外科規(guī)章制度大全

外科規(guī)章制度大全一、前言

為加強(qiáng)外科病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，特制定《外科規(guī)章制度大全》。本制度旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，為外科醫(yī)護(hù)人員提供明確的工作指南。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷和紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式。

3.電子病歷保存：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化保存。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地將病歷信息錄入系統(tǒng)，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、完整。

4.紙質(zhì)病歷保存：對(duì)于尚未實(shí)現(xiàn)電子化的病歷，應(yīng)采用紙質(zhì)病歷保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜中，確保安全、防火、防盜。

5.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，電子病歷和紙質(zhì)病歷均應(yīng)保存至少30年。

6.病歷保存要求：病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得隨意涂改、折疊、撕毀。如有損壞，應(yīng)及時(shí)修復(fù)或復(fù)制。

7.病歷保存責(zé)任：科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷保存工作的管理，確保病歷保存制度的落實(shí)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保存規(guī)定，對(duì)病歷的丟失、損壞等情形承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

8.病歷保存檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷保存工作的順利進(jìn)行。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的病情、診斷、治療及護(hù)理過(guò)程。

b.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸等全部?jī)?nèi)容。

c.及時(shí)性：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)完成病歷書寫，確保病歷內(nèi)容的時(shí)效性。

d.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)院規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。

2.病歷書寫具體要求

a.病史記錄：詳細(xì)記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，確保病史的真實(shí)、完整。

b.體格檢查：全面、準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚、粘膜、淋巴結(jié)等檢查結(jié)果。

c.輔助檢查：記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，包括影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。

d.診斷與治療：明確記錄診斷依據(jù)、治療方案及治療效果。

e.護(hù)理記錄：詳細(xì)記錄患者的護(hù)理過(guò)程，包括護(hù)理措施、病情觀察、健康教育等。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

a.及時(shí)性：患者出院后，應(yīng)及時(shí)將病歷整理歸檔。

b.規(guī)范性：病歷歸檔應(yīng)遵循醫(yī)院規(guī)定的分類、編號(hào)、歸檔流程。

c.安全性：確保病歷在歸檔過(guò)程中安全、無(wú)損。

2.病歷歸檔流程

a.病歷整理：出院前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行整理，確保病歷內(nèi)容的完整、準(zhǔn)確。

b.病歷審核：由質(zhì)控部門或指定負(fù)責(zé)人對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量。

c.病歷編號(hào)：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，為病歷分配唯一編號(hào)。

d.病歷歸檔：將審核通過(guò)、編號(hào)完成的病歷放入指定檔案柜，按照編號(hào)順序存放。

3.病歷歸檔要求

a.檔案柜要求：病歷檔案柜應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲等功能。

b.病歷存放：病歷應(yīng)按照編號(hào)順序整齊存放，便于查閱。

c.病歷保護(hù)：采取措施保護(hù)病歷，避免損壞、丟失。

d.查閱管理：建立健全病歷查閱制度，確保病歷在歸檔后能夠及時(shí)、方便地提供查閱。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.醫(yī)護(hù)人員：具有診療護(hù)理職責(zé)的醫(yī)護(hù)人員因工作需要，可查閱相關(guān)患者的病歷。

b.患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷，但需提供有效身份證明。

c.法律代理人：患者的法律代理人、近親屬等，在患者同意或法律授權(quán)的情況下，可查閱患者病歷。

d.其他人員：除上述人員外，其他單位或個(gè)人查閱病歷需經(jīng)患者同意或符合法律、法規(guī)規(guī)定。

2.查閱流程

a.提交申請(qǐng)：查閱病歷前，需向病案管理部門提交書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱人、查閱范圍等。

b.審核批準(zhǔn)：病案管理部門對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的予以批準(zhǔn)。

c.查閱登記：查閱人在病案管理部門登記個(gè)人信息，并領(lǐng)取查閱病歷。

d.查閱病歷：查閱人在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)查閱病歷，不得擅自帶走、涂改、損壞病歷。

3.查閱規(guī)定

a.查閱時(shí)間：醫(yī)院應(yīng)規(guī)定合理的查閱時(shí)間，確保查閱人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成查閱。

b.查閱地點(diǎn)：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷查閱室，提供舒適、安全的查閱環(huán)境。

c.查閱數(shù)量：為保護(hù)患者隱私，醫(yī)院可規(guī)定每次查閱的病歷數(shù)量。

d.保密要求：查閱人需遵守保密規(guī)定，不得泄露患者在診療過(guò)程中涉及的個(gè)人隱私。

4.查閱監(jiān)管

a.監(jiān)管部門：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)對(duì)病歷查閱工作進(jìn)行監(jiān)督、管理。

b.查閱記錄：病案管理部門應(yīng)詳細(xì)記錄查閱人的基本信息、查閱時(shí)間、查閱病歷等內(nèi)容，以備查證。

c.違規(guī)處理：對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的行為，醫(yī)院應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，確保患者權(quán)益。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人：患者有權(quán)要求復(fù)制其本人的病歷資料。

b.法律代理人：患者的法律代理人、近親屬等，在患者同意或法律授權(quán)的情況下，可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

c.醫(yī)療事故鑒定：涉及醫(yī)療事故鑒定時(shí)，相關(guān)機(jī)構(gòu)可按程序申請(qǐng)復(fù)制病歷。

d.法律訴訟：因法律訴訟需要，法院、檢察院等司法機(jī)關(guān)可依法申請(qǐng)復(fù)制病歷。

2.復(fù)制申請(qǐng)

a.提交申請(qǐng)：申請(qǐng)復(fù)制病歷需向病案管理部門提交書面申請(qǐng)，注明申請(qǐng)理由、復(fù)制內(nèi)容、申請(qǐng)人信息等。

b.審核批準(zhǔn)：病案管理部門對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的予以批準(zhǔn)。

3.復(fù)制流程

a.復(fù)制登記：病案管理部門對(duì)復(fù)制病歷進(jìn)行登記，記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制病歷：在病案管理部門指定的場(chǎng)所進(jìn)行病歷復(fù)制，確保復(fù)制內(nèi)容的準(zhǔn)確無(wú)誤。

c.復(fù)制費(fèi)用：根據(jù)國(guó)家規(guī)定，病案管理部門可收取合理的病歷復(fù)制費(fèi)用。

4.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制范圍：病歷復(fù)制范圍應(yīng)限于患者本人或法律代理人、司法機(jī)關(guān)因訴訟需要的內(nèi)容。

b.保密要求：復(fù)制病歷過(guò)程中，相關(guān)人員需遵守保密規(guī)定，確保患者隱私安全。

c.復(fù)制質(zhì)量：復(fù)制病歷應(yīng)保證內(nèi)容清晰、完整，不得影響病歷的閱讀和審查。

5.復(fù)制監(jiān)管

a.監(jiān)管部門：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)對(duì)病歷復(fù)制工作進(jìn)行監(jiān)督、管理。

b.違規(guī)處理：對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，醫(yī)院應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，確保患者權(quán)益。

c.檔案保護(hù)：加強(qiáng)病歷檔案的保護(hù)，防止病歷資料被非法復(fù)制、傳播。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.醫(yī)療事故爭(zhēng)議：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。

b.法律要求：根據(jù)法院、檢察院等司法機(jī)關(guān)的要求，需要對(duì)病歷進(jìn)行封存。

c.管理需要：醫(yī)院內(nèi)部管理需要，如病歷資料出現(xiàn)疑問(wèn)或需要進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，可進(jìn)行封存。

2.封存流程

a.提出封存申請(qǐng)：由醫(yī)患雙方或相關(guān)司法機(jī)關(guān)向病案管理部門提出封存申請(qǐng)。

b.審核批準(zhǔn)：病案管理部門對(duì)封存申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的予以批準(zhǔn)。

c.封存操作：在醫(yī)患雙方或司法機(jī)關(guān)的監(jiān)督下，對(duì)病歷進(jìn)行封存，并注明封存日期、封存原因等。

d.封存記錄：詳細(xì)記錄封存病歷的相關(guān)信息，包括封存申請(qǐng)人、封存原因、封存時(shí)間等。

3.啟封條件

a.爭(zhēng)議解決：醫(yī)療事故爭(zhēng)議得到解決后，經(jīng)醫(yī)患雙方同意，可對(duì)病歷進(jìn)行啟封。

b.法律程序：根據(jù)司法機(jī)關(guān)的要求，完成相關(guān)法律程序后，可對(duì)病歷進(jìn)行啟封。

4.啟封流程

a.提出啟封申請(qǐng)：由醫(yī)患雙方或司法機(jī)關(guān)向病案管理部門提出啟封申請(qǐng)。

b.審核批準(zhǔn)：病案管理部門對(duì)啟封申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的予以批準(zhǔn)。

c.啟封操作：在醫(yī)患雙方或司法機(jī)關(guān)的監(jiān)督下，對(duì)病歷進(jìn)行啟封，并記錄啟封日期、啟封原因等。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.科學(xué)性：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理，確保病歷內(nèi)容的科學(xué)性。

b.規(guī)范性：按照國(guó)家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一病歷書寫、保存、歸檔等標(biāo)準(zhǔn)。

c.客觀性：病歷內(nèi)容應(yīng)客觀反映患者病情、診療過(guò)程及治療效果。

2.質(zhì)量管理措施

a.培訓(xùn)與教育：定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量意識(shí)。

b.質(zhì)量監(jiān)控：設(shè)立質(zhì)控部門，對(duì)病歷進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

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