一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論1

一例老年支氣管擴(kuò)張并感染患者病例討論第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地抗感染藥物專業(yè)學(xué)員張濤患者病史摘要討論點(diǎn)分析用藥監(jiān)護(hù)123內(nèi)容提要基本信息：患者，男性，63歲。身高：173cm體重：70kg主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘，再發(fā)加重3天現(xiàn)病史患者于前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，多在感冒后或者天氣突變后出現(xiàn)，予以抗感染治療后能減輕，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)不小于3月；2年前開(kāi)始活動(dòng)逐漸下降，既往明確診斷為支氣管擴(kuò)張。本次為3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上述癥狀再發(fā)，稍動(dòng)即喘，咳少許白色粘痰，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，在當(dāng)?shù)卦\所反復(fù)行抗感染等治療(詳細(xì)不詳)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)胸悶氣喘加重，于10月28日入院。病程中納差乏力，食欲睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史30年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。10數(shù)年前因骨折行骨折內(nèi)固定手術(shù)。否認(rèn)其他藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)煙酒不良嗜好體格檢查查體：T38.6℃P90次/分R23次/分

Bp150/90mmHg。神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，步入病房，查體合作。顏面口唇稍紫紺，頸靜脈稍充盈；桶狀胸，兩肺呼吸音減低，呼吸音對(duì)稱，兩肺未聞及明顯干濕性羅音。雙下肢無(wú)浮腫。杵狀指（-）。輔助檢查.10.28胸部CT示：①兩肺支氣管擴(kuò)張并感染。②兩肺肺氣腫變化并多發(fā)肺大泡形成。③左側(cè)胸膜腔少許積液④兩側(cè)胸膜增厚。.10.28血常規(guī)：WBC：17．21×10-9／L，Neu％：91．2％。血降鈣素原：0．1ng·mL-1。白蛋白：35g·L-1，肌酐63umol·L-1，肝功能、電解質(zhì)未見(jiàn)異常。入院診斷入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染，AECOPD，高血壓Ⅰ級(jí)。病程記錄10.28第一天

初始治療方案：頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液3gbid靜滴續(xù)滴1鹽酸溴己新注射液

4mg

qd

靜滴續(xù)滴1多索茶堿注射液0.2gqd

靜滴續(xù)滴1橘紅痰口服液2支tid

口服1病程記錄10.31第四天患者仍有發(fā)熱，伴有咳嗽、咳痰，痰為黃白粘痰，伴有胸悶氣喘，發(fā)熱時(shí)胸悶氣促明顯加重。食欲差，進(jìn)食較少。加用布地奈德1mg+沙丁胺醇2.5mg+復(fù)方異丙托溴銨500ug霧化吸入，1日2次，停用頭孢哌酮舒巴坦，換用亞胺培南西司他丁0．5g靜滴，8h1次。11.1第五天患者仍有低熱，最高體溫37.6℃，胸悶氣喘較前有所緩和，伴有咳嗽咳白粘痰，痰成拉絲狀不易咳出，痰培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌，對(duì)氟康唑敏感；因此加用氟康唑200mg口服，1日1次，首劑加倍。

病程記錄11.8第十二天患者仍有低熱，伴有咳嗽咳痰，痰明顯減少，不易咳出，胸悶氣喘逐漸緩和，WBC12．64×10／L，中性比例86．O％，考慮感染癥狀緩和，停用亞胺培南西司他丁鈉，加用莫西沙星0.4g靜滴，1日1次。11.11第十五天患者體溫正常，胸悶氣喘明顯好轉(zhuǎn)，仍有少許咳嗽咳痰，痰量減少。病程記錄11.15第十九天患者咳嗽、咳痰基本緩和，無(wú)白粘痰，停用氟康唑。11.17第二十一天患者咳嗽咳痰基本緩和，痰量減少，無(wú)黃膿痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛咯血，兩肺未聞及干濕羅音。停用莫西沙星?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，予以辦理出院。抗菌藥物調(diào)整方案頭孢哌酮鈉舒巴坦10.2811.1711.110.3111.8亞胺培南西司他丁鈉氟康唑膠囊莫西沙星出院其他重要治療藥物用藥目的治療藥物給藥途徑給藥頻次時(shí)間抗感染頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3givgttBid2014/10/28-2014/10/31亞胺培南西司他丁鈉0.5givgttTid2014/10/31-2014/11/7氟康唑膠囊0.2g首劑加倍poqd2014/11/1-2014/11/15莫西沙星注射液250mlivgttQd2014/11/8-2014/11/17其他重要治療藥物平喘硫酸沙丁胺醇注射液4ml復(fù)方異丙托溴銨溶液2ml吸入用布地奈德混懸液1mg霧化吸入Bid2014/10/28-2014/11/17注射用多索茶堿0.2givgttQd2014/10/28-2014/11/17化痰注射用鹽酸溴己新4ml靜脈推注Bid2014/10/28-2014/11/17止咳橘紅痰咳液20ml口服Tid2014/10/28-2014/11/17抑制胃酸注射用蘭索拉唑ivgttBid2014/10/28-2014/11/7病史小結(jié)住院天數(shù)21天入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染；AECOPD，高血壓Ⅰ級(jí)。出院診斷：支氣管擴(kuò)張癥伴感染；AECOPD，高血壓Ⅰ級(jí)。

分析討論點(diǎn)？1.患者初始抗感染方案合理性分析？藥物調(diào)整方案的合理性？2.支氣管擴(kuò)張病人怎樣選擇支氣管舒張劑？3.蘭索拉唑注射液的作用？支擴(kuò)治療原則是控制感染，保持引流暢通，必要時(shí)手術(shù)治療。內(nèi)科治療：戒煙，防止受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)體質(zhì)，防止呼吸道感染。保持呼吸道引流暢通祛痰藥：可選用溴己新或鹽酸氨溴索支氣管舒張藥：部分患者由于支氣管反應(yīng)性增高或炎性的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染支擴(kuò)重要致病菌支擴(kuò)患者常常處在終身帶菌狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或者細(xì)菌致病力強(qiáng)時(shí)就會(huì)發(fā)生感染。全球4個(gè)支擴(kuò)臨床研究中心分離出穩(wěn)定期支擴(kuò)患者最常見(jiàn)的致病菌依次是流感嗜血桿菌(占29％～42％)、銅綠假單胞菌(占13％～31％)、肺炎鏈球菌(占6％～13％)。初期支擴(kuò)在急性加重時(shí)的病原菌多以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見(jiàn)，膿痰的增多與呼吸道致病菌負(fù)荷量增長(zhǎng)有關(guān)。晚期支擴(kuò)或反復(fù)抗生素使用后，常出現(xiàn)假單胞菌屬尤其是銅綠假單胞菌的感染，一旦出現(xiàn)，則很難清除。朱硯萍,瞿介明.支氣管擴(kuò)張癥的抗生素治療.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,,6（3）161-163對(duì)銅綠有效的抗菌藥物根據(jù)我國(guó)CAP指南：對(duì)具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)原因的患者，治療方案如下1.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）3.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林舒巴坦。抗菌藥物劑量頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0gbid；左氧氟沙星0.5gqd；環(huán)丙沙星0.4gq12h；哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h；亞胺培南西司他丁鈉0.5gq6h或1gq8h。美國(guó)《醫(yī)院獲得性肺炎肺炎治療指南》中國(guó)感染與化療雜志.（6）6藥物治療方案調(diào)整分析患者入院使用頭孢哌酮舒巴坦第四天，患者持續(xù)發(fā)熱，且持續(xù)咳嗽咳黃白粘痰，考慮感染未控制，病情較重，考慮為產(chǎn)ESBL菌也許，對(duì)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染分子流行病學(xué)研究成果為頭孢哌酮舒巴坦舒巴坦對(duì)產(chǎn)ESBL菌耐藥率較高，亞胺培南西司他丁鈉尚未發(fā)現(xiàn)耐藥[2]，故升級(jí)抗菌藥物，選用碳青霉烯類(亞胺培南西司他丁鈉0．5g靜滴，8h1次)。入院第五天，患者仍有低熱，最高體溫37．6℃，持續(xù)使用強(qiáng)效抗菌藥物多日，目前痰成拉絲狀不易咳出，痰培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌，對(duì)氟康唑敏感，故加用口服氟康唑抗真菌治療，予以首劑加倍。[2]周婧德，繆競(jìng)智，張秀娣．產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染分子流行病學(xué)研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，，10(1)：10．藥物治療方案調(diào)整分析入院第十二天，亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療9d，最高體溫明顯下降，患者病情得到控制、臨床癥狀得以緩和，更換敏感的窄譜抗菌藥物，實(shí)行抗菌藥物靶向性治療，以減少細(xì)菌耐藥，防止廣譜抗菌藥物的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，提高治療效果，改善患者預(yù)后。支氣管擴(kuò)張病人怎樣選擇支氣管舒張劑？根據(jù)英國(guó)胸科協(xié)會(huì)《非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張指南》：合并氣流阻塞的患者應(yīng)進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)價(jià)氣道對(duì)β受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物的反應(yīng)性以指導(dǎo)治療；不推薦常規(guī)應(yīng)用甲基黃嘌呤類藥物[D]。《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》支氣管舒張劑：由于支氣管擴(kuò)張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性，因此常常使用支氣管舒張劑，但目前并無(wú)確切根據(jù)。合并氣流阻塞的患者應(yīng)進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)價(jià)氣道對(duì)β受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物的反應(yīng)性，以指導(dǎo)治療；不推薦常規(guī)應(yīng)用甲基黃嘌呤類藥物。*D:3級(jí)或4級(jí)證據(jù)；或自2+級(jí)研究推演出的證據(jù)多索茶堿注射液0.2gqd靜滴續(xù)滴1蘭索拉唑注射液作用適應(yīng)癥:用于口服療法不合用的伴有出血的十二指腸潰瘍。此處應(yīng)用：改善胃-食管返流性咳嗽（GERC）患者的咳嗽癥狀。屬于超適應(yīng)癥用藥。胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃酸及其他胃內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出體現(xiàn)的臨床綜合征。GERC是胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型，又稱為反流性咳嗽綜合征，占慢性咳嗽的20％～41％。史云，江月萍.《鋁碳酸鎂聯(lián)合質(zhì)子泵克制劑治療胃食管反流性咳嗽的臨床觀測(cè)》[J].中華內(nèi)科雜志

..5:403-404藥物監(jiān)護(hù)點(diǎn)藥物劑量使用時(shí)間監(jiān)護(hù)點(diǎn)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉ivgtt10/28-10/31過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、血液系統(tǒng)亞胺培南西司他丁鈉ivgtt10/31-11/7過(guò)敏、二重感染、中樞神經(jīng)不良反應(yīng)、肝腎功能氟康唑膠囊po11/1-11/15頭痛、皮疹、腹痛、肝毒性、剝脫性皮膚病首劑加倍莫西沙星注射液ivgtt11/8-11/17惡心、嘔吐、光過(guò)敏、中樞神經(jīng)、二重感染、Q-T間期延長(zhǎng)硫酸沙丁胺醇注射液復(fù)方異丙托溴銨溶液吸入用布地奈德混懸液霧化吸入1