固定于心肌。第23頁,共42頁，星期六，2024年，5月4、加強生命體征觀察（1）術后體溫，一般術后3天內(nèi)有低熱，體溫小于38.5C．（2）脈搏、心率、心律的觀察，安起搏器的患者脈搏和心率應與起搏頻率一致，不因發(fā)熱而增快。如果測得脈搏或心率少于預置心率的5次/min，即為異常。脈搏、心率小于40次/分，易導致阿斯發(fā)生，教會病人自測脈搏，出現(xiàn)以前癥狀,乏力、頭暈、暈厥及時處理。（3）呼吸、血壓的監(jiān)護，觀察呼吸頻率、節(jié)律、強度及有無呼吸困難的情況，術后常規(guī)測量血壓。第24頁,共42頁，星期六，2024年，5月5、心臟起搏器植入術后常見并發(fā)癥：（1）與手術相關的并發(fā)癥，如囊袋血腫等。（2）與組織損傷和炎癥反應相關的并發(fā)癥，包括囊袋傷口破裂、囊袋皮膚壞死、囊袋感染等。（3）與起搏器和導線電極相關的并發(fā)癥，包括心肌穿孔、電極導線損壞、電極脫位、起搏閾值升高等。第25頁,共42頁，星期六，2024年，5月囊袋出血囊袋血腫囊袋感染囊袋破潰層層遞進，逐漸惡化常見囊袋并發(fā)癥第26頁,共42頁，星期六，2024年，5月嚴重后果囊袋切口處遷延不愈患者住院時間延長，痛苦增加，負擔增加感染性心內(nèi)膜炎全身感染，甚至死亡第27頁,共42頁，星期六，2024年，5月囊袋出血、血腫1、囊袋縫合處往外滲血；2、患者自覺局部腫脹及疼痛；3、體檢可見起搏器囊袋局部皮膚腫脹、有瘀斑；4、壓力明顯增加,壓力大者可觸及波動感；5、用無菌注射器抽出暗紅色的血液可以明確診斷，囊袋內(nèi)血腫細菌學檢查排除囊袋內(nèi)感染。第28頁,共42頁，星期六，2024年，5月處置1、出血緩慢，出血量少，皮膚張力小局部沙袋壓迫24-48小時，彈力繃帶加壓包扎24小時局部芒硝外敷2、出血緩慢，出血量較多無菌注射器穿刺抽取積血后再加壓包扎3、出血迅速，出血量大，皮膚張力高回導管室打開囊袋清創(chuàng)、結(jié)扎出血小血管止血，擱置引流條引流第29頁,共42頁，星期六，2024年，5月囊袋感染1、重視患者主訴，特別是持續(xù)疼痛的患者2、術后持續(xù)應用抗生素5天；3、術后24小時內(nèi)換藥1次，之后每3天換藥一次直至切口愈合，如滲出液多應及時更換敷料，嚴格無菌操作第30頁,共42頁，星期六，2024年，5月囊袋感染4、換藥時觀察囊袋、切口處皮膚顏色，囊袋有無破潰，電極有無外漏，有滲出者做細菌培養(yǎng)5、術后三天測量體溫4/日，如有體溫升高者應警惕囊袋感染。6、減少人員探視，保證患者充足睡眠和休息。第31頁,共42頁，星期六，2024年，5月積極處置

在臨時起搏器的支持下將起搏器完全移除,

對原囊袋徹底清創(chuàng)、沖洗、消毒，并將原起搏器重新用環(huán)氧乙烷消毒,應用抗生素10-14天，于清創(chuàng)術后1周將原起搏器植入對側(cè)皮下。第32頁,共42頁，星期六，2024年，5月

保守處置

發(fā)現(xiàn)感染即刻取滲出液做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，予抗生素抗感染處理6天后行起搏器取出及囊袋清創(chuàng)術。局部麻醉后切開起搏器囊袋,取出起搏器,分離電極,對囊袋徹底清創(chuàng)消毒,并徹底消毒原起搏器及電極;于原囊袋下方或深層重做起搏器囊袋,電極經(jīng)皮下隧道進入新囊袋,連接起搏器，縫合新舊囊袋。第33頁,共42頁，星期六，2024年，5月裝入起搏器后的生活1.旅行

埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機、火車均可?；颊邞S身攜帶起搏器卡，以便在遇到意外情況時，進行迅速而有效的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機前的安全檢查。第34頁,共42頁，星期六，2024年，5月裝入起搏器后的生活2.工作

起搏器患者術后可以恢復正常工作，除非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。起搏器患者應避免在高電壓、強電磁場的環(huán)境下工作。第35頁,共42頁，星期六，2024年，5月裝入起搏器后的生活

3.運動起搏器患者可從事一般運動，不必太限制。但不要進行一些軀體接觸的劇烈運動，活動時注意不要過分使用肩臂部位。以免直接性損傷引起電極導線斷裂或起搏器損害。第36頁,共42頁，星期六，2024年，5月裝入起搏器后的生活

4.電器用品

一般的家用電器如電視，電烤箱，微波爐等不會對起搏器有影響,但電磁爐避免靠近手機：離開起搏器15厘米以上可安全使用不要將磁鐵靠近起搏器第37頁,共42頁，星期六，2024年，5月避免醫(yī)院電磁干擾源干擾起搏器工作1電烙術是最常見的醫(yī)院電磁干擾源后果：感知不良（噪音反轉(zhuǎn)）,電源重置、永久失去起搏器輸出（如果電池電壓低的話）預防措施：將模式重設為VOO/DOO，或策略地放置接地板、將電烙脈沖限制在每隔10秒有1秒的脈沖、使用雙極電烙鑷子。第38頁,共42頁，星期六，2024年，5月醫(yī)院電磁干擾源2經(jīng)胸除顫后果：不適當?shù)刂匦略O置脈沖發(fā)生器、損壞起搏器電路。預防措施：將除顫電極板放于心尖和后背部（前后位）并盡可能遠離起搏器和導線。第39頁,共42頁，星期六，2024年，5月醫(yī)院電磁干擾源3核磁共振MRI

一般不適用于帶起搏器的病人。

后果：極高的起搏頻率、轉(zhuǎn)變?yōu)榈椒峭狡鸩?/p>

預防措施：將起搏器的輸出調(diào)低至形成持久的無奪獲、ODO或OVO模式。

第40頁,共42頁，星期六，2024年，5月醫(yī)院電磁干擾源4體外沖擊波碎石

碎石沖擊波也能影響起搏器系統(tǒng)。雙腔模式的后果：心室起搏被抑制，對頻率適應性起搏