ICU常用評(píng)估工具疼痛鎮(zhèn)靜譫妄徐智會(huì)1

1

應(yīng)用評(píng)估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后查找病人風(fēng)險(xiǎn)因素，有針對(duì)性給予預(yù)防護(hù)理措施的有效性評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配ICU常用評(píng)估量表一、疼痛級(jí)別評(píng)估法二、鎮(zhèn)靜評(píng)估三、譫妄評(píng)估四、Glasgow昏迷評(píng)分五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估六、APACHE評(píng)分七、治療干預(yù)評(píng)分ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。2013指南ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理(2013年指南)：對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)。對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(shí)(B)。不再推薦采用NRS（數(shù)字評(píng)分法）評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛2013指南疼痛和鎮(zhèn)痛反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示(+2C)。2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：

躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢(shì)指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測(cè)方法，這是由于這些監(jiān)測(cè)手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評(píng)估指標(biāo)，包括BIS等，有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預(yù)后(+1A)。無論鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶2013指南譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日

延長(zhǎng)(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。2013指南譫妄推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評(píng)價(jià)

量表2013指南譫妄對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對(duì)于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，因此不做任何推薦(0,C)。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄2013指南譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非

苯二氮卓2013指南疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。2013指南疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對(duì)表等，以促進(jìn)疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B)。2013指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥

在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的ABCDE?Awakening

（神智）可喚醒?Breathing

主動(dòng)呼吸?Coordination，Choice

合作抉擇能力?Deliriummonitoring/management

監(jiān)測(cè)并處理譫妄?EarlymobilityandExercise

早期活動(dòng)與功能鍛煉適度（淺而有效）?基本概念?我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療?疼痛評(píng)估?鎮(zhèn)靜評(píng)估?譫妄的評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU的基本治療我們的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄評(píng)估一、疼痛評(píng)估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。

免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”。疼痛評(píng)估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評(píng)估方法疼痛是患者的主觀感受疼痛級(jí)別評(píng)估法數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)1.數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale，NRS）數(shù)字分級(jí)法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛2．描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）

0級(jí)：無疼痛

I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可

伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。3.面部表情疼痛量表

表情圖

分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)BPS評(píng)分總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)

5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標(biāo)描述評(píng)分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動(dòng)

根本不動(dòng)（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動(dòng)）或正常體位

沒有活動(dòng)0緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過活動(dòng)獲取別人注意

防衛(wèi)活動(dòng)1拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床躁動(dòng)不安2CPOT評(píng)分CPOT總分為0—8分，評(píng)分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75．4％，特異度為64％。ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。二、鎮(zhèn)靜評(píng)估1.Ramsay評(píng)分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）

3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)4.客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)1.Ramsay評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對(duì)指令應(yīng)答4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分>5分超過6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平缺點(diǎn)：2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分

2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）

分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)RASS評(píng)估步驟RASS評(píng)估步驟：得分1．觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動(dòng)不安0-42．假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c．病人在聲音刺激后有動(dòng)靜，但沒有眼睛接觸-33．如果病人對(duì)聲音刺激無反應(yīng)，采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進(jìn)行身體刺激a．病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動(dòng)靜-4b．病人對(duì)任何刺激都沒有反應(yīng)-53.Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值狀態(tài)臨床癥狀7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮，或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動(dòng)可喚醒并服從簡(jiǎn)單指令，但之后迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo)患者安靜合作評(píng)分達(dá)目標(biāo)無循環(huán)波動(dòng)無躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）4.客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）：

有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)

定義：

一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，是一個(gè)無單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動(dòng)）～100（清醒狀態(tài)）BIS概念根據(jù)Ramsay評(píng)分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5分為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度

BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5BIS與鎮(zhèn)靜深度

個(gè)體化選擇評(píng)分方法主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)無評(píng)估，勿鎮(zhèn)靜三、譫妄評(píng)估譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動(dòng)為特點(diǎn)。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯(cuò)覺)及意識(shí)障礙、精神活動(dòng)亢進(jìn)、行為異常(活動(dòng)過度或活動(dòng)減少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動(dòng)。

譫妄分為三種類型:活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型、混合型活動(dòng)過多型以多語、運(yùn)動(dòng)增多、攻擊行為、刻板動(dòng)作、反應(yīng)敏捷為主活動(dòng)過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU）

有研究顯示：敏感性95%，特異性98%1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄

CAM-ICU譫妄評(píng)估第一步：RASS評(píng)分如RASS是-4或-5分，暫停評(píng)估，過一會(huì)再評(píng)估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做第二步評(píng)估）第二步：評(píng)估譫妄監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)CAM-ICU評(píng)估特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽性陽性陰性1A：與基線狀況相比，患者的意識(shí)狀態(tài)是否不同？或1B：在過去的24小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS、或既往譫妄評(píng)估得分的波動(dòng)是否CAM-ICU評(píng)估特征2：注意缺損

2A或2B的得分小于8分為陽性陽性陰性2A：ASE字母法：記錄得分（如果沒有測(cè)試，標(biāo)NT）跟病人說，“我要給你讀10個(gè)字母，任何時(shí)候當(dāng)你聽到字母A，捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗讀下列字母SAVEAHAART評(píng)分：如果讀到字母A，病人沒有捏、或讀到其他字母時(shí)病人做出捏的動(dòng)作均為錯(cuò)誤。得分（共10分）：

2B：ASE圖片法：記錄得分（如果沒有測(cè)試，標(biāo)NT）指導(dǎo)語在圖片部分注明得分（共10分）：CAM-ICU評(píng)估特征3：思維紊亂

如果相加總分小于4分為陽性陽性陰性3A：是非題：A或B組選一測(cè)試，必要時(shí)可以交替使用相加總分（3A+3B）（共5分）A組B組1．石頭是否浮在水面上？1．葉子是否浮在水面上？2．海里是否有魚？2．海里是否有大象？3．1斤是否比2斤重？3．2斤是否比1斤重？4．你是否能用榔頭釘釘子？4．你是否能用榔頭切割木頭？得分：（總共4分，病人每答對(duì)1題得1分）3B：指令跟病人說:1．伸出這幾個(gè)手指（檢查者在病人面前伸出2根手指）2．現(xiàn)在伸出另一只手的同樣手指。（這次檢查者不重復(fù)手指數(shù)）如果病人的兩只手不能都動(dòng)，第二個(gè)指令改成要求病人“再增加1根手指”。如果病人能夠成功地完成全部指令，就得1分CAM-ICU評(píng)估特征4：意識(shí)清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽性陽性陰性CAM-ICU總體評(píng)估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性：陽性陰性重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）APACHEⅡA項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)生命體征、血?dú)夥治?、腎功能、血象、神志以24小時(shí)內(nèi)的最差值為評(píng)定B項(xiàng)：年齡評(píng)分C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分——近3-6個(gè)月的健康狀況APACHEⅡ=A+B+C