偏頭痛的病生理簡介講義

偏頭痛的病生理簡介偏頭痛發(fā)病機制的認識歷史巫醫(yī)時代哲學醫(yī)學時代科學醫(yī)學時代遺憾的是有些民族的醫(yī)學停留在了其中的一個階段，而不再往前發(fā)展。巫醫(yī)時代古埃及，1200BC古希臘醫(yī)神Aesculapius,1250BC哲學醫(yī)學時代中醫(yī)外感疾邪的致病因素古印度：火、水、地、風古希臘：土、水、氣、火古巴比倫：水、氣、土5血管性頭痛？1684年WillisP認為偏頭痛不是起源于大腦小腦或腦干。1726年Wepfer注意到偏頭痛患者的頭痛從一側交替到另一側。1759年1796年DuboisReymond注意到偏頭痛患者顳動脈的搏動感。ErasmusDarwin提出旋轉病人，使血從頭部向外流。6血管性頭痛？1867年Mollendorf壓迫頸動脈使頭痛緩解。1872年Latham認為視覺癥狀是一種缺血性改變。1868年1925年Ergot及硝酸甘油用于治療偏頭痛。Tzank使用ergotarnine治療偏頭痛。7神經(jīng)性頭痛？1849年MarshallHall認為頭痛是一種癇性發(fā)作。1873年Living等認為偏頭痛是一種感覺性癲癇。1892年Sammel認為這么多的誘因只能是神經(jīng)性的。血管性頭痛GrahamJR,WolffHG.Mechanismofmigraineheadacheandactionofergotaminetartrate.ArchNeurolPsychiatry.1938;39:737-763.1938年，Graham&Wolff研究了顳動脈搏動幅度與頭痛程度的關系。從圖中可以看出兩者的一致性。此研究奠定了偏頭痛血管源性學說的基礎。血管學說的要點發(fā)病時血管先收縮，繼之劇烈擴張，約2~4小時后恢復正常。顱內血管舒縮功能障礙導致局部腦血流不平衡，繼而引發(fā)腦內一系列化學變化，使致痛物質增加，引起偏頭痛。10血管性頭痛國際頭痛協(xié)會第一版（1988）國際頭痛協(xié)會第二版（2004）偏頭痛型血管性頭痛典型偏頭痛普通型偏頭痛叢集性偏頭痛偏癱型和眼肌麻痹偏頭痛

1肌肉收縮性頭痛2血管性和肌肉收縮混合型3鼻血管舒縮反應型4妄想、轉化、疑病性5非偏頭痛性血管性頭痛6牽引性頭痛7顱內炎癥8

眼、耳、鼻、口腔、頸部等引起的頭痛9－13顱神經(jīng)炎14顱神經(jīng)痛15AdHoc頭痛分類委員會（1962）目前學說的要點CSD是偏頭痛先兆的主要機制。三叉血管神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應是偏頭痛的主要機制。CSD能激活三叉血管神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應。偏頭痛主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調所致的頭痛綜合征。皮層擴散性抑制Le?oAAP.Spreadingdepressionofactivityincerebralcortex.JNeurophysiol.1944;7:159-390.1944年，Leao在用EEG觀察大鼠在麻醉時的腦電活動時，記錄到了CSD現(xiàn)象。后來計算表明CSD的擴散速度為3mm/min。CSD過程中的少血現(xiàn)象LauritzenM。Persistentoligemiaofratcerebralcortexinthewakeofspreadingdepression.AnnNeurol.1982;12:469-74在大鼠研究中，發(fā)現(xiàn)了CSD過程中的少血現(xiàn)象。在短暫充血期后出現(xiàn)長時間（1小時以上）的少血期。14LashleyKS.Patternsofcerebralintegrationindicatedbythescotomasofmigraine.ArchNeurolPsych.1941;46:331-339.偏頭痛的先兆研究1941年，KarlLasheley描述了他自己的偏頭痛先兆，根據(jù)整個視野缺損的時間及視皮層的厚度，他得出先兆機制在皮層的擴散速度為3mm/min。先兆期的腦血流OlesenJ,LarsenB,LauritzenM.FocalhyperemiafollowedbyspreadingoligemiaandimpairedactivationofrCBFinclassicmigraine.AnnNeurol.1981;9:344-352.1981年，Lassen等用核素顯像研究了先兆期的腦血流量，發(fā)現(xiàn)了在先兆期的擴散性的少血現(xiàn)象。整個過程持續(xù)15-45分鐘。先兆期的功能影像HadjikhaniN,SanchezDelRioM,WuO,et

al.MechanismofmigraineaurarevealedbyfunctionalMRIinhumanvisualcortex.ProcNatlAcadSciUSA.2001;98:4687-4692.功能影像的研究表明，在先兆期，BOLD信號先升高，后降低。并以3mm/min的速度向前擴展。A圖是患者描述的視覺先兆。先兆與CSD先兆少血現(xiàn)象擴散速度CSD少血現(xiàn)象擴散速度偏頭痛先兆與腦血流OlesenJ,Tfelt-HansenP,HenriksenL,LarsenB.Commonmigrainemaynotbeinitiatedbycerebralischemia.Lancet.1981;II:438-440.從腦血流量與先兆期與頭痛期的關系可以看出，用血管痙攣來解釋偏頭痛的來源是不夠的。CSD傳播機制DanielaPietrobonPatholphysiologyofmigraine.Annu.Rev.Physiol.2013.75:365-91CSD是緩慢向前傳遞的皮層細胞電生理活動。會造成腦內細胞外環(huán)境嚴重紊亂，K升高，Ca降低。CSD過程CSD的過程可以很好的解釋偏頭痛先兆。邊緣的閃光，越來越快的黑影，沒有彩色等等。CSD與其它疾病CSD在嚴重卒中事件中也可出現(xiàn)。偏頭痛的頭痛機制TCC的神經(jīng)源性炎癥中樞抑制減弱SCD其他誘發(fā)因素頭部疼痛結構RayBS,WolffHG.Experimentalstudiesonheadache.Pain-sensitivestructuresoftheheadandtheirsignificanceinheadache.ArchSurg.1940;41:813-856.在神經(jīng)外科手術病人志愿者里，刺激腦膜中動脈引起同側顳部頭痛。三叉血管神經(jīng)通路DanielaPietrobonPatholphysiologyofmigraine.Annu.Rev.Physiol.2013.75:365-91TCC的結構解釋了偏頭痛的頸痛現(xiàn)象顱內血管神經(jīng)支配LarsEdvinssonBasicmechanismsofmigraineanditsacutetreatment.Phar.Ther.136(2012)319-33.血管神經(jīng)單元是三叉血管神經(jīng)系統(tǒng)激活的基礎。CSD激活三叉血管神經(jīng)系統(tǒng)外周激活LarsEdvinssonBasicmechanismsofmigraineanditsacutetreatment.Phar.Ther.136(2012)319-33.激活的神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽：CGRP，P物質等，引起血管擴張，血管擴張刺激神經(jīng)肽釋放，引起快速發(fā)生的炎性反應，包括血漿外滲，肥大細胞反應。炎癥常在30分鐘內使初級神經(jīng)元致敏，引起搏動性頭痛。中樞激活LarsEdvinssonBasicmechanismsofmigraineanditsacutetreatment.Phar.Ther.136(2012)319-33.二級與三級神經(jīng)元的激活能解釋惡心、嘔吐、畏聲、畏光、畏嗅、注意力不集中等現(xiàn)象。腦干核團的重要作用OlesenJ,DienerHC,HusstedtIW,et

al.Calcitoningene-trlatedpeptidereceptorantagonistBIBN4096BSfortheacutetreatmentofmigraine.NEnglJMed.2004;350:1104-1110.PET研究發(fā)現(xiàn)頭痛期腦干核團的激活。中樞調節(jié)通路DanielaPietrobonPatholphysiologyofmigraine.Annu.Rev.Physiol.2013.75:365-91中樞抑制減弱可能是偏頭痛發(fā)作的重要原因。早期的皮層功能障礙Kelman.L,Thepromonitorysymptoms(prodrome):atertiarycarestudyof893migraineurs.Headache2004OCT;44(9):865-72前驅癥狀表明，皮層在更早期就已經(jīng)參與。偏頭痛的痛覺超敏Misravk,Alldyniainmigraine:clinicalobervationandroleofprophylactictherapy.CliinJPain.2013Jan16超敏現(xiàn)象說明中樞敏化血管擴張機制DanielaPietrobonPatholphysiologyofmigraine.Annu.Rev.Physiol.2013.75:365-91！血管擴張在偏頭痛發(fā)作中既非必要條件，也非充分條件。偏頭痛的遺傳性人群研究雙生子研究家族研究分子遺傳學連鎖分析基因矩陣35家族性偏癱性偏頭痛（FHM）CACNA1A，位于19p13，編碼腦特異性P\Q型鈣通道α1亞單位。發(fā)作性共濟失調2型。ATP1A2，位于1q31和1q23，編碼Na\K泵的α2亞單位，星形膠質細胞。兒童期交替性偏癱。SCN1A，位于2q24，編碼神經(jīng)元的電壓門控鈉通道。123家族性偏癱性偏頭痛1型DaniaVecchia.Migraine:adisorderofbrainexcitatory-inhibitorybalance.TrendNeurosci35(2012);507-20家族性偏癱性偏頭痛的機制DaniaVecchia.Migraine:adisorderofbrainexcitatory-inhibitorybalance.TrendNeurosci35(2012);507-20目前在一般的偏頭痛患者中未發(fā)現(xiàn)相應的離子通道的變化。表觀遺傳學：一個新的方向？EisingE,ADatsonN,vandenMaagdenbergAM,FerrariMD.Epigeneticmechanismsinmigraine