醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 心律失常的護(hù)理課件

心律失常病人的護(hù)理常規(guī)

主講人佘娟心律起源部位

心搏頻率與節(jié)律

沖動(dòng)傳導(dǎo)

任一項(xiàng)異常心律失常分類(lèi)：一、按病理生理分2.異位心律

竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩

竇性心律不齊竇性停搏(1)被動(dòng)性異位心律

(2)主動(dòng)性異位心律①逸搏（房性交界性室性）②逸搏心律（房性交界性室性）

①過(guò)早搏動(dòng)（房性、交界性、室性）②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）

③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)

④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)

（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1．生理性干擾及房室分離。2．病理性

（一）沖動(dòng)起源異常1.竇性心律失常3．房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征竇房傳導(dǎo)阻滯心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯

心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）

分類(lèi)：二、按臨床心率變化分（一）快速性（二）緩慢性1．過(guò)早搏動(dòng)2．心動(dòng)過(guò)速

3．撲動(dòng)和顫動(dòng)1．竇性心動(dòng)過(guò)緩

2．房室傳導(dǎo)阻滯（1）竇性心動(dòng)過(guò)速

（2）室上性心動(dòng)過(guò)速（3）室性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)正常竇性心律凡起源于竇房結(jié)的心律稱為竇房結(jié)性心律，簡(jiǎn)稱竇性心律。正常竇性心律心電圖顯示：竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)置；P波后必有QRS波群，PR間期為0.12-0.2秒；成人頻率在60-100次/分。兒童比較快，新生兒通常為110-140次/分。竇性心動(dòng)過(guò)速

成人竇性心律的頻率超過(guò)100次/分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。病因1、生理性健康人吸煙、喝茶、飲酒、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)等情況發(fā)生。例如站立位使交感神經(jīng)興奮，心率加快，臥位則變慢。

2、病理性某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、心肌缺血、心力衰竭、休克以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦常引起竇性心動(dòng)過(guò)速。臨床表現(xiàn)通常逐漸開(kāi)始與終止，可沒(méi)有癥狀或主訴心悸，長(zhǎng)期發(fā)作可致心排血量減少。查體示頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，心尖搏動(dòng)有力,成人頻率大多在100-150次/分，偶有高達(dá)200次/分。心電圖特點(diǎn)竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，每分鐘100次以上，P波后必有QRS波群，形態(tài)正常，PR間期略短，QT間期略短。竇性心動(dòng)過(guò)緩成人竇性心律的頻率低于60次/分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩常同時(shí)伴有竇性心律不齊。竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)不規(guī)則，心動(dòng)周期（心臟一次收縮和舒張，構(gòu)成一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期）顯著快慢不均，稱為竇性心律不齊。病因1、生理性健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員、老年人等，一些手法，如按壓眼球、頸動(dòng)脈竇按摩、嘔吐等可引起2、病理性常見(jiàn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性下壁心肌梗死。其他原因包括顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、甲狀腺機(jī)能減退、或使用了有減慢心率作用的藥物(如倍他樂(lè)克、胺碘酮、洋地黃類(lèi)藥物、β受體阻滯劑等)。臨床表現(xiàn)多無(wú)自覺(jué)癥狀，當(dāng)心率過(guò)于緩慢（少于40次/分）出現(xiàn)心排血量不足，患者可有胸悶、頭暈等癥狀。心電圖特點(diǎn)緩慢出現(xiàn)竇性P波，頻率為60次/分以下；P波后必有QRS波群，形態(tài)正常；PR間期正常或略延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)。過(guò)早搏動(dòng)

簡(jiǎn)稱早搏，也稱期前收縮，是竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)所致，是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。

病因1、生理性：可發(fā)生于正常人，過(guò)度吸煙、飲酒、喝濃茶、情緒激動(dòng)、發(fā)熱等均可誘發(fā)。

2、病理性：常見(jiàn)于多種心臟病，如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲亢性心臟病等，洋地黃類(lèi)，銻劑、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血鉀、心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等均可引起。臨床表現(xiàn)

1、癥狀可無(wú)癥狀，也可有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)早搏使心排血量降低時(shí)引起乏力、頭暈及胸悶，并可使原有的心絞痛或心力衰竭加重。

2、體征體檢可發(fā)現(xiàn)在基本心律間有提前搏動(dòng)。

心電圖特點(diǎn)一、房性早搏

１、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性心律的P波不同。２、P－R間期＞0.12秒，QRS波群大多與竇性心律相同。二、房室交界處性早搏

１、

提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同。２、QRS波群前后有時(shí)可見(jiàn)逆行P波，P'－R間期短于0.12秒，或沒(méi)有P'波。其代償間期可為不完全性或完全性。心電圖特點(diǎn)一、房性早搏

１、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性心律的P波不同。２、P－R間期＞0.12秒，QRS波群大多與竇性心律相同。二、房室交界處性早搏

１、

提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同。２、QRS波群前后有時(shí)可見(jiàn)逆行P波，P'－R間期短于0.12秒，或沒(méi)有P'波。其代償間期可為不完全性或完全性。三、室性早搏

１、有過(guò)早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)異常，時(shí)間大多≥0.12秒。

２、T波與QRS波群主波方面相反，S－T段隨T波方向移位，其前無(wú)相關(guān)的P波。

３、有完全性代償間歇。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是一種陣發(fā)性快速而整齊的心律。其特征是突然發(fā)作和突然停止。病因1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：大多發(fā)生在無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的病人，也可見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、預(yù)激綜合征、洋地黃中毒等病人。

2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：大多見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病的病人，最常見(jiàn)為冠心病、急性心肌梗塞，其他如心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、奎尼丁或胺碘酮中毒，亦有個(gè)別病因不明。

心電圖

室上性：①心房率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則②P波為逆行性，常埋藏與QRS波群內(nèi)或位于其終末部位，③QRS波群形態(tài)及時(shí)限正常。④起始突然，通暢由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期逐漸延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

室性：①連續(xù)3次以上快速的室早，QRS畸形，時(shí)間≥0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無(wú)關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時(shí)見(jiàn)心室?jiàn)Z獲和心室融合波。心室?jiàn)Z獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS后有P'波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)是發(fā)生于心房?jī)?nèi)的、沖動(dòng)頻率較房性心動(dòng)過(guò)速更快的心律失常。當(dāng)心房異位起搏點(diǎn)的頻率＞350次／分，且不規(guī)則時(shí)，則為心房顫動(dòng)。病因正常人在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒時(shí)可發(fā)生。如發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年，為孤立性房顫。房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病等。老年房顫患者中，部分是心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

癥狀取決于心室率快慢。心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀，多數(shù)患者可有心悸、胸悶，當(dāng)心室率＞150次/min時(shí)，可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭等。房顫時(shí)易形成左心房或左心耳血栓，脫落時(shí)常發(fā)生體循環(huán)栓塞，二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時(shí)腦栓塞的發(fā)生率最高。心臟聽(tīng)診時(shí)第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不規(guī)則、脈搏短絀------“三個(gè)不一致”

心電圖

①P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率350~600次/分；

②QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅常有不等。

心電圖

①P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率350~600次/分；

②QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅常有不等。

心室顫動(dòng)

是最嚴(yán)重的心律失常。心室顫動(dòng)時(shí)心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，室撲與室顫對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏。病因

常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常，臨床上多見(jiàn)于急性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重低血鉀、洋地黃中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。臨床表現(xiàn)

一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停頓，甚至死亡。并有心音消失、脈搏消失、血壓測(cè)不出。

心電圖

心室顫動(dòng)

心電圖表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均極不規(guī)則的波動(dòng)，其頻率在150～500次/分鐘，QRS-T波群完全消失。

房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，從心房傳到心室的過(guò)程中發(fā)生阻滯。常見(jiàn)病因:大多數(shù)器質(zhì)性心臟病。

也可見(jiàn)正常人迷走神經(jīng)張力增高時(shí)。臨床表現(xiàn)I度：

癥狀不明顯，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)第一心音減弱.心電圖：P-R≥0.21s（14歲以下兒童為0.18s），或前后兩次心電圖檢查比較，心率大致相同而P-R延長(zhǎng)>0.04s。

Ⅱ度：可有頭暈、心悸、乏力及活動(dòng)后氣急.

聽(tīng)診有心音脫漏。心電圖:莫氏Ⅰ型（MobityⅠ）

：文氏現(xiàn)象，即P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后脫漏一次QPS波群，周而復(fù)始；莫氏Ⅱ型：P-R間期恒定，每隔1或數(shù)個(gè)P波后有一次QBS波群脫落。一般認(rèn)為連續(xù)兩次或兩次以上的QRS波脫漏稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅲ度

常有心悸、心跳緩慢感、眩暈、乏力、氣急、昏厥，有時(shí)出現(xiàn)阿-斯綜合征（即心源性腦缺血綜合征，是一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征）。

聽(tīng)診：心率每分鐘30-40次、規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等；脈壓增大。心電圖：P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，P波頻率60-100次/分，QRS波頻率30-40次/分，QRS波可寬大畸形改變。心律失常病人的護(hù)理

護(hù)理診斷1．活動(dòng)無(wú)耐力：

與心排血量減少有關(guān)。2．焦慮：

與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效不佳有關(guān)3．潛在并發(fā)癥

猝死

護(hù)理目標(biāo)

預(yù)防、緩解心律失常，生命體征保持穩(wěn)定。

護(hù)理措施

一般護(hù)理

安靜、舒適。當(dāng)患者心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暈等不適應(yīng)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位。休息對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的心律失常患者，鼓勵(lì)其正常工作和生活，注意勞逸結(jié)合。對(duì)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、第二度2型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，做好心理護(hù)理，生活護(hù)理。病室要求安靜、溫度適宜。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥。注意藥物給藥途徑、劑量、給藥速度，觀察療效和不良反應(yīng)，根據(jù)藥物特點(diǎn)做好護(hù)理病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)多源性、頻發(fā)、成對(duì)的室性期前收縮、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、三度房室傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助采取積極的處理措施。配合搶救，建立靜脈通路，備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品物品。一旦發(fā)生如意識(shí)突然喪失、抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止等猝死的表現(xiàn)，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、非同步直流電復(fù)律或配合臨時(shí)起搏等。

心律失常的用藥護(hù)理奎尼?。盒呐K毒性反應(yīng)利多卡因：中樞和心血管反應(yīng)普羅帕酮：較小。胃腸和神經(jīng)反應(yīng)心得安：低BP、心動(dòng)過(guò)緩、心衰，加重哮喘、COPD

胺碘酮：肺纖維化，ALT升高、光過(guò)敏、色素沉著、甲減、胃腸道反應(yīng)維拉帕米：肝毒性，增加地高辛血濃度

健康指導(dǎo)

了解常見(jiàn)病因、誘因及防治知識(shí)。

少食多餐，選擇清淡、易消化、低脂和富營(yíng)養(yǎng)的飲食，避免飽食及進(jìn)食刺激性飲料（如濃茶、咖啡等）、吸煙和酗酒，保持大便通暢．

注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律、保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒。有暈厥史的病人避免有危險(xiǎn)的工作，有危險(xiǎn)的工作，有頭昏、黑曚時(shí)立即平臥，以免暈厥發(fā)作時(shí)摔傷。按醫(yī)囑服抗心律失常藥物，不可自行減慢或擅自換藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，有異常時(shí)及時(shí)就診。

自測(cè)脈搏，出現(xiàn)脈搏明顯改變或有頭暈、乏力、暈厥等不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。對(duì)反復(fù)發(fā)生心律失常，危及生命者，教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇及緊急藥物的服用，記住搶救電話。當(dāng)病人發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)切勿驚慌，先就地?fù)尵?，?dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后護(hù)送病人到醫(yī)院。備用工具&資料健康指導(dǎo)

了解常見(jiàn)病因、誘因及防治知識(shí)。

少食多餐，選擇清淡、易消化、低脂和富營(yíng)養(yǎng)的飲食，避免飽食及進(jìn)食刺激性飲料（如濃茶、咖啡等）、吸煙和酗酒，保持大便通暢．

注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律、保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒。有暈厥史的病人避免有危險(xiǎn)的工作，有危險(xiǎn)的工作，有頭昏、黑曚時(shí)立即平臥，以免暈厥發(fā)作時(shí)摔傷。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥。注意藥物給藥途徑、劑量、給藥速度，觀察療效和不良反應(yīng)，根據(jù)藥物特點(diǎn)做好護(hù)理病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)多源性、頻發(fā)、成對(duì)的室性期前收縮、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、三度房室傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助采取積極的處理措施。配合搶救，建立靜脈通路，備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品物品。一旦發(fā)生如意識(shí)突然喪失、抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止等猝死的表現(xiàn)，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、非同步直流電復(fù)律或配合臨時(shí)起搏等。

分類(lèi)：一、按病理生理分2.異位心律

竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩

竇性心律不齊竇性停搏(1)被動(dòng)性異位心律

(2)主動(dòng)性異位心律①逸搏（房性交界性室性）②逸搏心律（房性交界性室性）

①過(guò)早搏動(dòng)（房性、交界性、室性）②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）

③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)

④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)

（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1．