2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)患者隱私保護(hù)合同

2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)患者隱私保護(hù)合同本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（患者）：姓名：____________________性別：____________________住址：____________________乙方（家庭醫(yī)生）：姓名：____________________性別：____________________執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)：____________________執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：____________________鑒于甲方愿意與乙方簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同，乙方愿意為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、簽約服務(wù)內(nèi)容（1）定期健康咨詢：乙方為甲方提供定期健康咨詢服務(wù)，包括但不限于常見病、多發(fā)病的預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的指導(dǎo)。（2）健康評(píng)估：乙方對(duì)甲方進(jìn)行健康評(píng)估，包括但不限于生活方式、飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)等方面的評(píng)估。（3）慢病管理：乙方對(duì)甲方患有慢性病的患者進(jìn)行管理，包括但不限于病情監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等。（4）家庭護(hù)理：乙方為甲方提供家庭護(hù)理服務(wù)，包括但不限于生活照料、康復(fù)護(hù)理、心理支持等。（5）預(yù)約就診：乙方為甲方提供預(yù)約就診服務(wù)，包括但不限于預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約檢查、預(yù)約手術(shù)等。2.乙方承諾在簽約服務(wù)過程中，嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，確保服務(wù)質(zhì)量。二、服務(wù)期限1.本合同有效期為2025年1月1日至2025年12月31日。2.雙方在合同有效期內(nèi)，如需終止合同，應(yīng)提前一個(gè)月書面通知對(duì)方。三、服務(wù)費(fèi)用1.甲方應(yīng)按照乙方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付簽約服務(wù)費(fèi)用。（1）健康咨詢費(fèi)：____________________元/次。（2）健康評(píng)估費(fèi)：____________________元/次。（3）慢病管理費(fèi)：____________________元/年。（4）家庭護(hù)理費(fèi)：____________________元/次。（5）預(yù)約就診費(fèi)：____________________元/次。四、保密條款1.乙方在簽約服務(wù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)患者隱私保護(hù)的規(guī)定，對(duì)甲方個(gè)人信息進(jìn)行保密。2.未經(jīng)甲方同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方個(gè)人信息。五、違約責(zé)任1.如乙方未按照本合同約定提供簽約服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.如甲方未按照本合同約定支付簽約服務(wù)費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。3.如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（患者）簽字（或蓋章）：____________________乙方（家庭醫(yī)生）簽字（或蓋章）：____________________簽訂日期：____________________附件：1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2.患者個(gè)人信息授權(quán)書第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義在本合同中，第三方是指除甲方（患者）和乙方（家庭醫(yī)生）之外的任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)提供者、技術(shù)支持公司、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、審計(jì)機(jī)構(gòu)等。二、第三方介入情形（1）甲方因疾病需要接受第三方醫(yī)療服務(wù)，如?？漆t(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等。（2）乙方提供的服務(wù)需要第三方協(xié)助，如藥品配送、設(shè)備維護(hù)等。（3）甲乙雙方需要第三方進(jìn)行咨詢、評(píng)估、審計(jì)等服務(wù)。（4）甲方自愿選擇第三方提供額外服務(wù)，如健康保險(xiǎn)、法律援助等。三、第三方責(zé)任界定1.第三方在介入本合同服務(wù)過程中，應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，履行合同約定的義務(wù)。2.第三方的責(zé)任限額：（1）第三方因自身原因?qū)е录追綑?quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（2）第三方在履行本合同過程中，因不可抗力或甲方原因?qū)е聶?quán)益受損，甲方有權(quán)要求乙方協(xié)助解決，乙方應(yīng)盡最大努力協(xié)助，但乙方不對(duì)第三方行為承擔(dān)連帶責(zé)任。（3）第三方責(zé)任限額根據(jù)第三方提供服務(wù)的內(nèi)容和性質(zhì)，由甲乙雙方協(xié)商確定。四、第三方權(quán)利和義務(wù)1.第三方權(quán)利：（1）根據(jù)合同約定，享受相應(yīng)的服務(wù)權(quán)益。（2）有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的資料和信息。（3）在履行合同過程中，有權(quán)對(duì)甲方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。2.第三方義務(wù)：（1）按照合同約定提供相應(yīng)的服務(wù)。（2）確保甲方個(gè)人信息安全，遵守隱私保護(hù)規(guī)定。（3）及時(shí)向甲乙雙方反饋服務(wù)過程中的問題。五、第三方與其他各方的劃分說明1.甲乙雙方應(yīng)對(duì)第三方提供的服務(wù)進(jìn)行明確約定，并在合同中明確第三方的責(zé)任范圍。2.第三方在履行合同過程中，應(yīng)與甲乙雙方保持密切溝通，確保服務(wù)質(zhì)量和權(quán)益保護(hù)。3.第三方在履行合同過程中，如出現(xiàn)違約行為，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.第三方與甲方之間的權(quán)利義務(wù)，由第三方與甲方另行簽訂協(xié)議，與本合同無(wú)關(guān)。六、合同變更和解除1.如需變更或解除本合同，甲乙雙方應(yīng)與第三方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.合同變更或解除后，第三方應(yīng)繼續(xù)履行其合同義務(wù)，直至合同約定的終止條件成就。七、爭(zhēng)議解決1.第三方介入本合同服務(wù)過程中，如與甲乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本合同中關(guān)于第三方的約定，為附加條款，與本合同其他條款具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，甲乙雙方可根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決。甲方（患者）簽字（或蓋章）：____________________乙方（家庭醫(yī)生）簽字（或蓋章）：____________________簽訂日期：____________________附件：1.第三方介入服務(wù)清單2.第三方責(zé)任限額約定書3.第三方權(quán)利義務(wù)說明書第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)清單要求：詳細(xì)列明甲方享有的各項(xiàng)簽約服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，包括健康咨詢、健康評(píng)估、慢病管理、家庭護(hù)理、預(yù)約就診等。2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求：明確列出各項(xiàng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括每次服務(wù)費(fèi)用、年費(fèi)、特殊服務(wù)費(fèi)等。3.患者個(gè)人信息授權(quán)書4.第三方介入服務(wù)清單要求：詳細(xì)列明第三方提供的服務(wù)內(nèi)容及范圍，包括服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)期限、費(fèi)用等。5.第三方責(zé)任限額約定書要求：明確第三方在履行服務(wù)過程中的責(zé)任范圍，以及可能出現(xiàn)的賠償標(biāo)準(zhǔn)。6.第三方權(quán)利義務(wù)說明書要求：詳細(xì)說明第三方的權(quán)利、義務(wù)以及在本合同中的責(zé)任。7.家庭醫(yī)生資質(zhì)證明要求：乙方提供的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)等資質(zhì)證明材料。8.甲方病歷資料要求：甲方提供的病歷資料，包括疾病診斷、治療方案、用藥記錄等。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：（1）乙方未按合同約定提供服務(wù)，責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)向甲方退還部分或全部簽約服務(wù)費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。（2）乙方泄露甲方個(gè)人信息，責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)立即采取措施，停止信息泄露，并向甲方賠禮道歉；同時(shí)，承擔(dān)由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。（3）乙方在提供簽約服務(wù)過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療失誤，責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療賠償、行政處罰等。2.甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：（1）甲方未按時(shí)支付簽約服務(wù)費(fèi)用，責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)支付違約金，并繼續(xù)履行合同約定。（2）甲方在簽約服務(wù)過程中故意提供虛假信息，責(zé)任認(rèn)定：甲方承擔(dān)由此引起的損失，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：（1）第三方泄露甲方個(gè)人信息，責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方經(jīng)濟(jì)損失。（2）第三方在提供服務(wù)過程中出現(xiàn)重大失誤，責(zé)任認(rèn)定：第三方承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任，包括但不限于醫(yī)