2025年度工傷事故賠償一次性協(xié)議書(shū)規(guī)范范本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷事故賠償一次性協(xié)議書(shū)規(guī)范范本本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（賠償義務(wù)人）：名稱：____________________住所地：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：____________________性別：____________________出生日期：____________________住所地：____________________一、事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：____________________2.事故發(fā)生地點(diǎn)：____________________3.事故原因：____________________4.事故經(jīng)過(guò)：____________________5.事故造成的傷害程度：____________________二、賠償協(xié)議內(nèi)容1.甲方同意一次性賠償乙方下列損失：（1）醫(yī)療費(fèi)：____________________（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：____________________（3）護(hù)理費(fèi)：____________________（4）交通費(fèi)：____________________（5）誤工費(fèi)：____________________（6）殘疾賠償金：____________________（7）喪葬費(fèi)：____________________（8）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：____________________（9）其他費(fèi)用：____________________2.甲方一次性賠償金額總計(jì)：____________________3.乙方放棄對(duì)甲方及第三方追究其他賠償責(zé)任的請(qǐng)求。三、協(xié)議履行1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款支付至乙方指定的銀行賬戶：____________________2.乙方收到賠償款后，應(yīng)出具收條，確認(rèn)收到賠償款。3.本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行各自的權(quán)利和義務(wù)，不得擅自變更或解除本協(xié)議。四、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向人民法院提起訴訟。2.訴訟管轄法院：____________________五、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（賠償義務(wù)人）簽字（或蓋章）：____________________乙方（賠償權(quán)利人）簽字：____________________簽訂日期：____________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的定義1.本合同中的“第三方”是指在本合同履行過(guò)程中，因甲方與乙方之間的爭(zhēng)議解決、合同履行監(jiān)督、賠償款支付見(jiàn)證等需要，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，同意介入本合同的任何自然人、法人或其他組織。2.第三方的介入應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)的規(guī)定，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。二、第三方介入的條件1.甲乙雙方在履行本合同時(shí)，如遇爭(zhēng)議或需要第三方協(xié)助履行合同，可以書(shū)面通知對(duì)方，提出引入第三方的請(qǐng)求。2.第三方應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)能力和資質(zhì)，能夠勝任介入本合同所需的工作。三、第三方介入的職責(zé)1.第三方作為見(jiàn)證人或監(jiān)督人，負(fù)責(zé)監(jiān)督甲乙雙方履行本合同，確保賠償款的支付和合同條款的執(zhí)行。2.第三方應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方，應(yīng)當(dāng)客觀、公正地處理甲乙雙方之間的爭(zhēng)議。四、第三方介入的權(quán)利1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供與本合同履行相關(guān)的資料和證明。2.第三方有權(quán)對(duì)甲乙雙方的履行情況進(jìn)行調(diào)查，包括但不限于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、詢問(wèn)相關(guān)人員等。3.第三方有權(quán)在必要時(shí)，提出解決爭(zhēng)議的建議。五、第三方介入的義務(wù)1.第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，及時(shí)、有效地履行介入本合同的職責(zé)。2.第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。3.第三方應(yīng)遵守法律法規(guī)，不得從事違法活動(dòng)。六、第三方責(zé)任限額1.第三方在本合同履行過(guò)程中，因故意或重大過(guò)失造成甲乙雙方損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.第三方的責(zé)任限額為本合同賠償金額的_____%，即____________________。3.第三方的責(zé)任限額在合同簽訂時(shí)確定，如合同履行過(guò)程中發(fā)生新的損失，超出責(zé)任限額的部分，由甲乙雙方自行承擔(dān)。七、第三方變更與退出1.第三方如需變更，應(yīng)書(shū)面通知甲乙雙方，并取得甲乙雙方的同意。2.第三方如需退出，應(yīng)提前____個(gè)工作日書(shū)面通知甲乙雙方，并完成與本合同相關(guān)的善后工作。3.第三方的變更或退出不影響本合同的效力。八、第三方與其他各方的劃分說(shuō)明1.第三方與甲方的關(guān)系：第三方作為見(jiàn)證人或監(jiān)督人，對(duì)甲方的履行行為進(jìn)行監(jiān)督，但不參與甲方與乙方之間的爭(zhēng)議解決。2.第三方與乙方的關(guān)系：第三方作為見(jiàn)證人或監(jiān)督人，對(duì)乙方的賠償權(quán)利進(jìn)行監(jiān)督，但不參與乙方與甲方之間的爭(zhēng)議解決。3.第三方與甲乙雙方的關(guān)系：第三方作為第三方，不參與甲乙雙方的爭(zhēng)議解決，但有權(quán)對(duì)甲乙雙方的履行情況進(jìn)行監(jiān)督。九、本合同第三部分的內(nèi)容，除上述修正外，其他條款不變。十、本合同第三部分修正條款自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（賠償義務(wù)人）簽字（或蓋章）：____________________乙方（賠償權(quán)利人）簽字：____________________簽訂日期：____________________第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：工傷認(rèn)定決定書(shū)要求：提供由勞動(dòng)保障行政部門出具的工傷認(rèn)定決定書(shū)，證明事故為工傷。說(shuō)明：工傷認(rèn)定決定書(shū)應(yīng)包含事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、傷害程度等基本信息。2.附件二：醫(yī)療診斷證明書(shū)要求：提供由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療診斷證明書(shū)，證明受傷者的傷情及治療情況。3.附件三：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證要求：提供受傷者因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證，包括住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。說(shuō)明：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證應(yīng)包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、受傷者的姓名、治療日期、費(fèi)用明細(xì)等。4.附件四：誤工費(fèi)證明要求：提供受傷者因工傷事故造成的誤工證明，證明受傷者因傷不能正常工作。5.附件五：護(hù)理費(fèi)證明要求：提供受傷者因工傷事故需要護(hù)理的證明，證明護(hù)理人員的姓名、護(hù)理天數(shù)、護(hù)理費(fèi)用等。6.附件六：交通費(fèi)證明要求：提供受傷者因工傷事故就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)用證明。7.附件七：殘疾賠償金計(jì)算表要求：提供根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī)，計(jì)算受傷者應(yīng)得的殘疾賠償金。說(shuō)明：計(jì)算表應(yīng)包含受傷者的姓名、性別、年齡、殘疾等級(jí)、賠償基數(shù)、賠償比例等。8.附件八：?jiǎn)试豳M(fèi)計(jì)算表要求：提供根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī)，計(jì)算受傷者喪葬費(fèi)用。說(shuō)明：計(jì)算表應(yīng)包含受傷者的姓名、性別、年齡、死亡原因、喪葬費(fèi)用等。9.附件九：被扶養(yǎng)人生活費(fèi)計(jì)算表要求：提供根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī)，計(jì)算被扶養(yǎng)人的生活費(fèi)用。說(shuō)明：計(jì)算表應(yīng)包含被扶養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、關(guān)系、生活費(fèi)用等。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：（1）甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付賠償款的，構(gòu)成違約。（2）乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供完整、真實(shí)的賠償資料，構(gòu)成違約。（3）第三方未按照約定履行職責(zé)，構(gòu)成違約。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲方違約的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金按賠償金額