Slide1廣州中醫(yī)藥大學(xué)(精)

驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治

１1、了解驚悸.吐衄.下血和胸滿瘀血等病癥各篇的意義22、熟悉驚悸的病因病機(jī)，證治及吐、衄、下血的病機(jī)預(yù)后和治療禁忌。33、掌握瘀血的脈證.治法及吐、衄、下血的辨證論治。

目的要求一、概念驚——有所觸而動(dòng)曰驚，多因外界刺激而引起，表現(xiàn)為驚恐，精神恍惚，臥起不安，后世稱之驚悸。

悸——無(wú)所觸而動(dòng)曰悸，多由氣血虛弱，心失所養(yǎng)或痰熱擾心所致，自覺(jué)心慌，心中跳動(dòng)不安，后世稱為怔忡。吐血——血從口中吐出。衄血——鼻、齒、耳、舌及皮膚不因外傷出血的病證。下血——大便出血。胸滿——瘀血中的一個(gè)癥狀。瘀血——血液瘀滯在體內(nèi)，包括溢出經(jīng)脈外而積存于組織間隙的，或因血液運(yùn)行受阻滯留于經(jīng)脈內(nèi)及瘀積于器官內(nèi)的。二、

合篇意義

驚→肝病→肝藏血

皆與心與

悸→心病→心主血

血脈有關(guān)吐、衄、下血、瘀血→皆與血有關(guān)

故合唯一篇驚悸一、

成因

[原文1]寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸。

從脈象上論述驚而悸的病因病機(jī)。

動(dòng)－外界刺激→氣血逆亂→脈形如豆寸口脈弱－氣血不足→心不養(yǎng)血→沉取細(xì)軟二、辨證論治（一）火邪致驚[原文12]火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。逼津外出、汗傷心神心悸火邪汗后壯火食氣、心氣受損臥起不安

灼津?yàn)樘?、痰阻心竅驚狂煩躁

補(bǔ)益心陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。桂枝、甘草——復(fù)心陽(yáng)；生姜、大棗——調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，且助神明，蜀漆——滌痰受邪龍骨、牡蠣——重鎮(zhèn)潛斂以安心神（二）水飲致悸[原文13]

心下悸,半夏麻黃丸主之。水飲停心下心悸宣通陽(yáng)氣上凌于心咳唾有痰涎沫降逆蠲飲心陽(yáng)被遏胸皖疼悶或喘或嘔半夏麻黃丸病例一患者女性，54歲，因“嘔吐鮮血二次，伴排黑便一次”入院。患者于５年前患胃脘痛，鋇示：十二指腸球部潰瘍。近二日又出現(xiàn)陣發(fā)性胃痛，疼后嘔吐血液，后轉(zhuǎn)為黑色血液，頻頻惡心，不能進(jìn)食，心悸、腹脹，繼之排黑色大便，肢冷面色恍白，病倦，舌淡苔白，脈虛大無(wú)力。問(wèn)：1、診斷

2、病因、病機(jī)

3、治則、方藥吐衄下血一、成因[原文3]又曰：從春至夏衄者太陽(yáng)，從秋至冬衄者陽(yáng)明。四時(shí)氣候與衄血的關(guān)系春夏——陽(yáng)氣外浮，升發(fā)太過(guò)，熱擾血脈——太陽(yáng)衄秋冬——陽(yáng)氣浮越不斂，迫血妄行——陽(yáng)明[原文7]夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過(guò)度所致也。[詞解]酒客：平素嗜酒之人。吐血：指咯血與吐血。病因-極飲過(guò)度所致(濕熱內(nèi)蘊(yùn))酒客咳者——胃中積熱，上熏于肺證狀→肺夫清肅。必吐血——熱盛損傷胃津→血熱妄行二、脈證

（一）內(nèi)傷吐衄下血之脈證[原文5]病人面無(wú)色，無(wú)寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手之絕者，下血；煩咳者，必吐血。衄血、下血、吐血的不同脈證及其鑒別診斷。[原文8]寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相擊，此名曰革，婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血。虛寒亡血的脈象。鑒別診斷何種出血

沉—腎虛不能濡養(yǎng)肝木肝火上逆

脈衄血弦---肝郁(病位在肝)傷及陽(yáng)脈

浮---陰不斂陽(yáng).虛陽(yáng)外浮陰血脫于下脈下血弱---血虛虛陽(yáng)浮于上

見(jiàn)虛煩咳嗽---陰虛有熱.虛熱灼傷肺絡(luò)吐血

三、預(yù)后1、衄血[原文２]師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄，未止。暈黃去，目睛慧了，知衄今止。從脈證判別衄血的預(yù)后

候肝腎---脈應(yīng)沉不應(yīng)浮尺脈尺脈浮---腎陰虧虛.相火妄動(dòng)

目睛暈黃——水不涵木，肝火上炎，上擾于目衄血證候衄未止——肝火上炎，相火浮動(dòng)，熱傷陽(yáng)絡(luò)

預(yù)后——暈黃去——肝腎陰復(fù)，熱退血寧脈靜

2、

吐血

[原文6]

夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。吐血重證的預(yù)后。

陰虛火旺咳逆上氣－虛火灼肺、肅降失常

吐血脈數(shù)而有力－陰虛不斂陽(yáng).虛陽(yáng)外浮

肺絡(luò)損傷

不得臥－虛火上浮擾動(dòng)心神火邪不降陽(yáng)愈盛陰陽(yáng)離絕吐血不止陰愈虛其氣乃絕死

四、治療禁忌[原文4]衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能瞬，不得眠。[原文9]亡血不可發(fā)其表，汗出即寒傈而振。五、證治

（一）吐血1、虛寒吐血

[原文14]吐血不止者，柏葉湯主之。吐血不止損傷陽(yáng)氣中氣虛寒溫?cái)z無(wú)力吐血不止過(guò)飲寒涼

上消出血病例

治則——溫中止血方藥——柏葉湯柏葉——收斂止血干姜——溫中攝血艾葉——溫經(jīng)止血馬通汁——引血下行止血2、熱盛吐衄

[原文17]心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。清熱瀉火，涼血止血黃連瀉心火黃芩瀉心火瀉心即瀉火，瀉火即止血黃芩瀉上焦火大黃瀉火通腑湯證

病機(jī)中氣虛寒，氣不攝血心氣不足，熱盛迫血妄行癥狀吐血不止，舌暗紅，面色蒼白或萎黃，舌淡白脈微弱或虛而無(wú)力。吐血、衄血、多鮮血來(lái)勢(shì)急，面紅口渴、神煩、便秘、舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法溫中止血瀉火涼血藥物柏葉、艾葉、干姜、馬通汁大黃、黃蓮、黃芩

柏葉湯證和瀉心湯證比較表

柏葉湯瀉心湯（二）下血1、虛寒便血[原文15]下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。治法——溫中健脾，養(yǎng)血止血灶中黃土——溫中，澀腸止血白術(shù)、附子——溫陽(yáng)健脾生地、阿膠——滋陰養(yǎng)血止血黃芩——清內(nèi)熱，且能制約術(shù)、附溫燥動(dòng)血之弊甘草——和中緩急

2、濕熱便血[原文6]下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。方見(jiàn)狐惑中。治法——清熱利濕，解毒化瘀赤小豆——清熱利濕解毒當(dāng)歸——活血祛瘀，引血?dú)w經(jīng)漿水——清涼解毒，清熱除濕黃土湯與赤小豆當(dāng)歸散證鑒別表

方證黃土湯證赤小豆當(dāng)歸散證辨證要點(diǎn)便血量多，色暗柏油樣大便，胃腕冷痛，或肢痛綿綿，得熱得食減，面色萎黃或蒼白，形寒肢冷，神疲乏力，便溏舌淡苔白，脈沉細(xì)大便下血，血色鮮紅，或夾膿液，腹痛，大便不暢，肛門(mén)灼熱或腫痛，納呆尿赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)

病機(jī)脾氣虛寒，氣不攝血大腸濕熱，迫血下行治法溫脾攝血清熱利濕，活血止血

瘀血[原文10]病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其言我滿，為有瘀血。瘀像[原文11]病者如熱狀態(tài)，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。瘀血阻滯日久，郁而化熱伏于血分——此為陰伏

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