2025年度交通事故醫(yī)療費用補償協(xié)議書模板

2025年度交通事故醫(yī)療費用補償協(xié)議書模板本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：姓名：____________________住址：____________________姓名：____________________住址：____________________鑒于：1.甲方因交通事故受傷，需進行醫(yī)療救治。2.乙方同意對甲方進行醫(yī)療費用補償。3.雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方醫(yī)療費用補償事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療費用補償范圍1.甲方因交通事故受傷，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷、治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括但不限于：（1）住院費用；（2）藥品費用；（3）檢查費用；（4）治療費用；（5）其他與治療相關(guān)的費用。2.甲方在治療過程中因病情惡化或出現(xiàn)新的并發(fā)癥而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)乙方確認后，乙方負責(zé)補償。二、醫(yī)療費用補償標(biāo)準(zhǔn)（1）住院費用：按照醫(yī)療機構(gòu)出具的住院費用發(fā)票，扣除醫(yī)保、新農(nóng)合等報銷部分后，乙方按實際發(fā)生費用的80%進行補償；（2）藥品費用：按照醫(yī)療機構(gòu)出具的藥品費用發(fā)票，扣除醫(yī)保、新農(nóng)合等報銷部分后，乙方按實際發(fā)生費用的80%進行補償；（3）檢查費用：按照醫(yī)療機構(gòu)出具的檢查費用發(fā)票，扣除醫(yī)保、新農(nóng)合等報銷部分后，乙方按實際發(fā)生費用的80%進行補償；（4）治療費用：按照醫(yī)療機構(gòu)出具的檢查費用發(fā)票，扣除醫(yī)保、新農(nóng)合等報銷部分后，乙方按實際發(fā)生費用的80%進行補償；（5）其他與治療相關(guān)的費用：按照醫(yī)療機構(gòu)出具的發(fā)票，扣除醫(yī)保、新農(nóng)合等報銷部分后，乙方按實際發(fā)生費用的80%進行補償。2.乙方對甲方醫(yī)療費用補償總額不超過人民幣______元。三、醫(yī)療費用報銷程序（1）醫(yī)療機構(gòu)出具的住院費用發(fā)票；（2）醫(yī)療機構(gòu)出具的藥品費用發(fā)票；（3）醫(yī)療機構(gòu)出具的檢查費用發(fā)票；（4）醫(yī)療機構(gòu)出具的檢查費用發(fā)票；（5）醫(yī)療機構(gòu)出具的發(fā)票；（7）其他相關(guān)證明材料。2.乙方在收到甲方提供的材料后，對材料進行審核，并在____個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費用補償。四、違約責(zé)任1.甲方有義務(wù)如實提供醫(yī)療費用相關(guān)材料，如因甲方提供虛假材料導(dǎo)致乙方損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方有義務(wù)按照本合同約定及時、足額支付醫(yī)療費用補償，如因乙方原因?qū)е录追綋p失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.如一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除本合同，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。五、爭議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義2.第三方的介入應(yīng)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽署相關(guān)協(xié)議。二、第三方責(zé)任限額1.第三方在履行職責(zé)過程中，對甲方醫(yī)療費用補償產(chǎn)生的責(zé)任，其責(zé)任限額為人民幣______元。2.若第三方在履行職責(zé)過程中因自身原因?qū)е录追綋p失，超過上述責(zé)任限額部分，由第三方自行承擔(dān)。三、第三方責(zé)任劃分1.第三方在介入過程中，對甲乙雙方提供的信息負有保密義務(wù)，未經(jīng)甲乙雙方同意，不得向任何第三方泄露。2.第三方在介入過程中，應(yīng)按照甲乙雙方約定的補償標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助甲乙雙方完成醫(yī)療費用補償。3.第三方在介入過程中，若因自身原因?qū)е录滓译p方損失，由第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、第三方介入程序1.甲方或乙方提出介入需求，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，選擇合適的第三方介入。2.甲乙雙方與第三方簽署協(xié)議，明確第三方介入的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。3.第三方介入后，根據(jù)甲乙雙方的要求，協(xié)助完成醫(yī)療費用補償。五、第三方權(quán)利1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與醫(yī)療費用補償相關(guān)的信息。2.第三方有權(quán)對甲乙雙方提供的信息進行審核，并提出合理化建議。3.第三方有權(quán)在甲乙雙方同意的情況下，對醫(yī)療費用補償進行調(diào)解。六、第三方義務(wù)1.第三方應(yīng)嚴(yán)格按照甲乙雙方的要求，履行介入職責(zé)。2.第三方應(yīng)及時、準(zhǔn)確地向甲乙雙方提供相關(guān)信息。3.第三方在介入過程中，應(yīng)維護甲乙雙方的合法權(quán)益。4.第三方在介入過程中，不得利用職務(wù)之便謀取不正當(dāng)利益。七、第三方變更及退出1.甲乙雙方同意，如需更換第三方，應(yīng)提前通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致。2.第三方在履行職責(zé)期間，如因特殊原因需要退出，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并協(xié)助甲乙雙方完成醫(yī)療費用補償。3.第三方退出后，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)實際情況，另行選擇合適的第三方介入。八、本合同與第三方協(xié)議的沖突1.如本合同與第三方協(xié)議發(fā)生沖突，以本合同為準(zhǔn)。2.第三方協(xié)議的簽訂、變更、解除等，均應(yīng)經(jīng)甲乙雙方同意。3.第三方協(xié)議的簽訂、變更、解除等，應(yīng)在本合同有效期內(nèi)完成。九、爭議解決1.第三方在履行職責(zé)過程中，與甲乙雙方發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。2.本合同與第三方協(xié)議的爭議解決方式，參照本合同爭議解決條款。十、其他1.本部分內(nèi)容為附加條款，與本合同具有同等法律效力。2.本合同及本部分內(nèi)容的簽訂、變更、解除等，均應(yīng)經(jīng)甲乙雙方同意。甲方（簽字）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____________________第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.醫(yī)療機構(gòu)診斷證明書詳細要求：由醫(yī)療機構(gòu)出具，證明甲方因交通事故受傷，并明確受傷部位、病情及治療建議。說明：此證明書為醫(yī)療費用補償?shù)谋匾罁?jù)。2.醫(yī)療費用發(fā)票詳細要求：醫(yī)療機構(gòu)出具的住院費用、藥品費用、檢查費用、治療費用等發(fā)票。說明：發(fā)票為計算醫(yī)療費用補償金額的依據(jù)。3.醫(yī)保、新農(nóng)合報銷憑證詳細要求：醫(yī)保、新農(nóng)合等報銷機構(gòu)出具的報銷憑證。說明：用于扣除醫(yī)保、新農(nóng)合等報銷部分，計算實際發(fā)生費用。5.其他相關(guān)證明材料詳細要求：如交通事故認定書、調(diào)解協(xié)議等。說明：其他相關(guān)證明材料為支持醫(yī)療費用補償?shù)妮o助性材料。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.甲方違約行為及責(zé)任認定（1）提供虛假信息責(zé)任認定：甲方提供虛假信息導(dǎo)致乙方損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于賠償乙方損失。示例：甲方虛構(gòu)病情，導(dǎo)致乙方多支付醫(yī)療費用。（2）未按時提供材料責(zé)任認定：甲方未按時提供材料，導(dǎo)致乙方無法及時完成醫(yī)療費用補償，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。示例：甲方未在規(guī)定時間內(nèi)提供醫(yī)療費用發(fā)票，導(dǎo)致乙方無法及時報銷。2.乙方違約行為及責(zé)任認定（1）未按時支付醫(yī)療費用責(zé)任認定：乙方未按時支付醫(yī)療費用，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方支付違約金。示例：乙方未在約定時間內(nèi)支付醫(yī)療費用，甲方解除合同，乙方支付違約金。（2）未履行保密義務(wù)責(zé)任認定：乙方泄露甲方個人信息，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。示例：乙方泄露甲方個人信息，導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.第三方違約行為及責(zé)任認定（1）未履行保密義務(wù)責(zé)任認定：第三方泄露甲乙雙方信息，甲乙雙方有權(quán)解除與第三方的協(xié)議，并要求第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。示例：第三方泄露甲乙雙方信息，導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失，第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（2）未按約定履行職