27顱內(nèi)壓增高病人的護理

顱內(nèi)壓增高病人的護理福建中醫(yī)學院護理學系顱內(nèi)壓增高

定義：顱內(nèi)壓增高（increasedintracranialpressure）是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0Kpa(200mmH2O)Kpa），從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的原因

1．顱內(nèi)容物增加：如腦組織體積增大（腦水腫等）、腦脊液增多（腦積水等）、腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（如惡性高血壓、顱內(nèi)動靜脈畸形等）。2．顱內(nèi)占位性病變：如血腫、腫瘤、膿腫、等。3．顱腔狹?。喝绐M顱癥、顱底陷入癥。顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)。解剖生理1）.顱腔顱腔是顱蓋顱底諸骨組成的相對封閉的容腔,內(nèi)覆以堅韌的硬膜.由硬膜形成的小腦幕將顱腔分為幕上幕下兩個容腔.幕上為大腦,幕下為小腦.4顱內(nèi)壓正常值顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)

1．顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外2．增減腦脊液量，腦脊液的總量約占顱腔總體積的10％，是顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要方式3．部分腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓與BPR關(guān)系密切，可有小范圍的波動主要通過腦脊液量的分泌和吸收的增減來調(diào)節(jié)，

部分依靠顱內(nèi)靜脈血被排擠到顱外，或?qū)⒛X脊液擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的總量占總?cè)萘康?0%，血液占2-11%允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5%

>5%顱內(nèi)壓開始增高

>8%-10%則會產(chǎn)生嚴重的顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓的病理生理

顱內(nèi)容積代償(8-10%)顱內(nèi)容積/壓力曲線腦血流量調(diào)節(jié)代償1.腦血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)(化學調(diào)節(jié)反應(yīng))2.全身性血管加壓反射(神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng))顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果1.對腦血流量的影響腦血流量（CBF）＝平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）／腦血管阻力（CVR）＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR）

正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時腦血管自動調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。顱內(nèi)壓增高的后果2.腦疝3.腦水腫

ICP增高使腦代謝和血流量受影響導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓進一步增高。腦水腫分為血管源性和細胞毒性二類，但多為混合性。4.庫欣（Cushing）反應(yīng)表現(xiàn)為血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂等生命體征變化。5.胃腸功能紊亂

ICP增高致下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，可出現(xiàn)嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。6.神經(jīng)性肺水腫5％-10％急性顱內(nèi)壓增高可使α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強，引起肺水腫，出現(xiàn)呼吸急促，痰鳴，大量泡沫樣血性痰液。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高引起腦功能障礙取決于原發(fā)病因。其典型的臨床表現(xiàn)，三主征：

?頭痛：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。位于枕后、雙顳、額部。晨重，晚輕，用力和咳嗽加重。

?

嘔吐：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。

?

視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。早期不影響視力，僅有生理盲點擴大，持續(xù)存在可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力減退，失明。

眼底視神經(jīng)乳頭水腫示意圖正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時間并不一致，有時只有其中1-2項，不一定三者都出現(xiàn)。另外，顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)許多其它的癥狀，如雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，血壓升高，脈搏徐緩，頭皮靜脈怒張等癥狀。小兒可出現(xiàn)前囟隆起，頭顱增大、顱縫分離等。顱內(nèi)壓增高診斷的輔助檢查

1.CT和MRI

是目前最常用的輔助檢查，對顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價值。

2.腦血管造影主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷。

3.頭顱X線攝片。

4.腰穿可用于測壓和治療，但對顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險，應(yīng)慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。診斷的注意點：對于兒童特別是嬰幼兒，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕是否有顱內(nèi)壓增高；成年人的劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、進行性肢體癱瘓、視力減退等癥狀的出現(xiàn)，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。顱內(nèi)壓增高的治療原則一、一般處理二、病因治療三、對癥治療一、一般處理①觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動態(tài)；②飲食：頻繁嘔吐者暫禁食；③補液：注意出入液量平衡；注意電解質(zhì)及酸堿平衡；④保持大便通暢，避免用力及高位灌腸；⑤保持呼吸道通暢；⑥吸氧；⑦檢查病因。二、病因治療病因治療是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。如及時切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。①病變切除；②減壓術(shù)；③腦脊液分流術(shù)。三、對癥治療（降顱壓）1、脫水治療：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。2、激素治療：改善毛細血管通透性和提高機體的耐受能力，減輕腦水腫。3、抗生素治療4、過度換氣：CO2分壓↓→腦血流量↓→ICP↓。5、冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。6、腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭取時間，采用上述方法，暫時緩解病情。7、癥狀治療:禁用度冷丁、嗎啡止痛。護理護理評估護理目標護理診斷護理措施護理評價護理重點：使顱內(nèi)壓增高狀態(tài)得以相應(yīng)緩解，并防止顱內(nèi)壓驟升導(dǎo)致腦疝；同時嚴密觀察病情發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)腦疝征兆并及時處理。（一）護理評估（二）護理診斷疼痛嘔吐排便異常排尿異常潛在并發(fā)癥——腦疝、消化道出血、感染意識障礙自理缺陷恐懼（三）護理措施1．降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注2．維持正常的體液容量3．緩解疼痛4．密切觀察病情變化1．降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注（1）一般護理（2）防止顱內(nèi)壓驟然升高（3）藥物治療的護理（4）輔助過度換氣的護理（5）冬眠低溫治療的護理（6）腦室引流的護理（7）腦脊液分流術(shù)后的護理（1）一般護理1）體位：床頭抬高15～30o

經(jīng)過ICP監(jiān)測研究表明頭位每增高10度ICP平均下降0.13Kpa,避免頭頸部扭曲，側(cè)臥位、斜臥位。2）高流量吸氧：持續(xù)或間斷吸氧。3）適當限制入液量：不能進食者，成人每日補液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清楚者，可予普食，但應(yīng)限鹽，注意水、電平衡。4）維持正常體溫和防治感染：高熱護理（2）防止顱內(nèi)壓驟然升高1）休息2）保持呼吸道通暢3）避免劇烈咳嗽和便秘4）及時控制癲癇發(fā)作5）躁動的處理2）保持呼吸道通暢護理：①保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，勿使嘔吐物誤吸入氣道。備吸痰用物，氣切包等。②舌根后墜影響呼吸者及時安置通氣管③防止頸部過屈過伸或扭曲體位④意識不清或排痰困難者，及時行氣切術(shù)。⑤定時翻身拍背，口腔護理等，防止肺部并發(fā)癥。3）避免劇烈咳嗽和便秘①應(yīng)防止劇烈咳吸，特別是進食時。②給予病人多吃水果和蔬菜，含粗纖維食物有利腸蠕動，凡2d未排大便應(yīng)給予緩瀉劑。③經(jīng)出現(xiàn)便秘者，囑病人勿用力排便，也不可采用高壓大量灌腸。④必要時應(yīng)協(xié)助掏出干結(jié)的大便，再給緩沁劑或小量低壓灌腸。⑤神志清楚者，告誡勿用力提重物。4）及時控制癲癇發(fā)作：①遵醫(yī)囑定時定量給予抗癲癇藥物②發(fā)作后應(yīng)及時給予降顱壓處理5）躁動的處理：躁動不安者忌強制約束，注意病人的安全，及時找出原因，處理，避免情緒激動。適當加以保護以防意外。（3）藥物治療的護理1）使用脫水藥物的護理2）激素治療的護理（5）冬眠低溫治療的護理1）環(huán)境與物品準備2）降溫治療3）嚴密觀察病情4）飲食5）預(yù)防并發(fā)癥6）復(fù)溫護理1）環(huán)境與物品準備：光線暗淡，室溫18-20℃?zhèn)溲鯕?、吸引器、冰袋、肛溫劑，?dǎo)尿包及集尿袋搶救車，藥物加冬眠藥物床旁桌吸痰用物，血壓計、聽診器、特護單等。2）降溫治療①根據(jù)醫(yī)囑先給予冬眠藥物，待病人進人深睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施②物理降溫③降溫以每小時下降1℃為宜，溫度降至肛溫32～34℃，腋溫31～33℃較為理想。④過低易引發(fā)心律失常、低血壓、凝血障礙等并發(fā)癥，高于35℃，則治療效果不佳。3）嚴密觀察病情：認真記錄治療前的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)體征，作為與治療后的對比基礎(chǔ)；冬眠期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應(yīng)及時通知醫(yī)師，停止冬眠療法或更換冬眠藥物。4）飲食每日液體入量不宜超過1500ml。鼻飼者，流汁或腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度應(yīng)與當時體溫相同。低溫時病人腸蠕動減弱，應(yīng)觀察病人有無胃潴留、腹脹、便秘、消化道出血等，注意防止反流和誤吸。5）預(yù)防并發(fā)癥：①肺部并發(fā)癥②低血壓③凍傷④其他：壓瘡6）復(fù)溫護理①療程一般為2～3d。②復(fù)溫宜緩慢，分批撤除冰袋后，再停冬眠藥物，后撤呼吸機。同時為病人加用被蓋，自然復(fù)溫12小時內(nèi)達37℃左右。忌過快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”，壓力驟升，體溫過高或酸中毒等。

（6）腦室引流的護理是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外。

【目的】①搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)，如枕骨大孔疝②自引流管注入造影劑進行腦室系統(tǒng)檢查，注入同位素行核素檢查，以明確診斷和定位，注入抗菌素等。③腦室內(nèi)手術(shù)后安置引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀及蛛網(wǎng)膜粘連。術(shù)后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用?！咀o理】1）引流管的位置：回病室后，即嚴格無菌條件下接引流瓶，并將引流瓶懸掛于床頭，應(yīng)高10-15厘米以保持腦室一定壓力。2）注意引流速度及量：控制引流速度及引流量，每日不超過500亳升為宜。3）保持引流通暢，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原因4）注意觀察引流液性狀，正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)持1～2日可略帶血性，后轉(zhuǎn)為橙黃色。引流一般不超過5～7天。5）嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶，記錄引流量、色、性狀，嚴格無菌。3）保持引流通暢，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。①顱內(nèi)壓偏低之故，證實方法將引流瓶放低看有無腦脊液流出，確定后，仍放于原高度。②引流管放入腦室過深過長，應(yīng)照X線片，在透視下緩緩向外抽出少許，再重新固定。③管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)。④如疑有小血塊等堵塞，應(yīng)嚴格消毒后用無菌注射器輕輕外抽，不可注入鹽水企圖沖通。如上述處理后，仍無流出，須更換引流管。6）拔管

一般開顱術(shù)后引流3-4天，拔管前一日可試行夾管，了解腦脊液循環(huán)是否通暢，拔管后應(yīng)妥善縫合切口。2．維持正常的體液容量（1）作好嘔吐的護理（2）脫水治療的護理高滲性脫水劑：20%甘露醇250毫升，快速靜滴，靜注后10-20分鐘，顱內(nèi)壓開始下降，約持續(xù)4-6小時，故每日2-4次，注意腎功。利尿性脫水劑：速尿20-40mg，與前者聯(lián)用效果更好，注意電解質(zhì)，血糖升高。脫水治療時，準確記錄出入量，脫水藥物定時，反復(fù)使用，停藥前漸減量，或延長給藥間隔，防止顱內(nèi)壓反跳的現(xiàn)象。（3）觀察記錄：記錄24小時出入量。3．緩解疼痛（1）有效降顱內(nèi)壓（2）鎮(zhèn)痛：可用適量鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞。避免顱內(nèi)壓增高的因素。4．密切觀察病情變化：定時觀察意識、瞳孔、T、P、R、BP等變化。傳統(tǒng)分為：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍不能不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能意識

Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。Glasgow昏迷評分法：（2）生命體征的觀察：先測呼吸．次側(cè)脈搏，再測BR壓，最后測意識，以免病人躁動影響準確性。顱腦損傷在繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)出血、腦疝時，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，脈搏緩慢而洪大．呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警楊；失代償時出現(xiàn)脈快而弱，血壓下降，呼吸緩慢甚至不規(guī)則，或出現(xiàn)嘆息樣呼吸，則為病情惡化的表現(xiàn)。（3）瞳孔瞳孔變化對顱呻損傷有重要意義，注意瞳孔是否等大、等圓及對光反射的靈。（4）顱內(nèi)壓監(jiān)護：（5）癲癇發(fā)作護理1）脫水治療降顱內(nèi)壓的主要方法之一。2）輔助過度換氣注意應(yīng)定時進行血氣分析，維持病人PaO2在90-100mmHg，PaCO2在25-30mmHg水平為宜。3）激素治療注意引發(fā)消化道出血，增加感染機會等副作用。4）冬眠低溫護理可用于顱內(nèi)壓增高的病人，亦可用于神經(jīng)外科其他中樞性高熱者。第二節(jié)

腦疝解剖學基礎(chǔ)

顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。通過小腦幕裂孔有中腦和動眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。解剖學基礎(chǔ)圖示枕骨大孔解剖學基礎(chǔ)圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔小腦幕裂孔解剖圖示枕骨大孔解剖圖示概述

任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝（Brainherniation）。

腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時，可引起嚴重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。病因1.顱內(nèi)血腫2.顱內(nèi)腫瘤3.腦膿腫ICP

腦疝4.腦積水5.各種原因腦水腫類型1.小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3.大腦鐮下疝（扣帶回疝）4.小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）5.蝶骨嵴疝

臨床最常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。類型不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝病理

小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造成對側(cè)偏癱；腦神經(jīng)損害，如同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動脈受壓引起枕葉梗塞等。腦疝發(fā)生使顱內(nèi)壓增高形成惡性循環(huán)。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；④運動障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項強直，強迫頭位，瞳孔早期無改變，