病歷質量評估與審核制度

病歷質量評估與審核制度第一章總則第一條目的和背景為加強對醫(yī)療病歷的質量評估與審核工作，提高臨床服務的質量和安全性，訂立本制度。本制度適用于醫(yī)院全部科室的醫(yī)療病歷評估與審核工作。第二條定義病歷：指醫(yī)院醫(yī)務人員為患者進行診治的記錄文件，包含門診病歷和住院病歷。病歷質量評估與審核：指對醫(yī)療病歷進行全面、客觀、科學的評估和審核，以確保病歷的完整、準確及時和規(guī)范。第三條原則科學性原則：病歷質量評估與審核必需遵從醫(yī)學科學原理和規(guī)范?？陀^性原則：評估與審核過程必需客觀公正，不受個人偏見和利益干擾。公平性原則：評估與審核應依據全都的標準，均等對待各科室、醫(yī)生和病歷。及時性原則：評估與審核應定時進行，以及時發(fā)現和解決問題。第二章組織與管理第四條負責機構醫(yī)院設立病歷質量評估與審核委員會，由醫(yī)務處負責人擔負組長，組織各科室主任和相關科室醫(yī)生構成。病歷質量評估與審核委員會設立辦公室，具體負責病歷評估與審核的日常管理和組織工作。第五條責任與權限病歷質量評估與審核委員會負責訂立和修訂評估與審核標準、制度和規(guī)范，組織評估與審核培訓和考核，提出評估與審核的改進看法等。各科室負責組織本科室醫(yī)生對本科室病歷進行自查和整改，并幫助病歷質量評估與審核委員會開展評估和審核工作。第六條人員配備醫(yī)院將相應的病歷質量評估與審核人員納入崗位設置，通過專業(yè)培訓和考核，確保評估與審核人員具備相應的專業(yè)知識和技能。第三章評估與審核流程第七條評估方式抽查評估：病歷質量評估與審核委員會依據肯定比例和概率抽查各科室的病歷，進行評估與審核。定向評估：依據臨床科室和醫(yī)生的特點和問題，對特定病歷進行評估與審核。隨機評估：通過隨機選擇的方式對科室的病歷進行評估與審核。第八條評估指標病歷質量評估與審核應綜合考慮以下指標：病歷完整性：包含基本信息、主訴、現病史、既往史、檢查結果、診斷與治療過程等。病歷準確性：包含診斷的準確性、治療方案的準確性、藥物的準確用藥等。病歷規(guī)范性：包含用詞規(guī)范、書寫清楚、格式統一等。病歷時效性：包含記錄的及時性和更新的及時性。病歷合法性：包含符合法律法規(guī)的規(guī)定、遵從醫(yī)療倫理和道德規(guī)范等。第九條評估報告病歷質量評估與審核委員會依據評估結果，編制相應的評估報告，報告內容應包含評估發(fā)現的問題、存在的風險、改進的建議等。評估報告應及時送達所評估科室和負責人，并督促其整改和改進。第十條整改與追蹤各科室負責人應及時組織本科室醫(yī)生對評估結果進行自查和整改，并依照要求提交整改報告。病歷質量評估與審核委員會將對整改情況進行追蹤和驗收，并及時反饋結果。第四章考核與獎懲第十一條考核機制醫(yī)院將建立病歷質量評估與審核的考核機制，定期對評估與審核人員進行績效評估，并與其個人考核結果掛鉤。第十二條嘉獎與懲罰對于病歷評估與審核工作表現突出的科室和醫(yī)生，將予以相應的表揚和嘉獎。對于評估與審核發(fā)現嚴重問題的科室和醫(yī)生，將進行通報批判，并視情節(jié)嚴重性采取相應的紀律處分措施。第五章附則第十三條保密原則評估與審核工作應遵守醫(yī)療機構的保密規(guī)定，確保病歷隱私和患者權益。第十四條本制度的解釋權歸醫(yī)院病歷質量評估與審核委員會辦公室全部。第十五條本制度自頒布之日起執(zhí)行，并依照需要進行修訂。以上規(guī)章制度為醫(yī)院病歷質量評估與審核制度，以確保醫(yī)療病歷的質量和安全