2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議模板（家庭健康咨詢）

2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議模板（家庭健康咨詢）本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（家庭）：_______乙方（家庭醫(yī)生）：_______根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、簽約目的1.甲方通過(guò)簽約，獲得乙方提供的家庭健康咨詢服務(wù)，提高家庭成員的健康水平。2.乙方通過(guò)簽約，為甲方提供家庭健康咨詢服務(wù)，履行家庭醫(yī)生職責(zé)。二、簽約內(nèi)容（1）定期健康檢查：乙方為甲方家庭成員提供年度健康檢查，包括血壓、血糖、血脂、心電圖等。（2）健康咨詢：乙方為甲方家庭成員提供健康咨詢，包括疾病預(yù)防、健康生活方式、用藥指導(dǎo)等。（3）家庭訪視：乙方根據(jù)甲方需求，定期進(jìn)行家庭訪視，了解家庭成員健康狀況，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)。（4）轉(zhuǎn)診服務(wù)：乙方為甲方家庭成員提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助其到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2.甲方應(yīng)積極配合乙方開(kāi)展家庭健康服務(wù)工作，包括：（1）按時(shí)參加健康檢查。（2）如實(shí)提供家庭成員的健康信息。（3）遵守乙方提出的健康指導(dǎo)建議。（4）按時(shí)繳納簽約服務(wù)費(fèi)用。三、簽約期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為一年。2.協(xié)議期滿后，如雙方無(wú)異議，可自動(dòng)續(xù)簽。四、簽約費(fèi)用1.甲方應(yīng)按照乙方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)繳納簽約服務(wù)費(fèi)用。2.簽約服務(wù)費(fèi)用包括：（1）家庭健康檢查費(fèi)用。（2）健康咨詢服務(wù)費(fèi)用。（3）家庭訪視費(fèi)用。（4）轉(zhuǎn)診服務(wù)費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.甲方未按時(shí)繳納簽約服務(wù)費(fèi)用的，乙方有權(quán)暫停或終止簽約服務(wù)。2.甲方未按時(shí)參加健康檢查、如實(shí)提供家庭成員健康信息、遵守乙方提出的健康指導(dǎo)建議的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止簽約服務(wù)。3.乙方未按時(shí)提供簽約服務(wù)、未履行家庭醫(yī)生職責(zé)的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。甲方（家庭）：_______乙方（家庭醫(yī)生）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義在本協(xié)議中，“第三方”是指除甲乙雙方以外的，為簽約服務(wù)提供輔助、支持或服務(wù)的任何個(gè)人、組織或機(jī)構(gòu)，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、健康管理機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等。二、第三方介入的目的1.提高簽約服務(wù)的質(zhì)量和效率。2.為甲方提供更全面、專業(yè)的健康服務(wù)。3.優(yōu)化簽約服務(wù)的資源配置。三、第三方介入的范圍1.第三方可提供的服務(wù)包括但不限于：（1）健康評(píng)估與監(jiān)測(cè)。（2）健康教育和健康促進(jìn)。（3）藥品配送與使用指導(dǎo)。（4）健康保險(xiǎn)理賠服務(wù)。（5）其他與簽約服務(wù)相關(guān)的輔助服務(wù)。2.第三方介入的具體服務(wù)內(nèi)容、方式及標(biāo)準(zhǔn)，由甲乙雙方另行協(xié)商確定。四、第三方責(zé)任限額1.第三方在履行本協(xié)議過(guò)程中，因自身原因造成甲方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方根據(jù)第三方提供的服務(wù)性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素協(xié)商確定，并在協(xié)議中明確。3.第三方的責(zé)任限額不得超過(guò)甲乙雙方約定的最高賠償限額。五、第三方權(quán)利與義務(wù)1.第三方的權(quán)利：（1）根據(jù)本協(xié)議約定，獲得甲方提供的相關(guān)信息。（2）在甲方同意的情況下，對(duì)甲方進(jìn)行健康評(píng)估和監(jiān)測(cè)。（3）根據(jù)甲方需求，提供相應(yīng)的健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)。（4）在甲方同意的情況下，為甲方提供藥品配送與使用指導(dǎo)。（5）根據(jù)甲方需求，提供健康保險(xiǎn)理賠服務(wù)。2.第三方的義務(wù)：（1）遵守國(guó)家法律法規(guī)和本協(xié)議的約定。（2）確保提供的服務(wù)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。（3）對(duì)甲方提供的信息保密。（4）在提供服務(wù)的全過(guò)程中，確保甲方的人身安全和財(cái)產(chǎn)安全。（5）按照約定的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)，完成服務(wù)內(nèi)容。六、第三方與其他各方的劃分說(shuō)明1.第三方與甲方的劃分：（1）甲方負(fù)責(zé)提供家庭成員的健康信息，并配合第三方進(jìn)行健康評(píng)估和監(jiān)測(cè)。（2）第三方負(fù)責(zé)根據(jù)甲方提供的信息，為甲方提供相應(yīng)的健康服務(wù)。（3）甲方有權(quán)對(duì)第三方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。2.第三方與乙方的劃分：（1）乙方負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理第三方的服務(wù)，確保第三方提供的服務(wù)符合本協(xié)議的要求。（2）乙方有權(quán)對(duì)第三方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。（3）乙方對(duì)第三方的服務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。3.第三方與其他各方的劃分：（1）第三方與其他各方之間不存在直接的法律關(guān)系。（2）第三方在履行本協(xié)議過(guò)程中，應(yīng)遵守甲乙雙方的要求，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。（3）第三方與其他各方之間因第三方原因產(chǎn)生的糾紛，由第三方自行解決。七、第三方變更與退出1.第三方如需變更或退出本協(xié)議，應(yīng)提前向甲乙雙方書(shū)面通知。2.第三方變更或退出本協(xié)議，不影響本協(xié)議其他條款的效力。3.第三方變更或退出本協(xié)議后，甲乙雙方應(yīng)另行協(xié)商確定新的第三方，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。八、其他1.本協(xié)議中關(guān)于第三方的約定，如與本協(xié)議其他條款相沖突，以本部分為準(zhǔn)。2.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（家庭）：_______乙方（家庭醫(yī)生）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：家庭健康信息表詳細(xì)要求：該表格應(yīng)包含家庭成員的基本信息、健康狀況、既往病史、用藥情況等，由甲方填寫并簽字確認(rèn)。說(shuō)明：家庭健康信息表是乙方提供簽約服務(wù)的重要依據(jù)，甲方應(yīng)確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。2.附件二：簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)表詳細(xì)要求：該表格應(yīng)詳細(xì)列出乙方為甲方提供的各項(xiàng)簽約服務(wù)內(nèi)容，包括服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)頻率、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。3.附件三：第三方服務(wù)協(xié)議詳細(xì)要求：如涉及第三方介入，應(yīng)簽訂第三方服務(wù)協(xié)議，明確第三方服務(wù)內(nèi)容、責(zé)任范圍、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等。說(shuō)明：第三方服務(wù)協(xié)議是保障簽約服務(wù)順利進(jìn)行的重要文件，甲乙雙方應(yīng)確保協(xié)議內(nèi)容的完整性和合法性。4.附件四：健康評(píng)估報(bào)告詳細(xì)要求：乙方為甲方家庭成員進(jìn)行健康評(píng)估后，應(yīng)出具健康評(píng)估報(bào)告，包括評(píng)估結(jié)果、健康建議等。說(shuō)明：健康評(píng)估報(bào)告是乙方提供簽約服務(wù)的重要成果，甲方應(yīng)認(rèn)真閱讀并按照建議采取相應(yīng)措施。5.附件五：轉(zhuǎn)診單詳細(xì)要求：如甲方家庭成員需要轉(zhuǎn)診，乙方應(yīng)出具轉(zhuǎn)診單，明確轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室、聯(lián)系方式等。說(shuō)明：轉(zhuǎn)診單是甲方前往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的重要憑證，乙方應(yīng)確保轉(zhuǎn)診單的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：（1）甲方未按時(shí)繳納簽約服務(wù)費(fèi)用。（2）甲方未按時(shí)參加健康檢查或提供虛假健康信息。（3）乙方未按時(shí)提供簽約服務(wù)或提供的服務(wù)不符合協(xié)議約定。（4）第三方未履行協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容或服務(wù)質(zhì)量不符合要求。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲方違約：若甲方未按時(shí)繳納簽約服務(wù)費(fèi)用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止簽約服務(wù)，并要求甲方支付違約金。（2）乙方違約：若乙方未按時(shí)提供簽約服務(wù)或提供的服務(wù)不符合協(xié)議約定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于賠償甲方損失、支付違約金等。（3）第三方違約：若第三方未履行協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容或服務(wù)質(zhì)量不符合要求，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于賠償甲方損失、支付違約金等。3.違約示例說(shuō)明：（1）甲方違約示例：甲方未按時(shí)繳納簽約服務(wù)費(fèi)用，導(dǎo)致乙方無(wú)法提供約定的健康咨詢服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。（2）乙方違約示例：乙方未按時(shí)為甲