2025年度醫(yī)療糾紛合同仲裁申請書樣本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度醫(yī)療糾紛合同仲裁申請書樣本本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（申請仲裁方）：名稱：_____________________________住所：_____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：_________________________乙方（被申請仲裁方）：名稱：_____________________________住所：_____________________________法定代表人：_______________________聯(lián)系電話：_________________________鑒于甲方與乙方在2025年度發(fā)生的醫(yī)療糾紛，雙方經(jīng)協(xié)商一致，自愿達成如下仲裁協(xié)議：一、仲裁事項1.1本仲裁協(xié)議涉及甲方與乙方在2025年度發(fā)生的醫(yī)療糾紛，具體糾紛內容如下：（1）糾紛發(fā)生時間：_____________________________（2）糾紛發(fā)生地點：_____________________________（3）糾紛涉及醫(yī)療機構：_________________________（4）糾紛涉及醫(yī)療行為：_________________________（5）糾紛涉及醫(yī)療費用：_________________________（1）確認乙方在醫(yī)療過程中存在過錯，導致糾紛發(fā)生；（2）要求乙方承擔醫(yī)療責任，賠償甲方經(jīng)濟損失；（3）要求乙方承擔仲裁費用。二、仲裁委員會三、仲裁程序3.1仲裁程序應遵循《中華人民共和國仲裁法》及仲裁委員會的仲裁規(guī)則。3.2仲裁庭由三名仲裁員組成，其中甲方指定一名仲裁員，乙方指定一名仲裁員，雙方共同指定一名首席仲裁員。3.3仲裁庭有權根據(jù)仲裁程序的需要，決定是否進行證據(jù)保全、財產(chǎn)保全或采取其他必要措施。四、仲裁費用4.1仲裁費用由雙方按照仲裁委員會的規(guī)定各自承擔。4.2仲裁費用包括仲裁費、仲裁員報酬、仲裁庭工作人員費用等。五、保密5.1雙方對本仲裁協(xié)議的內容及仲裁過程中所涉及的信息負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。六、爭議解決6.1本仲裁協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2任何因本仲裁協(xié)議引起的或與本仲裁協(xié)議有關的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權將爭議提交仲裁委員會仲裁。七、其他7.1本仲裁協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2本仲裁協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（申請仲裁方）簽字（或蓋章）：_____________________________日期：_____________________________乙方（被申請仲裁方）簽字（或蓋章）：_____________________________日期：_____________________________附件：1.2025年度醫(yī)療糾紛合同仲裁申請書2.證據(jù)清單3.其他相關材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方概念界定1.1本合同所稱第三方，是指甲乙雙方在履行本合同過程中，為了解決醫(yī)療糾紛而引入的，具有中立地位的機構、個人或組織，包括但不限于中介機構、鑒定機構、調解機構、律師事務所以及任何其他提供專業(yè)服務的主體。二、第三方職責與權限2.1第三方在本合同中的職責是協(xié)助甲乙雙方解決醫(yī)療糾紛，提供專業(yè)意見和建議。2.2第三方有權根據(jù)其專業(yè)知識和經(jīng)驗，對醫(yī)療糾紛的事實和責任進行評估，并提出解決方案。2.3第三方有權根據(jù)甲乙雙方的授權，代表甲乙任何一方參與仲裁程序。三、第三方介入程序3.1甲乙雙方在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，可以共同協(xié)商決定引入第三方介入。3.2介入前，甲乙雙方應書面授權第三方介入本合同項下的糾紛解決。3.3第三方介入后，甲乙雙方應配合第三方的調查工作，并如實提供相關資料。四、第三方的權利4.1第三方有權要求甲乙雙方提供必要的信息和資料。4.2第三方有權要求甲乙雙方就糾紛事項進行陳述和說明。4.3第三方有權根據(jù)其判斷，要求甲乙雙方提供擔?；蚱渌匾臈l件。五、第三方的義務5.1第三方應遵守保密原則，對甲乙雙方提供的信息和資料保密。5.2第三方應公正、公平地處理醫(yī)療糾紛，不得偏袒任何一方。5.3第三方應及時向甲乙雙方報告糾紛解決進展情況。六、第三方責任限額6.1第三方的責任限于其提供的專業(yè)意見和服務范圍。6.2第三方對因其故意或重大過失導致的損失，應承擔相應的賠償責任。6.3第三方的責任限額由甲乙雙方在引入第三方時協(xié)商確定，并在合同中明確。七、第三方與其他各方的劃分說明7.1第三方與甲方、乙方之間的關系為委托服務關系，第三方僅代表甲乙雙方解決糾紛，不對甲乙雙方之間的合同義務承擔直接責任。7.2第三方對甲乙雙方之間產(chǎn)生的糾紛，有權根據(jù)授權獨立作出判斷和處理。7.3第三方的行為僅對甲乙雙方具有約束力，對其他第三方不具有法律效力。八、第三方退出機制8.1在第三方介入過程中，若甲乙雙方協(xié)商一致認為無需第三方介入，或第三方認為無法繼續(xù)履行職責，第三方可以退出介入。8.2第三方退出介入后，甲乙雙方應繼續(xù)履行本合同的約定，并按照原仲裁協(xié)議繼續(xù)進行仲裁程序。九、第三方費用承擔9.1第三方的費用由甲乙雙方按照實際發(fā)生情況分攤，具體分攤比例由甲乙雙方在引入第三方時協(xié)商確定。9.2若第三方因甲乙雙方提供的資料不完整或不真實導致費用增加，甲乙雙方應承擔相應的增加費用。十、第三方更換10.1在第三方介入過程中，若第三方因故無法繼續(xù)履行職責，甲乙雙方可協(xié)商更換第三方。10.2更換第三方后，新的第三方應立即接替原有第三方的職責，并繼續(xù)履行本合同的約定。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.2025年度醫(yī)療糾紛合同仲裁申請書詳細要求：申請書應包含甲乙雙方的詳細信息、糾紛事實、仲裁請求、證據(jù)清單等。說明：此為仲裁申請的正式文件，用于提交仲裁委員會。2.證據(jù)清單詳細要求：清單應詳細列出所有支持甲乙雙方主張的證據(jù)，包括但不限于醫(yī)療記錄、診斷報告、治療費用單據(jù)、證人證言等。說明：證據(jù)清單是仲裁過程中重要的證據(jù)材料，有助于仲裁員對案件事實進行判斷。3.醫(yī)療糾紛發(fā)生時的原始記錄詳細要求：記錄應包括糾紛發(fā)生的時間、地點、涉及人員、醫(yī)療行為等。說明：原始記錄是證明糾紛事實的重要依據(jù)。4.醫(yī)療機構資質證明詳細要求：證明材料應包括醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照等。說明：醫(yī)療機構資質證明用于證明醫(yī)療機構的合法性和執(zhí)業(yè)資格。5.診斷報告及治療記錄詳細要求：報告和記錄應詳細描述患者的病情、診斷結果、治療方案等。說明：診斷報告和治療記錄是證明醫(yī)療行為的重要材料。6.醫(yī)療費用單據(jù)詳細要求：單據(jù)應包括醫(yī)療費用明細、支付方式、支付時間等。說明：醫(yī)療費用單據(jù)是證明醫(yī)療費用支出的依據(jù)。7.證人證言詳細要求：證言應包括證人的基本信息、證言內容、證言日期等。說明：證人證言是證明案件事實的重要證據(jù)。8.第三方介入?yún)f(xié)議詳細要求：協(xié)議應明確第三方的職責、權限、費用承擔等。說明：第三方介入?yún)f(xié)議是第三方介入糾紛解決的法律依據(jù)。9.仲裁委員會仲裁規(guī)則詳細要求：規(guī)則應包括仲裁程序、仲裁費用、仲裁員職責等。說明：仲裁規(guī)則是仲裁過程中必須遵守的規(guī)定。10.仲裁裁決書詳細要求：裁決書應包括仲裁結果、裁決理由、執(zhí)行方式等。說明：仲裁裁決書是仲裁委員會對糾紛作出的最終裁決。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按時提交證據(jù)清單。責任認定標準：甲方應承擔因未按時提交證據(jù)清單導致仲裁程序延誤的責任。示例說明：若甲方未在規(guī)定時間內提交證據(jù)清單，導致仲裁程序延誤一個月，甲方應承擔相應的仲裁費用。2.違約行為：乙方未按時支付仲裁費用。責任認定標準：乙方應承擔因未按時支付仲裁費用導致仲裁程序延誤的責任。示例說明：若乙方未在規(guī)定時間內支付仲裁費用，導致仲裁程序延誤一個月，乙方應承擔相應的仲裁費用。3.違約行為：第三方未履行保密義務。責任認定標準：第三方應承擔因泄露保密信息導致的損失責任。示例說明：若第三方泄露了甲乙雙方的保密信息，導致甲乙雙方遭受經(jīng)濟損失，第三方應承擔相應的賠償責任。4.違約行為：第三方未按時提交調查報告。責任認定標準：第三方應承擔因未按時提交調