完成護理記錄張玉紅77講解

完成護理記錄主講人：張玉紅護理專業(yè)教學資源庫護理病案記錄病房交接記錄

出入液量記錄特別護理記錄

目錄護理文書與法律某產(chǎn)婦，在某醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢查新生兒一切正常，按新生兒臨床評分標準被定為滿分。產(chǎn)婦連續(xù)兩天見到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天早晨5時30分突然發(fā)現(xiàn)男嬰已死亡于新生兒室。產(chǎn)婦及家屬向院方控告該院當班護士失職致其嬰兒死亡，護士矢口否認自己有責任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。（1）前日晚10時-次日1時，巡視該新生兒一切正常。（2）1時15分：排便后喂牛奶30毫升后，右側臥位，未見異常。（3）3時30分：巡視病房，更換尿布，一切正常。（4）4時30分：巡視，該新生兒正常。（5）5時：巡視、換尿布，仍右側臥位，一切正常。（6）5時30分：巡視發(fā)現(xiàn)該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青紫呼吸、心跳已停止經(jīng)值班醫(yī)師檢查確認其已死亡。

檢查發(fā)現(xiàn)：尸斑已形成以頭面部右側半身前胸部為主

該護士認為男嬰系"新生兒猝死綜合癥"死亡護理文書與法律提交護理記錄

患者有獲取醫(yī)療資料的權利證據(jù)門診病歷住院病歷體溫單醫(yī)囑單檢驗報告醫(yī)學影像檢查資料特殊檢查同意書手術同意書手術及麻醉記錄單病理資料護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料6第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。掌握體溫單的繪制法、醫(yī)囑單的處理方法。熟悉醫(yī)療和護理文件記錄的原則；病歷排列順序了解醫(yī)療和護理文件記錄的意義；病歷的保管學習目標醫(yī)療與護理文件

又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值一、意義

溝通信息評估依據(jù)提供教學和科研資料一、意義

法律依據(jù)考核是評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)的依據(jù)；是衡量醫(yī)院科學管理水平高低的標志之一CompanyLogo及時醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明準確記錄內(nèi)容必須真實、明確，按要求分別用紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。神志清楚，雙側童孔=瞳鄧莉瑩完整填寫完整逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護士簽名日期時間日期時間2-99:30內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內(nèi)容應盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫(yī)學術語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。二、記錄的原則清晰按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪貼、不濫用簡化字記你所做的做你所寫的沒有做的不能記錄二、醫(yī)療與護理文件的管理是指病人在門診、急診就診時和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）1.按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處2.保持清潔、整齊、完整。3.患者及家屬不得隨意翻閱

是指病人在門診、急診就診時和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）4.各種記錄保存期限為：(1)體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單送病案室長期保存。(2)病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。病案室是指病人在門診、急診就診時和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）5.患者本人或其代理人、死亡患者親近親屬或其他代理人、保險公司有權復印或復制患者的病歷資料6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應在醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存或啟封病歷。病案室住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告護理記錄單住院病歷首頁門診或急診病歷住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄各種檢驗和檢查報告護理記錄單醫(yī)囑單體溫單1.醫(yī)療文件的書寫要求不包括（易）A．記錄及時、準確

B．文字生動、形象

C．內(nèi)容簡明扼要

D．醫(yī)學術語確切

E．記錄者簽全名三、出入液量記錄單【內(nèi)容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等?！居涗浄椒ā?、藍鋼筆填寫表格眉欄項目及頁碼2、記錄均以ml為單位3、記錄同一時間的攝入量和排出量，應自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應各自另起一行。4、日間，7時到19時用藍鋼筆記錄；夜間，即19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。5、12小時小結用藍筆書寫，24小時總結用紅筆書寫，并用藍筆將24小時總出入量填寫體溫單的相應欄內(nèi)。四、特別護理的記錄單記錄內(nèi)容患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應記錄方法1、眉欄用藍鋼筆填寫2、白天用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時準確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內(nèi)要詳細記錄病情變化、治療、護理措施及效果，并簽全名5、12小時小結用藍鋼筆，24小時用紅鋼筆。6、患者出院或死亡后應歸入病案保存CompanyLogo特別護理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號3床住院號20071020時間體溫（℃）

脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)

入量

出量病人情況與護理記錄簽名項目實入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉總24小時出入水量8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應劉梅病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等五、病室報告交班內(nèi)容出院、轉出、死亡患者、新入院或轉入的患者、危重患者、已手術患者、預手術、產(chǎn)婦、老年書寫順序1、用藍鋼筆填寫眉欄各項2、根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告書寫要求1、應在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎上書寫2、書寫內(nèi)容應全面、真實、簡明扼要、重點突出3、字跡清楚、不隨意涂改，日間用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫4、填寫時，行寫床號、姓名、診斷；后報告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護理等情況5、對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重患者作紅色標記“※”或用紅筆注明“?！?、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。（一）書寫要求1．在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫2．內(nèi)容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出3．字跡清楚、端正、不隨意涂改4．日間用藍鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫，書寫后，簽全名（二）書寫順序1．填寫眉欄

包括病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉入、手術、分娩、病危、死亡患者數(shù)

2．根據(jù)下列順序再按床號順序書寫

（1）離開病室的患者如出院、轉出、死亡（2）進入病室的患者如新入院、轉入（3）重點護理的患者如手術、分娩、危重、有異常情況3．每位患者的書寫順序

先寫床號、姓名、診斷對新入院、轉入、手術、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“※”（三）交班內(nèi)容出院、轉出、死亡的患者

出院者寫明病情結果、離開病室時間轉出者注明轉往何處死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間

新入院及轉入的患者

應報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等準備手術的患者

報告術前準備和手術前用藥情況及患者的心理狀態(tài)

CompanyLogo已手術的患者

報告實施何種麻醉、何種手術、手術經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等危重的患者

報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題

病情有突然變化的患者

報告病情變化情況、采取的治療護理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項等

老年、小兒和生活不能自理的患者

報告飲食、生活護理情況及有無并發(fā)癥的出現(xiàn)除報告病情外，還應報告患者的心理狀態(tài)、需要重點觀察及繼續(xù)完成的事項病室報告………………28床孫曉急性前壁心肌梗死

“轉入”出生0

病危1

死亡0出生0

病危1

死亡0出生0病危1死亡0轉入0

手術0

分娩0轉入0

手術0

分娩0轉入1手術0分娩0患者夜間病情平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧……患者夜間病情平穩(wěn)……患者，女，50歲……14床劉海風心病、房顫心功能3級“新”今天14：00轉外科治療8床趙芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陳梅入院0

出院0

轉出0入院0

出院0

轉出0入院1出院2轉出1午夜十二時至上午七時患者總數(shù)35人下午五時至午夜十二時患者總數(shù)32人上午八時至下