抗生素類藥物濫用的公共安全問題研究

?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?〔試行〕解讀提要一、制定?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?背景二、制定?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?目的、定位與意義三、?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?主要內(nèi)容?處方管理方法?第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。1、根據(jù)?處方管理方法?的規(guī)定第四十五條規(guī)定了對“超常處方〞的監(jiān)管處分方法制定明確了“處方標(biāo)準(zhǔn)〞處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及精二：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；麻精一：淡紅色規(guī)定了“處方評價表〞企業(yè)準(zhǔn)入：企業(yè)太多〔生產(chǎn)6000多、經(jīng)營16000多〕藥品準(zhǔn)入藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)、一藥1060多家企業(yè)生產(chǎn)缺乏標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)、仼意性大：“一藥多名〞；“一藥多劑型、多規(guī)格〞“復(fù)方制劑〞；“中藥制劑〞2.過去審批“企業(yè)〞和“新藥〞不夠標(biāo)準(zhǔn)，門檻過低，標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格如β-內(nèi)酰類抗生素＋酶抑制劑〔有五類19種〕頭孢曲松/舒巴坦：兩者t1/2相差很大，6～8h：1h，難起到協(xié)同作用一代頭孢/酶抑制劑：一代頭孢抗菌譜主要是G＋菌一代頭孢/TMP：兩者作用機(jī)制不同批準(zhǔn)的某些中藥注射劑也缺乏科學(xué)性β-內(nèi)酰類抗生素＋酶抑制劑〔有五類19種〕

2007年121所醫(yī)院喹諾酮類抗菌藥物使用情況品名使用金額（萬元）累積DDD數(shù)（萬）強(qiáng)度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11莫西沙星8241.7689.63170.72環(huán)丙沙星5174.6650.1296.10洛美沙星2165.5236.0081.67司泊沙星478.4534.0167.78諾氟沙星113.5727.1466.29氟羅沙星1229.3919.1344.61依諾沙星3118.0016.4230.98妥舒沙星221.8417.8329.38需嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用品種與用量國外批準(zhǔn)使用約6個品種，國內(nèi)批準(zhǔn)上市的品種多達(dá)約18個加替沙星：由于對血糖的嚴(yán)重影響，國外早已淘汰，其原研廠也早已退出市場；但國內(nèi)該品種當(dāng)作“新藥〞、有約100家企業(yè)生產(chǎn)，2007年高居喹諾酮類第二位，所有臨床用藥量排名第11位。洛美沙星、氟羅沙星：由于存在明顯的光敏毒性，國外已經(jīng)不再生產(chǎn)和使用；洛美沙星近50家生產(chǎn)，為所有抗菌藥物臨床用量排名第37位，氟羅沙星近30家企業(yè)生產(chǎn)，排名第53位。司帕沙星：由于存在明顯的心臟和光毒性，國外已經(jīng)停止生產(chǎn)；我國用量排名第39位。蘆氟沙星：除消除半衰期長外，藥效特征不具有優(yōu)越性，國外未曾生產(chǎn)；我國用量排名81位?？咕幬锸褂脧?qiáng)度高：按WHO推薦的藥物應(yīng)用、日處方協(xié)定劑量〔DDD〕計算我國使用強(qiáng)度06年116所醫(yī)院：72.1DDD∕100人∕天07年121所醫(yī)院：76DDD∕100人∕天歐洲15個國家02年使用強(qiáng)度：均值21DDD3.臨床用藥不合理嚴(yán)重使用強(qiáng)度和使用率均高于西方興旺國家抗菌藥物使用率164所醫(yī)院住院患者為：69.9％西方興旺國家為：25％～35％據(jù)WHO調(diào)查國際平均值為：30％衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)

－2007年上半年相關(guān)數(shù)據(jù)項(xiàng)目《監(jiān)測網(wǎng)》均值手術(shù)組Ⅰ類切口抗菌藥物使用率（%）97.8手術(shù)組Ⅱ類切口抗菌藥物使用率（%）98.9手術(shù)組Ⅲ類切口抗菌藥物使用率（%）100.0Ⅰ類切口術(shù)后平均用藥天數(shù)6.9Ⅰ類切口手術(shù)病人術(shù)前≤2小時預(yù)防用藥比例（%）33.3不合理用藥表現(xiàn)衛(wèi)生部《監(jiān)測網(wǎng)》均值(%)200520062007無明確適應(yīng)癥6.4

16.717.4藥物選擇15.915.716.5單劑量14.615.78.4每日用藥次數(shù)9.5溶媒0.73.3用藥途徑0.30.81.3更換藥品6.26.36.1聯(lián)合用藥7.89.08.3圍手術(shù)期用藥時間48.951.946.9衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)其他類藥物不適宜使用情況靜脈用藥不標(biāo)準(zhǔn)，過度使用、加小針劑過多激素類藥物的不適宜使用，尤以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為嚴(yán)重中成藥的過度和不標(biāo)準(zhǔn)使用，尤以中藥注射劑為嚴(yán)重有的“無效、無害藥品〞的不適宜使用?處方管理方法?〔試行〕2004年8月公布，2006年3月修改，2007年2月14日發(fā)布了?處方管理方法??醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定?正在審定建立臨床路徑衛(wèi)生部制定的48號和38號文件衛(wèi)生部在這方面做了不少工作，但執(zhí)行力度尚較弱4.藥物的合理使用是民生工程，政府特別關(guān)注提要一、制定?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?背景二、制定?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?目的、定位與意義三、?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)處方點(diǎn)評，規(guī)定處方點(diǎn)評組織管理、程序與方法，提高點(diǎn)評質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)用藥問題，充分掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性建立用藥監(jiān)測、實(shí)施干預(yù)措施提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥第一章總那么第一條：制定本?標(biāo)準(zhǔn)?的依據(jù)與目的對處方書寫標(biāo)準(zhǔn)性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評價“藥物使用評價〞概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng)對醫(yī)師處方〔用藥醫(yī)囑單〕、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)的評價第二條：明確處方點(diǎn)評定位：包括處方審查和藥物使用評價〔DUE〕2.意義有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的作用與責(zé)任感有利于提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量有利于處方或用藥醫(yī)囑以及調(diào)劑工作的標(biāo)準(zhǔn)，防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯誤有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源有利于提高患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員信任度，改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會提要一、制定?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?背景二、制定?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?目的、定位與意義三、?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)?主要內(nèi)容第三條：論述了處方點(diǎn)評性質(zhì)、醫(yī)院應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度處方點(diǎn)評性質(zhì)：是“醫(yī)療質(zhì)量〞和“藥品應(yīng)用管理的組成局部，是提高藥物治療水平重要措施規(guī)定醫(yī)院要建立“處方點(diǎn)評制度〞，并要組織實(shí)施本?標(biāo)準(zhǔn)?主要對象是一、二、三級醫(yī)院，特別是三級和二級醫(yī)院；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行第四條：明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責(zé)任醫(yī)院應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為醫(yī)院應(yīng)落實(shí)處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把標(biāo)準(zhǔn)調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院層面的責(zé)任對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知織培訓(xùn)與教育應(yīng)當(dāng)制定持續(xù)改進(jìn)與落實(shí)措施第二章組織管理第五條～第八條：規(guī)定了處方點(diǎn)評組織管理第五條：規(guī)定了負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施部門在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織〞和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織〞負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)組織實(shí)施單位：醫(yī)療管理部門〔醫(yī)務(wù)處科、門診部〕和藥學(xué)部門第三章處方點(diǎn)評的實(shí)施第九條：處方點(diǎn)評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實(shí)際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房〔區(qū)〕醫(yī)囑單的抽樣率〔按出院病歷數(shù)計〕不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定第十條：規(guī)定處方點(diǎn)評實(shí)施方法點(diǎn)評小組按已確定的抽樣方法抽取處方或病歷門急診處方點(diǎn)評結(jié)果填寫“處方點(diǎn)評工作表〞病房〔區(qū)〕以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點(diǎn)評病房〔區(qū)〕點(diǎn)評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況，參考“處方點(diǎn)評工作表〞自行設(shè)計處方點(diǎn)評與填寫的“處方點(diǎn)評工作表〞應(yīng)當(dāng)真實(shí)反響本醫(yī)院臨床用藥的實(shí)際情況第十一條：規(guī)定了專項(xiàng)處方點(diǎn)評目的：對臨床用藥中存在的缺陷，尋找規(guī)律牲的問題、提出改進(jìn)對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。實(shí)際是藥物臨床使用評價專項(xiàng)點(diǎn)評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進(jìn)行調(diào)研與專項(xiàng)點(diǎn)評要重視超藥品說明書用藥問題規(guī)定三級以上醫(yī)院要實(shí)行“專項(xiàng)處方點(diǎn)評〞，建議二級醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會和開展“專項(xiàng)處方點(diǎn)評〞第十二條：規(guī)定了處方點(diǎn)評工作應(yīng)堅持的根本原那么：堅持科學(xué)、公正、實(shí)事求是的原那么處方點(diǎn)評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準(zhǔn)確的原那么每次處方點(diǎn)評后應(yīng)有小結(jié)，至少每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面的總結(jié)對不標(biāo)準(zhǔn)處方和不合理用藥情況，應(yīng)有醫(yī)療管理部門通知當(dāng)事人和所在臨床科室或藥學(xué)部門藥學(xué)部門要關(guān)注自身存在的缺乏、特別是調(diào)劑工作中存在的問題第四章處方點(diǎn)評結(jié)果第十五條：規(guī)定處方點(diǎn)評結(jié)果分為：合理與不合理第十六條：明確了不合理處方包括：不標(biāo)準(zhǔn)、用藥不適宜、超常等三類處方第十七條：規(guī)定了不標(biāo)準(zhǔn)處方范圍主要是指未執(zhí)行?處方管理方法?第二章“處方管理的一般規(guī)定〞未按“處方標(biāo)準(zhǔn)〞、標(biāo)準(zhǔn)書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容調(diào)劑工作不標(biāo)準(zhǔn)，對處方未進(jìn)行適宜性審核第十八條：規(guī)定了用藥不適宜處方范圍主要是指不合理用藥：包括適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥重點(diǎn)患者用藥交待與指導(dǎo)、重點(diǎn)患者的處方審核用藥監(jiān)測與監(jiān)護(hù)第十九條：明確了超常處方的含義與范圍主要是指無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)的不正常用藥現(xiàn)象包括：無適應(yīng)證、開高價藥、隨意超說明書用藥、大處方、開人情方、開方與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤不標(biāo)準(zhǔn)處方1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識別的；2.醫(yī)師簽名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的〔處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定〕；4.兒科處方中新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6.未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的；8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句的；9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門急診處方超過五種藥品的；12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；

13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使〞的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方適應(yīng)證不適宜的； 遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由不首選國家根本藥物的； 用法用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。 超常處方1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

第六章監(jiān)督管理第二十四條：規(guī)定要求各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對處方點(diǎn)評工作的領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)管第二十五條：罰那么開具不合理處方和調(diào)劑者應(yīng)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)、批評：一周考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者、離職培訓(xùn)；造成嚴(yán)重?fù)p害的，按有關(guān)法規(guī)進(jìn)行處分。對開具超常處方者應(yīng)當(dāng)按照?處方管理方法?第四十五條規(guī)定處理第二十六條：規(guī)定對藥師的處分規(guī)定未按規(guī)定：審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待、未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的。一般情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評、教育培訓(xùn)。對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)給予處分。第二十七條：本條規(guī)定：因不合理用藥對患者造成損害的，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任附件：規(guī)定了處方點(diǎn)評工作表〔增加了幾項(xiàng)〕及注解、問題處方代碼專項(xiàng)處方點(diǎn)評重點(diǎn)監(jiān)控工程46確立職責(zé)任務(wù)處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價的范圍與目標(biāo)建立藥物使用評價標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)定目標(biāo)實(shí)施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果數(shù)據(jù)分析反響結(jié)果、干預(yù)、通報〔超常預(yù)警〕與制定行動方案檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤藥物應(yīng)用評價的步驟47處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價的范圍和目標(biāo)按藥物來確定按疾病或人群臨床的反響和患者的投訴……確定可能存在的藥物使用問題的調(diào)查方法運(yùn)用ABC/VEN/DDD分析、用藥調(diào)查ADR報告AMR報告48問題需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評價的藥物有哪些？需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評價的疾病、人群有哪些？49確定評價的范圍與目標(biāo)〔1〕用量大的藥物ADR發(fā)生率高的藥物治療窗較窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物〔預(yù)防、治療〕高風(fēng)險藥品

關(guān)注容易發(fā)生問題的高風(fēng)險藥物注射劑〔如中藥注射液〕針對處方集手冊評估非處方適應(yīng)癥用藥療效差的藥物復(fù)方制劑高?；颊叩挠盟?0確定評價的范圍與目標(biāo)〔2〕老年患者兒童特別是新生兒、幼兒孕婦哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟?/p>

關(guān)注容易發(fā)生問題的特殊人群器官移植患者抗凝治療的患者高敏患者其它51建立標(biāo)準(zhǔn)評價正確用藥的指標(biāo)(運(yùn)用循證醫(yī)學(xué))—使用：正確的藥品適應(yīng)證，無禁忌癥選擇：適合臨床病癥的藥品劑量：適合于臨床適應(yīng)證的劑量、間隔時間及療程給藥方式(尤其是注射)相互作用：無藥物之間、藥物與食物之間及藥物與實(shí)驗(yàn)室之間的相互作用準(zhǔn)備：包括準(zhǔn)備使用藥品的步驟應(yīng)用：包括調(diào)配和用藥的步驟患者教育(書面指導(dǎo)和口頭指導(dǎo))監(jiān)測用藥(實(shí)驗(yàn)室檢查)患者治療結(jié)果(血糖,糖化血紅蛋白)藥房管理指標(biāo)(正確支出,記賬)53萬古霉素DUE指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌〔MRSA〕或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌〔MRCNS〕、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度疑心革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。54本卷須知禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。不宜用于：〔1〕預(yù)防用藥；〔2〕MRSA帶菌者；〔3〕粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；〔4〕局部用藥。本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)防止應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。應(yīng)防止將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。55美國CDC萬古霉素應(yīng)用指針56不宜使用萬古〔去甲萬古〕霉素57設(shè)定目標(biāo)建立指標(biāo)按標(biāo)準(zhǔn)治療指南以定性藥物使用是否正確依照指標(biāo)設(shè)定預(yù)計的目標(biāo)如：50％的抗菌藥物使用率；門診處方中抗菌藥物處方的百分比為30％；90%涉及3代頭孢菌素的處方是用于重癥感染等等。58環(huán)丙沙星DUE指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)(1)指標(biāo) 目標(biāo)復(fù)雜的,慢性的，或復(fù)發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染 90%下呼吸道感染骨關(guān)節(jié)感染皮膚和軟組織感染吸入性炭疽