快速康復(fù)外科新理念與我們的實(shí)踐(會(huì)議資料)-交大二附院楊文彬

快速康復(fù)外科（ERAS）

---新理念與我們的實(shí)踐西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科楊文彬結(jié)直腸癌手術(shù)住院時(shí)間變遷影響術(shù)后病恢復(fù)的因素疼痛應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙

疲勞固定、饑餓引流/鼻胃管、限制活動(dòng)手術(shù)延遲恢復(fù)新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科的革命止痛新方法減輕手術(shù)應(yīng)邀微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用代謝與營養(yǎng)支持合理的抗生素新的診斷技術(shù)手術(shù)器械的進(jìn)步阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間加速病人康復(fù)

Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6ERASAnewmethodofapplicationofpreexistingproceduresinpre-intraandpostsurgicalphasepre-writtenandcarriedoutinamulti-disciplinarywayinordertoobtainarapidrecoveryafteroperation.

采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)加速康復(fù)外科治療圍手術(shù)期治療的升華針對(duì)某一具體疾病個(gè)體化精準(zhǔn)化外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士是其必不可少的“三駕馬車”顛覆了傳統(tǒng)外科的習(xí)慣，違背了診療護(hù)理常規(guī)不敢輕易突破“醫(yī)療常規(guī)”，也給FTS的實(shí)踐帶來巨大困難沒有炫目的新技術(shù)，不具有表演性和觀賞性——技術(shù)含量不高病人獲益較多ERAS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀術(shù)后住院時(shí)間結(jié)腸切除2－4天乳腺部分切除1天膽囊切除胃底折疊術(shù)>80%daysurg.>90%daysurg.髖關(guān)節(jié)置換3－4天前列腺切除1－2天肺葉切除1－2天始自心臟手術(shù)已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功快速康復(fù)外科的主要措施術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前告知器官功能調(diào)整至最佳戒煙酒不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，2h口服葡萄糖水不腸道準(zhǔn)備術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉術(shù)中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用術(shù)后：繼續(xù)液體治療留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期飲水與進(jìn)食及下床活動(dòng)每日制定治療與護(hù)理計(jì)劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)不良對(duì)ERAS的影響nutritionalriskscore(NRS)NRS>=3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自FTS中剔除HübnerM,etal.Dig

Surg2010術(shù)前“常規(guī)”術(shù)前12小時(shí)禁食禁水糖耐量受損胰島素抵抗生理損傷和應(yīng)激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術(shù)過早禁食禁水加重低血糖增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液新理念術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜注10%糖類液體200~400ml不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥減輕術(shù)后胰島素敏感性下降減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)

Mechanicalbowelpreparation術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史通過機(jī)械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡率Oneofthemostimportantfactorswithinthecontrolofthesurgeon,thataffecttheoutcomeofacolonicoperation,isthedegreeofemptinessofthebowels

Chung,1979術(shù)前“常規(guī)”結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后吻合口瘺機(jī)械性腸道準(zhǔn)備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過多結(jié)論機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能降低結(jié)直腸擇期吻合口瘺發(fā)生率，但也不增吻合口瘺和腹部并發(fā)癥發(fā)生率不常規(guī)推薦術(shù)前腸道準(zhǔn)備我們的經(jīng)驗(yàn)：腔鏡腸道手術(shù)，術(shù)前口服適量緩瀉劑Prophylacticantibiotics靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)在皮膚切開前30min給予保證手術(shù)時(shí)組織中藥物濃度保持在高峰多數(shù)手術(shù)單次劑量，手術(shù)較長（>3h）時(shí)補(bǔ)加一個(gè)劑量術(shù)后應(yīng)用二個(gè)劑量的抗生素麻醉方法選擇區(qū)域麻醉技術(shù)（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用24-72h優(yōu)點(diǎn)：改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少內(nèi)分泌與代謝對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反映聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛傷口鎮(zhèn)痛和腹橫肌平面阻滯（減少硬膜外血腫和感染的發(fā)生）區(qū)域麻醉/止痛降低術(shù)后并發(fā)癥

并發(fā)癥降低（與全麻比較）肺部感染30%呼吸抑制40%肺栓塞50%心肌梗塞30%其他栓塞并發(fā)癥40%腸梗阻2Days失血及需要輸血20–30%腎衰30%腦部并發(fā)癥Noeffect其他感染并發(fā)癥Noeffect術(shù)中體溫維護(hù)的重要性低溫對(duì)機(jī)體的影響環(huán)境溫度過低保溫措施不當(dāng)手術(shù)時(shí)間>2h內(nèi)臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液失血和休克導(dǎo)致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足低體溫刺激腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生能量以產(chǎn)熱加劇氧消耗和機(jī)體缺氧刺激周圍血管收縮,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血機(jī)制,導(dǎo)致凝血功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染術(shù)中體溫的維護(hù)復(fù)溫時(shí)增加機(jī)體的應(yīng)邀影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能（每降低1°C，功能下降10%）心律失常（室性心動(dòng)過速、顫房）傷口感染率增加2-3倍低溫病人需要手術(shù)處理比例增加損傷控制性剖腹術(shù)比例增加血液制品、VIIa

因子使用量增加死亡率增加預(yù)防低溫能夠提高手術(shù)病人生存率‘致死三角’

LowpH<7.2LowTemp<35.0CHighINR>1.545創(chuàng)傷病人數(shù)=382Topreserveintraoperative

normothermia復(fù)溫時(shí)增加機(jī)體的應(yīng)邀影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能心律失常（室性心動(dòng)過速、顫房）傷口感染率增加2-3倍

保持術(shù)中及術(shù)后早期體溫的優(yōu)點(diǎn)：

---減少傷口感染

---降低術(shù)中輸血量

---術(shù)后死于心臟并發(fā)癥減少

---降低分解代謝Preventionperioperativehypothermia

減少再分布

皮膚保溫液體加溫及氣道加熱加入圖片MinimizingRedistribution

預(yù)加溫（Pre-Warming

）藥物心痛定術(shù)前12h口服20mg麻醉后1h中心體溫降低1.7℃麻醉后1h中心體溫降低0.8℃CutaneousWarming皮膚丟失熱量占90%被動(dòng)絕緣（PassiveInsulation）主動(dòng)皮膚加溫（ActiveCutaneousHeating）循環(huán)水加溫（Circulating-water）

Forced-air

Electricblankets)

Radiantheating

Hot-waterbottlesFluidWarmingandAirwayHeating

FluidWarmingAirwayHeatingandHumidification

室溫1L晶體，使體溫降低0.25°C理論上給呼吸的氣體加溫可以直接加溫中心溫度，優(yōu)于皮膚加溫NasogastricIntubation

EBM首次排便首次進(jìn)流質(zhì)術(shù)后并發(fā)癥EEN是時(shí)尚還是證據(jù)1980s開始嘗試EEN1992年首次臨床證實(shí)EEN是安全的

“Starvingthegut”isnolongerastandardofpracticeinthecriticallyillorinjuredpatient,orevenindiseasestatessuchaspancreatitisEEN成為一種時(shí)尚傳統(tǒng)治療：腸道休息鼻胃管減壓（生長抑素，洛賽克）

問題：延緩胃腸道恢復(fù)至正常功能延長住院時(shí)間沒有減少感染及吻合口裂開并發(fā)癥ＥＲＡＳ營養(yǎng)管理EEN麻醉前3-4hrs清流病人清醒后給予液體或食物術(shù)后無需NGT其他促進(jìn)ERAS的方法早期活動(dòng)

非鴉片類藥物

微創(chuàng)外科理由內(nèi)臟分泌與吸收~7L液體/d與飲食無關(guān)，所以禁食預(yù)防吻合口瘺是基于錯(cuò)誤的假說眾多已有營養(yǎng)不良的患者

術(shù)后并發(fā)癥增加新的麻醉劑使惡心/嘔吐不再是一個(gè)重要問題部分研究證實(shí)EEN能夠降低機(jī)體對(duì)手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)減少并發(fā)癥吻合口裂開傷口感染肺炎腹腔膿腫抑制肌肉丟失和疲勞縮短住院時(shí)間降低死亡率EEN與傳統(tǒng)術(shù)后管理比較

OslandE,etalJPEN2011EEN定義：術(shù)后24h開始口服或經(jīng)NG、NJ管給予EN傳統(tǒng)管理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食免疫EN不包括在內(nèi)并發(fā)癥（惡心嘔吐除外）死亡率吻合口裂開結(jié)論GI手術(shù)后早期腸內(nèi)管飼是安全的，應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床營養(yǎng)支持管理一部分GI腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)

與早期靜脈化療

---我們的實(shí)踐

目標(biāo)量實(shí)際量術(shù)后24h:自腸造口滴NS或GS，20ml/h200ml術(shù)后48h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)，20ml/h200ml術(shù)后72h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)500mlPOD4以后1500mlPOD7:靜脈化療結(jié)果胃癌、結(jié)腸癌106例：化療時(shí)間：8±0.2（7-12）d結(jié)果：所有患者均完成首次化療并發(fā)癥：2例切口裂開，無吻合口瘺

為了快速康復(fù)不能犧牲治療為代價(jià)早期進(jìn)食？循序漸進(jìn)柳葉刀雜志，腹腔炎癥情況下早期腸內(nèi)營養(yǎng)會(huì)加重腹腔炎癥，影響腸功能恢復(fù)何時(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)12h/24h/48h/?Perioperativefluidbalance非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法，液體超出2-3L：并發(fā)癥增加心臟并發(fā)癥增加肺炎及呼吸衰竭尿潴留腸功能恢復(fù)緩慢，腸梗阻組織氧合減少，影響傷口/吻合口愈合凝血功能增加限制性液體治療在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用病人總數(shù)141例，隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究限制輸液vs

常規(guī)輸液術(shù)中限制液量硬膜外麻醉無液體負(fù)荷沒有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血替代物---HES1:1術(shù)后引流失液量可以用HES術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液BrandstrupB,etal:AnnSurg,2003結(jié)直腸手術(shù)限制性液體治療

升補(bǔ)充液體經(jīng)口補(bǔ)充液體靜脈補(bǔ)充0.9%的鹽水靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖靜脈補(bǔ)充

HAES6%靜脈補(bǔ)充其他或非特異性液體術(shù)后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量組S=標(biāo)準(zhǔn)組生理鹽水公斤體重變化情況術(shù)后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=

限量組S=

標(biāo)準(zhǔn)組限制性液體治療靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=40n=52n=43并發(fā)癥發(fā)生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg0.5-2.5>2.5kgn=40n=52n=43輸入液體量增加體重限制性液體治療Goal-directedfluidtherapy用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失關(guān)注動(dòng)態(tài)的容量變化過程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)可操作性ＥＲＡＳ方案

（以結(jié)直腸手術(shù)為例）術(shù)前

完成術(shù)前常規(guī)檢查（checklist）住院及病人告知不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（腔鏡腸道手術(shù)除外）無纖維膳食術(shù)前12h預(yù)防性抗血栓方案高危病人刺激呼吸支持至少5天營養(yǎng)不良病人術(shù)前營養(yǎng)支持至少10－14天，EN首選可操作性ＥＲＡＳ方案

（以結(jié)直腸手術(shù)為例）手術(shù)當(dāng)日術(shù)前2-4h進(jìn)食液體（糖20g）預(yù)防性抗生素(頭孢唑啉2g