以患者為中心 全面優(yōu)化醫(yī)療-解放軍總醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的策略和路徑

以患者為中心全面優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)

——解放軍總醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的策略和路徑解放軍總醫(yī)院韓進(jìn)2015年11月

質(zhì)量是醫(yī)院的永恒主題?！耙曰颊邽橹行摹钡膬?nèi)涵質(zhì)量管理，是ISO9001標(biāo)準(zhǔn)和JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心要求，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵維度。

幾代人不斷努力探索醫(yī)療服務(wù)的理念、模式、路徑、方法和標(biāo)準(zhǔn)，取得了一系列理論和實(shí)踐成果。醫(yī)院管理理論方法不斷創(chuàng)新，醫(yī)學(xué)科技迅猛發(fā)展，為醫(yī)療服務(wù)改革提供了客觀條件。姓軍為兵、服務(wù)人民辦院宗旨：醫(yī)院運(yùn)行管理指南醫(yī)院業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)指南醫(yī)院員工行為指南醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)考核指南1基本情況2內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的策略和路徑1基本情況基本情況

——?jiǎng)?chuàng)建于1953年8月，是全軍等級(jí)最高、編制最大的綜合性醫(yī)院，也是解放軍醫(yī)學(xué)院一是規(guī)模較大，布局合理四個(gè)院區(qū)院本部304臨床部海南分院2014年展開床位4174張治療床2965張康復(fù)床536張?bào)w檢床182張日間床40張工作人員7942人設(shè)備總值30.5億元河北綜合基地二是任務(wù)較重，責(zé)任重大擔(dān)負(fù)中央和軍委賦予的醫(yī)療保健任務(wù)，承擔(dān)駐京部隊(duì)7萬余官兵醫(yī)療保健任務(wù).2014年門急診量567.6萬人次收容22.65萬人次手術(shù)9.37萬人次平均住院日8.8天藥費(fèi)比34.3%三是人才匯聚，層次較高三級(jí)以上專家159名，國家級(jí)專業(yè)委員會(huì)主委、副主委135名，軍隊(duì)杰出人才獎(jiǎng)13名，總后“三星”人才68名院士三是人才匯聚，層次較高

四是學(xué)科完整，優(yōu)勢(shì)明顯7個(gè)國家重點(diǎn)學(xué)科1個(gè)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室33個(gè)全軍醫(yī)學(xué)?？浦行?、研究所26個(gè)博士學(xué)位授予學(xué)科

四是學(xué)科完整，優(yōu)勢(shì)明顯耳聾疾病治療肝膽疾病的精準(zhǔn)化治療和肝移植診治研究老年病預(yù)防和預(yù)警干預(yù)系統(tǒng)研究骨組織工程關(guān)節(jié)力學(xué)疾病治療燒傷整形醫(yī)學(xué)研究腎病研究與治療燒創(chuàng)傷基礎(chǔ)和生物科學(xué)研究呼吸道疾病防治與研究腫瘤一體化治療和基礎(chǔ)研究機(jī)器人心臟搭橋手術(shù)微創(chuàng)介入治療和研究傳統(tǒng)中醫(yī)治療與研究機(jī)器人技術(shù)胸腔單孔鏡技術(shù)隧道微創(chuàng)技術(shù)耳聾耳鳴治療聽力缺陷基因診斷五是特色鮮明，技術(shù)領(lǐng)先超聲射頻消融技術(shù)血管病介入治療中醫(yī)肛腸病治療老年多器官衰竭救治……六是教研一體，成果豐碩每年培養(yǎng)四生3100名年均獲課題經(jīng)費(fèi)2億多元年均獲省部級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)20余項(xiàng)國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)7項(xiàng)發(fā)表SCI論文、Medline論文連續(xù)3年排名全國醫(yī)院第二發(fā)表國內(nèi)論文、論文被次數(shù)，連續(xù)5年排名全國醫(yī)院第一擁有授權(quán)專利419項(xiàng)2內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的策略和路徑醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)狀患者投訴不滿醫(yī)療質(zhì)量參次不齊衛(wèi)生支出逐年上升

目前的醫(yī)療服務(wù)提供模式，更多關(guān)注醫(yī)療服務(wù)供給方，即表現(xiàn)出醫(yī)學(xué)導(dǎo)向，聚焦疾病，技術(shù)驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生支配的特點(diǎn)，而很少關(guān)注醫(yī)療服務(wù)需求方，包括患者、家庭、社區(qū)，乃至整個(gè)社會(huì)?！駜?nèi)涵質(zhì)量管理的戰(zhàn)略理念已漸成體系并被廣泛采納，采納該理念的醫(yī)院的臨床診療效果、工作效率和社會(huì)影響力均取得提升.●內(nèi)涵質(zhì)量管理的核心是將患者權(quán)益最大化，即以病人為中心投入相應(yīng)的成本取得更好的臨床治療效果在同樣臨床治療效果的情況下降低成本從以圍繞醫(yī)師能提供的被動(dòng)診療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咝枰闹鲃?dòng)診療服務(wù)一關(guān)注的焦點(diǎn)從收容量和收益率轉(zhuǎn)向患者的診療效果二由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)開展所有?？频墓铝Ⅲw系轉(zhuǎn)變?yōu)楦麽t(yī)療機(jī)構(gòu)開展優(yōu)勢(shì)病種，高附加值診療服務(wù)的協(xié)同系統(tǒng)三三個(gè)轉(zhuǎn)變（一）學(xué)科人才是內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的核心看別人看不了的病做別人做不了的手術(shù)出別人出不了的成果（一）學(xué)科人才是內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的核心一是完善學(xué)科帶頭人培養(yǎng)和考評(píng)定向培養(yǎng)、組織學(xué)科帶頭人論壇建立學(xué)科帶頭人培養(yǎng)機(jī)制制定集思想品質(zhì)、專業(yè)水平、管理能力、教學(xué)能力等為一體的綜合指標(biāo)體系,定期組織學(xué)科帶頭人考評(píng)工作完善學(xué)科帶頭人考評(píng)機(jī)制（一）學(xué)科人才是內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的核心二是加速后備人才儲(chǔ)備優(yōu)秀臨床醫(yī)師評(píng)選百人出國留學(xué)計(jì)劃臨床科研扶持基金優(yōu)勢(shì)臨床?？瓢l(fā)展戰(zhàn)略（一）學(xué)科人才是內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的核心二是加速后備人才儲(chǔ)備四百工程百項(xiàng)優(yōu)勢(shì)百名新秀百病妙訣百位名醫(yī)列入計(jì)劃70人列入計(jì)劃66項(xiàng)列入計(jì)劃57個(gè)列入計(jì)劃60人醫(yī)院每年用于人才培養(yǎng)的直接投資在3000萬元以上（一）學(xué)科人才是內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的核心三是健全聘用人員管理體系緊貼崗位需求，細(xì)化聘用人員準(zhǔn)入條件完善科學(xué)的聘用人員聘任標(biāo)準(zhǔn)引入技能考核，各項(xiàng)考核嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行嚴(yán)格把關(guān)選拔環(huán)節(jié)加大聘用人員培養(yǎng)力度，建立培養(yǎng)與考核機(jī)制建立聘用人員梯隊(duì)制完善聘用人員績效考核方案、長期聘任選拔方案提高聘用人員歸屬感（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理

美國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.5%-16.6%醫(yī)院質(zhì)量與患者安全面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)每年因醫(yī)療差錯(cuò)而死亡的人數(shù)高達(dá)44000-98000人因可預(yù)防的不良事件而造成的損失達(dá)到170億-290億美元（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理?我國每年有7萬件醫(yī)療訴訟?醫(yī)療差錯(cuò)致死數(shù)量保守估算在100萬人以上我國醫(yī)療質(zhì)量問題（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理暴露出的問題是水上冰山醫(yī)療問題醫(yī)療缺陷醫(yī)療不良事件質(zhì)量冰山潛在的問題更多，是長期積聚在水下被隱瞞忽視的冰根、冰體…（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略2012年“標(biāo)準(zhǔn)深化年”2013年“標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)年”2014年“標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收年”2015年“標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化年”2011年“標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)年”54321（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理規(guī)范醫(yī)療集成醫(yī)療安全醫(yī)療溫馨醫(yī)療四個(gè)醫(yī)療（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理一是以《醫(yī)院運(yùn)營管理指南》為核心的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)營管理體系明確了醫(yī)院的八大體系戰(zhàn)略體系文化體系組織體系流程體系制度體系績效體系標(biāo)準(zhǔn)體系信息體系《醫(yī)院運(yùn)營管理指南》是301標(biāo)準(zhǔn)體系的綱領(lǐng)性文件（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理二是以數(shù)字化臨床路徑為核心的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范體系把臨床路徑嵌入信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為建立1305個(gè)病種臨床路徑及信息化系統(tǒng)（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理二是以數(shù)字化臨床路徑為核心的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范體系“十率±X”核心指標(biāo)實(shí)時(shí)導(dǎo)航平均住院日藥費(fèi)比感染率床位使用率醫(yī)療糾紛發(fā)生率出入院診斷符合率床位周轉(zhuǎn)率患者滿意率會(huì)診及時(shí)率醫(yī)療文書合格率（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理二是以數(shù)字化臨床路徑為核心的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范體系平均住院日8.8天藥費(fèi)比34.3%收益率達(dá)到17.91%患者滿意率達(dá)到96.5%2014年院本部部分醫(yī)療指標(biāo)診斷符合率提高6.02%非預(yù)期再次手術(shù)下降46.07%會(huì)診及時(shí)率提升0.98%診斷符合率提高6.02%（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理三是以崗位績效管理為核心的標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)價(jià)體系手術(shù)數(shù)量、等級(jí)、時(shí)間、角色、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度手術(shù)醫(yī)師績效診療數(shù)量、危重積分、資源效率、診治結(jié)果、診治難度和診療風(fēng)險(xiǎn)非手術(shù)醫(yī)師績效報(bào)告數(shù)量、項(xiàng)目類別、出報(bào)告時(shí)間、難度風(fēng)險(xiǎn)放射科醫(yī)師績效（二）通過標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理四是以“品管圈”活動(dòng)為核心的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系醫(yī)院連續(xù)獲得三屆全國品管圈活動(dòng)大賽一等獎(jiǎng)

發(fā)揮基層一線員工的主觀能動(dòng)性，針對(duì)本職崗位涉及到的質(zhì)量細(xì)節(jié)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷完善標(biāo)準(zhǔn)體系

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P精益服務(wù)精細(xì)管理PDCA循環(huán)（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務(wù)模式一是制定集成醫(yī)療治療方案學(xué)科齊全人才密集設(shè)備先進(jìn)整合醫(yī)療資源最佳診療方案

各臨床學(xué)科分別選擇4-6種常見病，制定了共30個(gè)學(xué)科、131個(gè)病種的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診綜合治療方案（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務(wù)模式二是組建集成醫(yī)療小組臨床科室醫(yī)師集成醫(yī)療小組醫(yī)學(xué)保障人員醫(yī)技科室醫(yī)師（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務(wù)模式二是組建集成醫(yī)療小組治療原發(fā)病并發(fā)癥伴隨疾病發(fā)生的狀況提供教育咨詢服務(wù)預(yù)防保健個(gè)性化方案IPUs（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務(wù)模式三是開展多學(xué)科聯(lián)合門診集成醫(yī)療小組集成應(yīng)用多專業(yè)技術(shù)專病門診聯(lián)合會(huì)診特色門診聯(lián)合門診全院共有36個(gè)科室的150余名專家組成18個(gè)會(huì)診團(tuán)隊(duì)已形成品牌的“神經(jīng)肌肉病聯(lián)合門診”，以及基于遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的國內(nèi)或國際多學(xué)科聯(lián)合診療。（三）通過集成醫(yī)療優(yōu)化患者服務(wù)模式三是開展多學(xué)科聯(lián)合門診推動(dòng)了學(xué)科間的交流與合作，實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科診療理念、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的全面融合打破?？崎g的學(xué)術(shù)障礙和技術(shù)壁壘，讓患者一次性得到多學(xué)科專家會(huì)診意見和綜合治療方案（四）通過精益管理解決成本效益矛盾現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)由粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理“精”就是指更少的投入“益”則是指更多的產(chǎn)出核心在于降低成本、提高價(jià)值。一手抓醫(yī)療成本控制，一手抓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任和經(jīng)濟(jì)利益得到完美的統(tǒng)一。（四）通過精益管理解決成本效益矛盾一控制醫(yī)療成本幫助醫(yī)院管住人、財(cái)、物三大核心要素，使管理者能夠隨時(shí)掌握、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院的運(yùn)行情況（四）通過精益管理解決成本效益矛盾一控制醫(yī)療成本核減各類保障人員2228人在管人方面收入、支出、負(fù)債、現(xiàn)金流等院長關(guān)心的數(shù)據(jù)以圖表形式實(shí)時(shí)展示在管財(cái)方面所有固定資產(chǎn)通過條形碼標(biāo)簽一一對(duì)應(yīng)，自動(dòng)計(jì)算折舊并納入成本藥品庫存從6個(gè)億下降到5000萬元，器械物資庫存下降90%在管物方面做到了人流、財(cái)流、物流高度統(tǒng)一、緊密關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)了全程可控、閉環(huán)管理，有效控制了醫(yī)院運(yùn)行成本（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)開設(shè)夜間門診、簡易門診、遠(yuǎn)程門診、疑難病聯(lián)合門診“365”無假日門診專家出診率達(dá)到40%；嚴(yán)格專家出診管理分時(shí)段就診、費(fèi)用發(fā)生地計(jì)價(jià)、自助打印化驗(yàn)單和發(fā)票銀醫(yī)“一卡通”為患者提供綠色病房和“安全、方便、快捷、價(jià)廉”的綠色醫(yī)療服務(wù)，倡導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系“零距離”、醫(yī)療保障“零障礙”綠色急救通道1.暢通門急診服務(wù)流程（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)2.暢通醫(yī)技輔診檢查流程核磁檢查預(yù)約時(shí)間不超過2天，CT等檢查“零預(yù)約”預(yù)約一般項(xiàng)目當(dāng)天出報(bào)告，特殊項(xiàng)目48小時(shí)內(nèi)出報(bào)告報(bào)告（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)3.暢通手術(shù)治療流程24小時(shí)開放手術(shù)室，運(yùn)行雙休日手術(shù)、一日手術(shù)，開展手術(shù)患者術(shù)前門診評(píng)估、成立手術(shù)接送隊(duì)，日手術(shù)量超過300臺(tái)。手術(shù)平均住院日從12.5天縮短到8.8天平均住院日（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)4.推廣先進(jìn)診療技術(shù)運(yùn)用機(jī)器人、腔鏡、PET-MR等診療新手段，開展基因診斷、干細(xì)胞治療、靶向治療等診療新技術(shù)，為患者提供個(gè)性化最優(yōu)診療方案發(fā)揮研究型醫(yī)院“六個(gè)基地”的綜合優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)化應(yīng)用臨床科研成果（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)5.做好院內(nèi)配套服務(wù)提供地標(biāo)、路標(biāo)、導(dǎo)醫(yī)等多種就醫(yī)指引服務(wù)，為病人郵寄化驗(yàn)報(bào)告單、手機(jī)傳送診療信息便民服務(wù)開展診前健康教育、住院健康指導(dǎo)、出院健康咨詢宣教服務(wù)（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)6.大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療倡導(dǎo)并實(shí)踐“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”思維，與全國、全軍1310家醫(yī)院，開通遠(yuǎn)程會(huì)診和教學(xué)系統(tǒng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員和患者不出院，就可以享受總醫(yī)院專家的服務(wù)（四）通過精益管理解決成本效益矛盾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)7.啟用滿意度“按鍵式”評(píng)價(jià)系統(tǒng)患者滿意度自動(dòng)生成，提高了患者評(píng)價(jià)的客觀度。系統(tǒng)運(yùn)用后，患者滿意度從77%提高到96.6%。

（五）通過診療協(xié)同體系拓展醫(yī)療服務(wù)院本部-分院模式院本部海南分院處理疑難復(fù)雜病例提供簡單常見病的醫(yī)療服務(wù)抽組人員分院自2011年竣工并投入使用，目前已經(jīng)展開床位577張。（五）通過診療協(xié)同體系拓展醫(yī)療服務(wù)醫(yī)聯(lián)體模式技術(shù)幫帶遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)手術(shù)區(qū)域醫(yī)療中心或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受疑難復(fù)雜病例的轉(zhuǎn)診頂級(jí)醫(yī)療中心已經(jīng)與國內(nèi)33家軍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立長期幫帶合作關(guān)系（六）通過數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享記錄患者整個(gè)醫(yī)療服務(wù)周期內(nèi)的各項(xiàng)信息以病人為中心數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致與診斷、檢查檢驗(yàn)、治療相關(guān)的術(shù)語和數(shù)據(jù)經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理，保證信息能夠被理解、交換和查詢創(chuàng)建和提取信息的便捷性存儲(chǔ)患者全套數(shù)據(jù)優(yōu)質(zhì)模板和臨床路徑信息共享的可及性醫(yī)師能夠及時(shí)提取患者治療過程中的感受，進(jìn)而改進(jìn)診療方案使數(shù)據(jù)管理、結(jié)果與成本評(píng)估更加便捷。幫助醫(yī)師掌握必須的步驟，并認(rèn)清潛在風(fēng)險(xiǎn)病歷的記錄、影像、醫(yī)囑、實(shí)驗(yàn)檢查和其他數(shù)據(jù)全部都被儲(chǔ)存醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員、患者可以通過信息共享平臺(tái)來預(yù)約、交流信息共享（六）通過數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享“軍民協(xié)同共建醫(yī)療服務(wù)示范工程”面向政府管理、服務(wù)人民群眾的區(qū)域協(xié)同和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)平臺(tái)借鑒國內(nèi)外區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)以醫(yī)療衛(wèi)生資源和信息共享為目標(biāo)集成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共性和關(guān)鍵技術(shù)軍民協(xié)同共建廈門示范區(qū)形成了以“廈門市民健康信息系統(tǒng)”為核心的科研成果，創(chuàng)立了特色鮮明的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、協(xié)同服務(wù)的“廈門模式”。（六）通過數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享在全國率先創(chuàng)建了全新的數(shù)字化市民健康管理系統(tǒng)和全市區(qū)域協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式覆蓋了廈