2010年8月四川呼吸年會(huì)病例討論3

咳嗽、氣促、雙肺彌漫性病變綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科基本信息性別：女性年齡：68歲籍貫：河北職業(yè)：教師入院日期：2005年8月23日主訴

咳嗽、氣促4月

現(xiàn)病史

入院前4月患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少許白色泡沫痰，伴胸悶、氣促。無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)潮熱、盜汗，無(wú)咯血、胸痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胸片”示：慢支炎伴雙下肺炎變，先后予“阿莫西林-舒巴坦、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星”等抗感染治療一周，患者咳嗽、咳痰無(wú)明顯緩解。行“胸部CT”示：雙肺間質(zhì)性肺炎，給予“泰能”抗感染治療8天，病情仍無(wú)明顯緩解，咳嗽以干咳為主，稍活動(dòng)后即感氣促，不伴心悸、心前區(qū)不適，就診于華西醫(yī)院門診予以舒利迭（50ug/250ug）治療約20天癥狀無(wú)緩解?；疾∫詠?lái)精神、食欲尚可，大小便正常，睡眠尚可，體重?zé)o明顯變化。既往史：入院前6年曾行腹腔鏡“膽囊摘除術(shù)”。入院前1年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，血壓約150/90mmHg，自服“羅布麻片”，血壓控制在110/80mmHg左右。否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)糖尿病、冠心病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳個(gè)人史：生于原籍，從事教師工作。已婚，育2子女，配偶及子女體健，無(wú)煙酒嗜好。家族史：家族中無(wú)類似疾病患者及其他遺傳病史。入院查體T36.3℃

P82次/分R20次/分BP110/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病室，自動(dòng)體位，神清合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、瘀斑、淤點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官無(wú)畸形，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染；外耳道無(wú)溢液，乳突區(qū)無(wú)壓痛；無(wú)鼻塞，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛；口唇發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音降低，雙下肺聞及濕性啰音；心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛；脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫；生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查（入院前）(2005-07-05)胸片(2005-07-12)胸部CT(2005-08-03)胸部CT(2005-08-04，華西醫(yī)院)肺功能檢查：

“小氣道氣流受阻，氣道阻力升高，通氣儲(chǔ)備中度下降，彌散功能正常?！?/p>

輔助檢查(入院后）(2005-08-24)血常規(guī)：

WBC4.7×109/LN58.5%L32.6%RBC5.21×1012//LHGB149g/LPLT210×109/L(2005-08-25)大便常規(guī)：正常

(2005-08-25)小便常規(guī)：正常

(05-08-24）生化肝功TP64.8g/LA42.3g/LG22.5g/LLDH159U/L腎功、電解質(zhì)正常(05-08-25）血?dú)夥治?/p>

–PH7.44PaO2(Kpa)9.2PaCO2(Kpa)4.7HCO3ˉ23.8(05-08-29，華西醫(yī)院)免疫全套–IgA3950mg/LIgG3340mg/L余正常

(05-08-23)心電圖

–竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸不偏。

(05-08-30)B超

–胸腹腔未見(jiàn)異常聲像圖。

診斷及處理？診療經(jīng)過(guò)根據(jù)其病史特點(diǎn)、影像改變及院外診治經(jīng)過(guò)，入院診斷考慮特發(fā)性肺纖維化可能性大，給予強(qiáng)的松35mg/d。復(fù)查胸部DR片病灶較前有所吸收，故繼續(xù)予以強(qiáng)的松治療。

(2005-09-09)胸片雙肺間質(zhì)炎變(2005-10-08)胸片雙肺間質(zhì)炎變，與9月9日片比較病變有所吸收，建議治療后再?gòu)?fù)查。

診療經(jīng)過(guò)

患者住院期間將病歷資料上傳北京、上海等多家醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診，均診斷為“特發(fā)性肺纖維化”，同意我院治療方案。(05-10-31)胸部CT

雙肺散在點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀影、以雙肺下葉為重，縱隔見(jiàn)軟組織影，最大約18×12mm，與2005-07-12院外CT比較，滲出性病灶有所減少，但點(diǎn)結(jié)節(jié)狀病灶明顯增多。

患者咳嗽、氣促無(wú)明顯緩解，多次復(fù)查血?dú)夥治鎏崾具M(jìn)行性加重的低氧血癥。血?dú)鈺r(shí)間

PHPaO2(Kpa)PaCO2(Kpa)HCO3ˉ05-8-257.449.24.723.805-11-107.455.36.633.505-11-157.555.05.535.6

？(05-11-16)纖支鏡檢查：雙肺各葉段支氣管官腔通暢，未見(jiàn)粘膜糜爛和新生物阻塞。于右肺下葉內(nèi)、外基底段行活檢、刷檢。病檢結(jié)果(右肺下葉基底段)查見(jiàn)腺癌細(xì)胞。轉(zhuǎn)歸同時(shí)請(qǐng)華西醫(yī)院病理科會(huì)診閱片后，診斷為肺腺癌，給予易瑞沙治療(其家屬到省腫瘤醫(yī)院咨詢后要求不用其它化療藥物)不到一周，上廁所突然死亡。誤診原因分析本例患者發(fā)病初期X線胸片上無(wú)實(shí)質(zhì)性腫塊影，僅示肺紋理增多及小粟粒樣陰影，CT均以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，并有彌漫性小片狀、網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀影。未復(fù)查肺功能，進(jìn)一步了解有無(wú)限制性通氣功能障礙及彌散功能下降?；颊呤褂锰瞧べ|(zhì)激素后病情一度改善。未盡早獲取病理學(xué)資料。誤診教訓(xùn)診斷間質(zhì)性肺疾病時(shí)須排除肺癌，盡早安排相關(guān)檢查以獲取病理學(xué)資料。綿陽(yáng)第三人民醫(yī)院1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。312、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。