腹腔鏡手術的麻醉課件

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科王明山氣腹時病理生理變化Pathophysiologicchangesduringpenumoperitoneum通氣功能改變VentilatoryChanges

病理生理變化→通氣功能改變PathophysiologicChanges→VentilatoryChangesIAP↑，胸廓和肺臟的順應性↓30-50%；膈肌上抬，功能殘氣量降低；氣道壓升高，肺通氣/血流比值失調(diào)；IAP穩(wěn)定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順應性無明顯變化；臨床研究證實IAP≤14mmHg，肺生理死腔量無明顯增加，通氣/血流比值根本不變。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山病理生理變化→通氣功能改變PathophysiologicChanges→VentilatoryChanges呼吸壓力－容量曲線圖無明顯改變；監(jiān)測呼吸順應性和壓力－容量曲線有助于早期發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如支氣管痙攣、氣胸和氣管導管誤入支氣管等。

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山病理生理變化→通氣功能改變PathophysiologicChanges→VentilatoryChangesA氣腹前B氣腹后30minTV(ml)潮氣量Ppeak(cmH2O)

氣道峰壓Pplat(cmH2O)

氣道平臺壓C(ml/cmH2O)

肺總順應性PETCO2(mmHg)

呼氣末CO2分壓

病理生理變化→PaCO2升高

PathophysiologicChanges→IncreaseinPaCO2CO2氣腹后，PaCO2進行性升高，15-30min后穩(wěn)定：EX自主呼吸：呼吸頻率和潮氣量增加；控制呼吸：增加呼吸頻率，一般不調(diào)整Vt。密切監(jiān)測以下指標：呼氣末CO2分壓(PETCO2)；脈搏氧飽和度(SpO2)；動脈血氣分析：PaCO2和血氧飽和度(SaO2)。

病理生理變化→PaCO2升高CO2氣腹時pH、PaCO2、PETCO2的改變

PETCO2PaCO2

pH病理生理變化→PaCO2升高PathophysiologicChanges→IncreaseinPaCO2CO2氣腹時引起PaCO2升高的原因：CO2快速從腹膜吸收入血液循環(huán)!；exN2O肺通氣/血流比值失調(diào)；IAP上下Lister體位改變；機械通氣不當；自主呼吸的病人自主呼吸受到抑制青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山病理生理變化→PaCO2升高CO2氣腹時PaCO2升高的原因━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━CO2自腹腔快速吸收通氣/血流比值失調(diào)，生理死腔量增加腹腔擴張體位改變機械通氣缺乏心輸出量降低代謝增強(麻醉過淺)自主呼吸抑制意外情況CO2氣腫(皮下或體腔)CO2氣胸CO2氣栓━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges病理生理變化→循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges高IAP；特殊體位；麻醉因素；高CO2血癥；迷走神經(jīng)反射亢進；多源性心律失常。

腹內(nèi)壓升高引起心輸出量降低的可能機理

Intra-abdominalpressure病理生理變化→循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges對臟器循環(huán)功能的影響：肝：門靜脈的血流量隨IAP升高進行性降低，血流阻力進行性上升，當IAP達25mmHg時，門靜脈血流量較氣腹前降低34%，門脈壓升高2.6倍，門脈—肝內(nèi)血流阻力上升5.5倍。

腎：高IAP直接壓迫腎實質和腎靜脈，導致腎血流減少，腎小球濾過率減少，腎小球阻力升高，尿量減少。

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山病理生理變化→循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges對臟器循環(huán)功能的影響：

腦：高IAP影響靜脈回流及高CO2血癥有關。當IAP達15mmHg時，顱內(nèi)壓高達

23mmHg。

肺：高IAP使胸內(nèi)壓升高的結果。當IAP

達25mmHg時，肺動脈壓、PCWP、肺血管阻力進行性升高。病理生理變化→循環(huán)功能改變HemodynamicFunctionChanges對臟器循環(huán)功能的影響：

脾：氣腹對脾血流量的影響存在兩種意見：脾血流量明顯降低；脾血流量無明顯改變；空氣性氣腹能降低脾血流量，CO2氣腹對脾血流量無影響。EX眼：眼內(nèi)壓無改變，但使青光眼的眼內(nèi)壓升高下肢靜脈循環(huán)：下肢靜脈血液淤積，股靜脈血流量降低，甚至引起血栓。

頭低位、頭高位和截石位

→體位改變→循環(huán)功能變化HemodynamicFunctionChanges清醒時：頭低位時CVP升高;

頭高位時CVP降低。調(diào)節(jié)：主動脈弓壓力感受器，維持血流動力學(CO、BP)穩(wěn)定。麻醉時：壓力調(diào)節(jié)作用抑制，體位改變后能引起循環(huán)功能改變：BP、CO、心肌氧耗、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓。截石位：下肢靜脈血淤積，氣腹后進一步加重下肢靜脈血回流。體位改變→呼吸功能變化HemodynamicFunctionChanges頭低位對換氣功能無明顯影響，主要抑制通氣功能，使功能殘氣量、肺總容量和肺臟順應性降低，甚至引起肺不張。頭高位有利于呼吸功能維持。麻醉時機械通氣，單純體位改變對呼吸功能無明顯影響。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山體位改變→神經(jīng)損傷Localnerveinjury臂叢神經(jīng)損傷：雙上肢過度外展；局部皮膚損傷：頭低位時肩部支架處護理不當；腓神經(jīng)和股神經(jīng)損傷：截石位。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山

其它應用于氣腹的氣體

麻醉管理→氣管內(nèi)插管全麻誘導：得普利麻、咪唑安定、硫噴妥鈉、依托咪酯等。維持；得普利麻、各種吸入麻醉藥，充分的肌肉松弛藥。青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山麻醉管理→氣管內(nèi)插管全麻呼吸管理：PETCO2、PaCO2、SpO2

關于Vt：Vt―胸內(nèi)壓―CO―通氣/血流；關于f：調(diào)整f優(yōu)于Vt；關于PEEP:PEEP―胸內(nèi)壓―CO―通氣/血流關于喉罩(Laryngealmaskairway,LMA)；關于IAP。各種全麻藥的合理選擇。腹腔鏡的并發(fā)癥

ComplicationsofLaparoscopy并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫Pneumothorax,Pneumomediastinum,Pneumopericardium病癥：胸廓和肺臟的順應性降低，氣道壓升高；循環(huán)功能紊亂；PaCO2和PETCO2異常；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側膈肌異?；顒?。并發(fā)癥→氣管導管誤入支氣管Complication→Endobronchialintubation原因：CO2氣腹后，膈肌向頭側移位，使得氣管隆突也向頭側移位，使原位于主氣管的導管進入支氣管；病癥：氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高。并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism臨床表現(xiàn)：氣體阻塞(Gaslock)：大量氣體誤入血管，直接阻塞下腔靜脈和右心房，導致靜脈回流受阻，CO降低或心跳驟停。腦、冠脈循環(huán)的逆行性氣栓(Paradoxicgasembolism)：氣栓使右心室壓急劇升高，原來已經(jīng)閉合的卵圓孔重新開放。

并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism臨床表現(xiàn)：心臟Doppler：心音異常和肺動脈高壓;(氣栓氣體<0.5ml/kg)心律失常、血壓降低、CVP升高、心音雜音、紫紺、右心室勞損性ECG改變。

(氣栓體積>2ml/kg)

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院王明山并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism治療：停止充氣，解除氣腹；保持病人處于左側頭低位(Durantposition)，右心室進入肺循環(huán)的氣體將減少，氣泡依據(jù)浮力的作用向機體的尾部移位；采用N2O麻醉時應立即停止吸入N2O，吸入純O2，糾正低氧血癥；并發(fā)癥→氣栓Complication→Gasembolism治療：過度通氣，加快CO2排除；中心靜脈或肺動脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體