護理不良事件的分析與防范

護理不良事件防范Preventionofadverseeventsinnursing匯報人：xxx時間：xxxPreventionofadverseeventsinnursing

目錄Directory1.護理不良事件的定義和分類2.護理不良事件的分級3.護理不良事件的案例4.護理不良事件發(fā)生的相關原因和人員特點5.護理不良事件發(fā)生的影響和防范措施6.護理不良事件報告制度及流程7.減少護理不良事件發(fā)生的對策1.護理不良事件的定義和分類Preventionofadverseeventsinnursing一、護理不良事件定義是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件。包括：患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。護理不良事件是護理管理的重要組成部分，是護理防范措施的重要環(huán)節(jié)。2.護理不良事件的分級Preventionofadverseeventsinnursing分類護理不良事件一可預防不良事件護理過程中由于未能防范差錯或設備故障造成的損傷二不可預防不良事件正確的護理行為造成的不可預防的損傷。如：不可預防難免性壓瘡。常見護理不良事件的分類跌倒/墜床抽取血標本錯誤輸液相關事件給藥錯誤管路滑脫識別錯誤燙傷壓瘡患者自殺針刺傷護理投訴據(jù)有關資料統(tǒng)計，在護理不良事件中：在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、的其他人員差錯、事故中,2%源于護士。據(jù)有關資料統(tǒng)計，在護理不良事件中：用錯藥（包括靜脈注射、肌肉注射）50%;違反操作規(guī)程占12%;嬰兒護理事故占12%;灌腸操作占8%;輸血事故占6%;其他因素占12%;

一、護理不良事件定義護理不良事件分級下列情況屬于護理不良事件么？死亡永久性功能喪失重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害事件在執(zhí)行前被制止1口服藥錯發(fā)但及時發(fā)現(xiàn)未造成后果。2靜脈注射或輸液，藥液滲漏面積大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成藥液浪費但及時發(fā)現(xiàn)未造成后果。4留取標本時間延誤但沒有影響檢驗結果。5病人發(fā)生Ⅱ度壓瘡。6執(zhí)行醫(yī)囑沒有及時執(zhí)行但是及時發(fā)現(xiàn)未造成后果。3.護理不良事件的案例Preventionofadverseeventsinnursing護理不良事件案例案例1：藥名查對錯誤有一名產婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護士以為5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進針管給產婦靜脈注射，當注射到8毫升時，產婦出現(xiàn)躁動、四肢抽搐等癥狀。護士此時仍末停止注射查找原因，而是讓家屬將產婦按住，直至把藥液推完。產婦當即死亡。產婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護士給產婦注射的藥是利多卡因。案例2：藥物劑量查對失誤一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護士被醫(yī)院除名了。案例3：

病人姓名、床號查對失誤

1、某護理人員將本該給甲產婦用的催產素注射到同病房的乙產婦身上，結果造成了乙產婦子宮強直性收縮，使胎兒窒息死亡。2、還有一護士將本該給肺內感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。

案例4：發(fā)生在實習生身上的事上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。護理不良事件的發(fā)生原因責任心不強，對病人關愛不夠。違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。醫(yī)患溝通、護患溝通不到位。其他因素。護理不良事件的發(fā)生原因

1、某護理人員將本該給甲產婦用的催產素注射到同病房的乙產婦身上，結果造成了乙產婦子宮強直性收縮，使胎兒窒息死亡。2、還有一護士將本該給肺內感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。

4.護理不良事件發(fā)生的相關原因和人員特點Preventionofadverseeventsinnursing護理不良事件發(fā)生特點分析1、不良事件相關護士46.27％的護齡在5年以內，且資歷也較低（52.54％職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量。2、在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。3、溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。4、帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習生考核不夠。5、實習生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和三查九對制度。6、大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查九對制度。。引發(fā)護理不良事件的四個基本要素違反操作規(guī)程責任心不強不遵守規(guī)章制度技術水平低5.護理不良事件發(fā)生的影響Preventionofadverseeventsinnursing發(fā)生護理不良事件的影響6.護理不良事件報告制度及流程Preventionofadverseeventsinnursing護理不良事件報告制度1）在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3）各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4）發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。護理不良事件報告制度5）發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6）發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導。由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。7）各科室應認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發(fā)生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫《壓瘡報告單》。護理不良事件報告制度8）對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。9）發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關的防范措施。10）發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。11）護理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。7.減少護理不良事件發(fā)生的對策Preventionofadverseeventsinnursing減少護理不良反應的對策一、嚴格執(zhí)行查對制度嚴格執(zhí)行查對制度是預防護理不良事件的有效措施。在護理工作中，一方面護士自身要有安全意識，有一定的責任心，各項操作應嚴格執(zhí)行三查八對原則，實行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認無誤后才能執(zhí)行；另一方面，鼓勵團隊協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對護理人員來說，執(zhí)行任何一項護理技術操作時，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質保量完成護理任務。減少護理不良反應的對策四、加強教育培訓護士的素質和能力與護理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護士長要做好新護士、低年資護士基本的及專科的理論知識、技能的教育培訓。護理部可以循序漸進地安排相應的講座，強化責任意識、法律意識、質量意識、風險意識，定期進行技能培訓并不定期進行抽查，讓每位護士真正掌握相應的知識和技能。護士長可根據(jù)護理部教育培訓的內容在科室進行強化或補充，加強護士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時對發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護士進行分析討論，吸取經(jīng)驗教訓讓大家引以為戒，對護理風險實行主動管理，只有這樣，才能把護理不良事件降到最低，以確保全院的護理安全。減少護理不良反應的對策五、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。六、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。減少護理不良反應的對策七、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

八、嚴格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內發(fā)生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。減少護理不良反應的對策四、加強教育培訓護士的素質和能力與護理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護士長要做好新護士、低年資護士基本的及?？频睦碚撝R、技能的教育培訓。護理部可以循序漸進地安排相應的講座，強化責任意識、法律意識、質量意識、風險意識，定期進行技能培訓并不定期進行抽查，讓每位護士真正掌握相應的知識和技能。護士長可根據(jù)護理部教育培訓的內容在科室進行強化或補充，加強護士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時對發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護士進行分析討論，吸取經(jīng)驗教訓讓大家引以為戒，對護理風險實行主動管理，只有這樣，才能把護理不良事件降到最低，以確保全院的護理安全。減少護理不良反應的對策二、加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒、墜床風險評估表、住院病人管道滑脫風險評估表、Braden評分表以及住院患者健康教育評價表等)三、加強帶教老師的工作責任心。帶教老師要加強自身業(yè)務能力的培養(yǎng)與學習，包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護生如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。善于主動學習和借鑒他人經(jīng)驗別人流血，自己得到教訓，這是最小的教訓自己流血，自己得到教訓，這是最大的教訓自己流血，別人得到了教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓。發(fā)生不良事件后——————按照不良事件上報制度進行相關工作相信您一定能做到！！善于主動學習和借鑒他人經(jīng)驗根本問題分析法：問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何預防再次發(fā)生類似事件?護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的!營造“非懲罰性”工作氛圍建立院內絡上報系統(tǒng)“懲罰性通報”事實上壓制了溝通和不鼓勵討論的錯誤懲罰性管理易造成隱瞞護理問題不重罰！不責怪！目的：取得科室護士信任！有問題敢于上報！鼓勵教育優(yōu)于懲罰！一、強化法律意識護理人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》的相關內容，清楚了解護士的權利和義務、護患之間的法律責任、護患糾紛的處理程序，應積極主動地運用法律手段去維護護患雙方的合法利益和依法維護醫(yī)院的正當權利?！蹲o士條例》第十七條護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。一、強化法律意識護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。二、加強業(yè)務學習、

規(guī)范護理行為加強“三基”訓練，提高護士業(yè)務素質。規(guī)范護理技能操作，積極學習新理論、新知識、新技術，使每位護士達到理論知識扎實，護理操作過硬，搶救技術熟練，高質量地完成護理工作任務，確保病人安全。嚴格執(zhí)行三查七對努力提高技術水平按照等級護理的要求定時巡視病房，密切觀察病情變化，及時處理各種潛在的隱患設置護理質量監(jiān)控部門，加強護理安全管理三、加強護士責任心教育

1、關注細節(jié)，防范糾紛

做好每一件小事是護理工作的標準。一句話、一個眼神、一個舉止的規(guī)范意義重大。樹立“以病人為中心”的思想。服務工作要主動超前，善于發(fā)現(xiàn)和總結護理工作中存在的問題及解決問題的對策四、增進溝通，加強健康宣教患者及家屬對入院、住院期間、出院時健康宣教的理解及掌握程度。患者對特殊檢查、特殊治療、特別護理（如患者使用壓束帶）、醫(yī)學試驗或研究的知情同意權。對各種醫(yī)療項目收費的理解、接收、信任度。患者對醫(yī)療服務、后勤部門、食堂、環(huán)境衛(wèi)生、安全保衛(wèi)等方面的滿意度。五、規(guī)范護理文件書寫護理文件記錄具有原始性、準確性、及時性、科學性、完整性、法律性：（1）不能有假記錄（如體溫、脈搏、血壓）；（2）不能有無效記錄（如無特殊情況、同上、無病情變化、繼續(xù)觀