PCOS的診斷與治療20150706

多囊卵巢綜合征（PCOS)的診斷與治療北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科孫正怡

2015年7月6日北京協(xié)和醫(yī)院PEKINGUNIONMEDICALCOLLEGEHOSPITAL1921PCOS多囊卵巢綜合征診斷與治療PCOS疾病概述PCOS的治療PCOS治療中常見問題PCOS疾病概述PCOS的流行病學(xué)PCOS的病因PCOS的診斷PCOS的臨床表現(xiàn)PCOS的長期危害PCOS的治療流行病學(xué)占生育年齡婦女5～10％占無排卵性不孕30～60％，有報道達75％國內(nèi)局部地區(qū)小規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，育齡婦女患病率分別為6.46％～7.2％我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病PCOS病因以性腺軸失調(diào)為主全身性神經(jīng)－內(nèi)分泌－代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào)異質(zhì)性綜合征相關(guān)因素：基因、環(huán)境、生活方式、情緒等PCOS病因遺傳因素:候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等（以上眾多基因均處于研究階段，尚未確認與PCOS有一定關(guān)系的基因）環(huán)境因素:宮內(nèi)高雄激素、抗癲癎藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等病因復(fù)雜，確切病因仍不清稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除如為高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等如為稀發(fā)排卵或無排卵，需其他引起排卵障礙的疾病：高泌乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常PCOS診斷標準稀發(fā)排卵或無排卵閉經(jīng)：停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個月月經(jīng)稀發(fā)：≥35天及每年≥3個月不排卵者(WHOⅡ類無排卵)月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù)高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡、多毛痤瘡：復(fù)發(fā)性痤瘡常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位多毛：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)

雄激素水平升高的生化指標總睪酮：高于實驗室參考正常值游離睪酮指數(shù)(FAI)：高于實驗室參考正常值FAI=總睪酮/SHBG濃度×100游離睪酮：高于實驗室參考正常值PCO診斷標準陰道超聲較準確早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算：0.5×長×寬×厚（ml）卵泡數(shù)目測量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2－9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10mlLH（LH/FSH）LH不作為PCOS的診斷標準，但可以作為輔助的參考單次測定LH/FSH幾乎沒有診斷敏感性肥胖PCOS患者LH的升高不明顯或不升高Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS.HumReprod2004;19:41-7胰島素抵抗胰島素抵抗不作為診斷標準的參考,將胰島素抵抗同男性型肥胖、高血壓、呼吸睡眠暫停和高血脂列為PCOS合并代謝綜合癥Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS.HumReprod2004;19:41-7PCOS婦女代謝綜合征的診斷標準特征指標1.腹性肥胖 腹圍>88cm2.甘油三脂>150mg/dl3.HDL-C<50mg/dl4.血壓>130/>85mmHg5.空腹血糖或餐后2hOGTT110-126mg/dl2h:140-199mg/dl3/5青春期PCOS的診斷青春期PCOS是需要治療的，但目前尚無成熟的診斷方法初潮后2～3年未建立規(guī)律周期不能診斷PCOS，而可以針對患者的需求進行相應(yīng)的治療多數(shù)青春期PCOS可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素癥狀者可以使用達英-35降雄激素肥胖者可以使用二甲雙胍等青春期PCOS：不急于診斷，但要積極治療PCOS近期困擾無排卵、稀排卵月經(jīng)失調(diào)：主要表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、稀發(fā)或閉經(jīng)，在PCOS患者中有75％的人存在多囊卵巢不孕高雄激素體征：多毛：60％痤瘡：15－25％肥胖、高胰島素血癥PCOS的遠期影響2型糖尿病高血脂癥、高血壓冠心病、心肌梗死妊娠期糖尿病、妊高征一些惡性病變，如子宮內(nèi)膜癌注意：PCOS的診斷只是手段，最終目的是為了讓患者了解病情，重視遠期的影響，如代謝綜合癥和肥胖等PCOS遠期危害PCOS患者2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險增加一些前瞻性和回顧性研究表明，與正常人群相比，PCOS患者的糖尿病風(fēng)險增加2－5倍最近的研究表明，約40％的PCOS患者伴有糖耐量異常許多研究證實PCOS患者心血管疾病風(fēng)險增加一項以≥45歲PCOS患者為研究對象的研究結(jié)果表明，PCOS患者亞臨床動脈粥樣硬化的發(fā)生率(7.2%)顯著高于同齡的正常女性(0.7%)血脂異常在PCOS患者中非常常見，約70％的患者伴有血脂升高與其它胰島素抵抗狀態(tài)相比，PCOS患者LDL呈不成比例的異常升高在40歲以下的內(nèi)膜癌的患者中，大約19～25％患有PCOS患PCOS的女孩，以后發(fā)生內(nèi)膜癌的可能性是正常月經(jīng)同齡女孩的4倍PCOS遠期危害的發(fā)生機制LH升高FSH降低或正常胰島素水平升高卵巢產(chǎn)生的雄激素過多稀發(fā)排卵以下風(fēng)險增加：2型糖尿病心臟疾病膽固醇異常高血壓血清雄激素水平升高雌激素水平正?；蚱脱逶屑に厮浇档鸵韵嘛L(fēng)險增加：多毛癥內(nèi)膜增生或癌變不孕異常子宮出血HIRSUTISMANDPOLYCYSTICOVARIANSYNDROME，AmericanSocietyforReproductiveMedicine.PCOS特點小結(jié)異質(zhì)性：臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和輔助檢查差異很大不能治愈、進行性發(fā)展可以伴有代謝綜合癥；糖代謝異常導(dǎo)致糖尿病脂代謝異常導(dǎo)致心血管疾?。婚L期單一的雌激素刺激導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌等可控制：需長期用藥控制，控制好則與正常人無異多囊卵巢綜合征診療共識PCOS疾病概述PCOS的治療PCOS的治療策略治療近期臨床癥狀治療高雄相關(guān)表現(xiàn)調(diào)整月經(jīng)，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療預(yù)防遠期并發(fā)癥2型糖尿病CHD子宮內(nèi)膜癌PCOS的臨床治療目標應(yīng)根據(jù)患者需求生活方式的調(diào)整生活方式的調(diào)整控制飲食運動改變生活方式、戒煙、戒酒通過行為方式調(diào)整，減輕體重至正常范圍以改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合征肥胖患者降低體重5％或更多，能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療治療近期臨床癥狀治療高雄相關(guān)表現(xiàn)：如痤瘡、多毛調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療——二甲雙胍抗高雄治療達英-35GnRH-a地塞米松安體舒通治療高雄:臨床常用方案選擇卵巢來源的雄激素過多腎上腺來源的雄激素過多靶器官敏感性增加達英-35+++其他OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安體舒通--+LiSongxianetal.PracticalGynecologicalendocrinology1998,7:92DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36口服避孕藥（OC）適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)種類：各種短效口服避孕藥，達英-35為首選優(yōu)點：糾正高雄激素血癥，改善高雄激素的臨床表現(xiàn)有效避孕，建立規(guī)律的月經(jīng)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生注意事項:

PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂變化對于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥治療近期臨床癥狀治療高雄相關(guān)表現(xiàn)：如痤瘡、多毛調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療——二甲雙胍調(diào)整月經(jīng)孕激素適應(yīng)證無明顯高雄激素臨床和實驗室表現(xiàn),及無明顯胰島素抵抗的無排卵患者可單純定期孕激素治療，以恢復(fù)月經(jīng)種類安宮黃體酮微粉化孕酮（琪寧）地屈孕酮（達芙通）口服避孕藥治療近期臨床癥狀治療高雄相關(guān)表現(xiàn)：如痤瘡、多毛調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療——二甲雙胍促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）一線促排卵治療—克羅米芬

從自然月經(jīng)或撤退出血的第5天開始，50mg/日，共5天，如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低可適當增加劑量服用克羅米芬周期應(yīng)測試和記錄基礎(chǔ)體溫，以判斷療效。如果基礎(chǔ)體溫未上升，可在停藥后行經(jīng)陰道超聲檢查，如果卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡，可選擇肌肉注射HCG，誘發(fā)排卵促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）①促性腺激素②腹腔鏡下卵巢打孔（LOD）

促性腺激素治療種類：人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、純FSH藥物，高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH），r-FSH中幾乎不含LH量，特別適用于PCOS患者適應(yīng)證：耐克羅米芬的無排卵不育患者，已除外其他不育原因；具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術(shù)條件，并具有治療OHSS和減胎技術(shù)的醫(yī)院禁忌證：血FSH水平升高，提示卵巢性無排卵；無監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵的技術(shù)條件用法：低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）適應(yīng)證：CC抵抗因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔隨診條件差，不能作促性腺激素治療監(jiān)測選擇BMI<34，LH>10miu/ml，游離睪酮高者作為治療對象促排卵機制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，血清LH濃度下降，增加妊娠機會并可能降低流產(chǎn)的危險促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）適應(yīng)證：以上方法促排卵失敗的患者機制：通過GnRHa降調(diào)節(jié)垂體，抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改進卵巢對HMG或FSH的反應(yīng)可能出現(xiàn)的問題及解決方法：獲得的卵子數(shù)多，質(zhì)量不佳，成功率低OHSS發(fā)生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高時移植胚胎，冷凍保存后在下個自然周期移植未成熟卵母細胞的體外成熟（IVM，Invitromaturation）促排卵治療的預(yù)處理必要時，應(yīng)進行預(yù)處理才能更有效的促排卵抗高雄達英-35的治療改善高胰島素血癥二甲雙胍的應(yīng)用治療近期臨床癥狀治療高雄相關(guān)表現(xiàn)：如痤瘡、多毛調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)促進排卵，治療不育胰島素抵抗的治療——二甲雙胍胰島素抵抗的治療——二甲雙胍適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者機制：增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗可以增加對CC的敏感性PCOS患者常常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，多數(shù)文獻報道，存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時，先采用達英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會提高促排卵藥物的促排卵效果。但在具體應(yīng)用過程中，可根據(jù)患者具體情況個體化決定。二甲雙胍治療用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治療3～6個月B類藥，藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定副作用：胃腸道反應(yīng)最常見，餐中服用癥狀減輕?？芍饾u增加劑量，一般2～3周加至足量。嚴重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒符合二條(1)稀發(fā)排卵或無排卵；(2)高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；(3)卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤、外源性雄激素排除其他無排卵病因：卵巢早衰、中樞性閉經(jīng)和高泌乳素血癥以及甲狀腺功能異常診斷多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征診斷流程生活方式調(diào)整—肥胖患者減輕體重可以減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療，改善胰島素抵抗，阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果－控制飲食；運動；戒煙、戒酒促排卵一線促排卵治療：克羅米芬用法：從自然月經(jīng)或撤退出血的第5天開始，50mg/日，共5天，如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日二線促排卵治療促性腺激素(hMG、HP-FSH和r-FSH)適應(yīng)癥：耐克羅米芬的無排卵不孕患者，已排除其他不孕原因用法：低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)克羅米芬抵抗；因其他疾病需腹腔鏡治療；隨診條件差、不能做促性腺激素治療監(jiān)測；建議選擇BMI<34，LH>10miu/ml，游離睪酮高者作為治療對象。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、IVM：以上方法促排卵失敗的患者治療藥物：二甲雙胍用法：500mg，每日2次或3次，每3~6個月復(fù)診，如果月經(jīng)不恢復(fù)、仍需加用孕激素調(diào)經(jīng)藥物：孕激素和短效避孕藥孕激素種類：安宮黃體酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黃體酮用法：月經(jīng)周期后半期安宮黃體酮6mg/日，或微粉化孕酮200mg/日，或地屈孕酮10～20mg/日，每月10天，至少每兩個月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黃體酮5～7天，如長期應(yīng)用仍需肌注10天以上才能保護子宮內(nèi)膜。短效口服避孕藥用法同前診斷多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征治療流程高雄激素血癥或高雄癥狀月經(jīng)失調(diào)高胰島素血癥藥物：各種短效口服避孕藥，達英-35為首選用法：自然月經(jīng)或撤退出血的1~5天開始服用，每日一片，連服21天，停藥7天。至少3~6個周期，可重復(fù)使用

常見臨床問題與解答

常見臨床問題與解答PCOS與達英-35關(guān)于療程關(guān)于療效關(guān)于監(jiān)測關(guān)于青春期關(guān)于妊娠關(guān)于代謝關(guān)于療程

PCOS患者，可以連續(xù)服用達英多少周期？療效需要用多久安全可以用多久主要從以下兩方面考慮：PCOS患者，需要連續(xù)服用達英多少周期？降雄、治痤瘡：至少需連續(xù)應(yīng)用達英-35

3~6個月改善多毛癥狀：至少需連續(xù)應(yīng)用達英-35

6~9個月對于PCOS患者，目前無根治方法，需長期管理

口服避孕藥（OC）和達英-35的禁忌證妊娠/哺乳嚴重的肝功能損害，肝功能未恢復(fù)正常，肝臟腫瘤出現(xiàn)血栓形成或有血栓形成病史，存在前驅(qū)癥狀或曾有相關(guān)病史已知或懷疑生殖器官或乳腺存在受性甾體激素影響的惡性腫瘤累及血管的糖尿病，脂代謝紊亂等未確診的陰道出血對復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮的任何成分過敏

明確OC的禁忌癥，保證用藥的安全達英-35與體重增加體重增加受多因素影響，應(yīng)具體分析OC引起體重增加的原因為水鈉渚留長期服用通過抗雄作用，可減少同化和男性型脂肪分布，減少體重長期使用達英-35，需要進行哪些檢查？療效監(jiān)測臨床特征月經(jīng)、高雄體征實驗室指標代謝指標

安全監(jiān)測肝功其它不適在應(yīng)用達英-35前，應(yīng)按照禁忌和警告的要求，采集完整的病史和進行全面的體格檢查，并應(yīng)該定期復(fù)查長期使用達英-35

，需要進行哪些檢查？盆超：卵巢大小和多囊性激素測定：PRL、LH、FSH、E2、T、P、DHEAS/FAI、SHGB肝腎功能、血脂、血糖、胰島素注意：不是常規(guī)檢查，需要時才檢查關(guān)于青春期關(guān)于青春期青春期什么時候可以診斷PCOS？PCOS與青春期的暫時無排卵月經(jīng)紊亂如何鑒別？青春期PCOS是否需要治療？服用達英-35對青春期女孩H-P-O軸功能的建立是否有抑制？應(yīng)用達英-35治療PCOS的最小年齡？青春期什么時候可以診斷PCOS？PCOS與青春期的暫時無排卵月經(jīng)紊亂如何鑒別？青春期多有月經(jīng)不規(guī)律或稀發(fā)排卵，并且多數(shù)青春期少女會有一過性雄激素升高月經(jīng)紊亂以及高雄癥狀的原因可能是由于HPO軸處于發(fā)育成熟的過渡階段，也可能是由于PCOS所導(dǎo)致的因此在青春期不應(yīng)過早診斷PCOS，但是對于月經(jīng)紊亂以及高雄癥狀應(yīng)積極治療應(yīng)用達英-35治療PCOS的最小年齡？初潮后：有適應(yīng)癥（高雄激素的臨床表現(xiàn)/高雄激素血癥）無OC禁忌癥有充分的知情同意WHO關(guān)于避孕藥的Ⅰ級推薦屬于Ⅰ級的女性可以隨時服用口服避孕藥，沒有任何限制：

1.年齡：自月經(jīng)初潮至40歲

2.BMI<303.婦產(chǎn)科狀況:盆腔炎癥疾患，良性乳腺疾病、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌等注意：年齡≤16歲，可以使用復(fù)方口服避孕藥和注射劑；不用單純孕激素的避孕藥或針劑關(guān)于妊娠關(guān)于妊娠PCOS什么時機促排卵效果最好？達英-35停藥后多久可以懷孕？如果停藥即懷孕是否會對胎兒造成影響？分娩后，PCOS的治療應(yīng)如何選擇？對于耐CC的患者用達英-35是否可增加卵巢對CC的敏感性？用多長時間好？PCOS什么時機促排卵效果最好？直接促排卵先抗高雄，再促排卵先抗高INS，再促排卵二線促排卵;抗高雄、抗高INS，再促排卵

胰島素抵抗CC抵抗

明顯高雄體征/血癥無高雄/高胰島素血癥達英-35停藥后多久可以懷孕？2000年世界衛(wèi)生組織《避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標準》：“在妊娠期間服用口服避孕藥未發(fā)現(xiàn)已知的對母嬰的不利影響”。短效避孕藥不致畸，停藥即可懷孕，對胎兒不會有不良影響。分娩后，怎樣治療PCOS？

調(diào)整生活方式抗高雄：口服避孕藥，如達英-35調(diào)整月經(jīng)：孕激素、口服避孕藥胰島素抵抗：二甲雙胍贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選