損傷病人護理講解

損傷病人護理2.能力目標1.能配合醫(yī)生對創(chuàng)傷病人提供消毒隔離護理2.能對創(chuàng)傷病人提供心理護理3.素質目標1.具有救死扶傷的人道主義精神和人文關懷理念，敬畏生命、臨危不懼。2.具有生命第一、時效為先的急救理念，忠于職守、樂于奉獻。3.具有良好的心理素質和團隊精神，處事不驚、從容應對。1.說出損傷的概念、分類及護理措施2.說出機械性損傷的概念，臨床表現1.知識目標學習目標：案例：

患者王某，男，60歲?；丶彝局杏鲕嚨?，髖部劇痛、雙下肢不能站立3小時來院就診。患者神志清楚，面色蒼白，表情淡漠；雙髖部壓痛，皮下瘀斑，雙下肢活動受限；膀胱充盈，排尿困難。X線檢查：骨盆骨折。1.怎樣護理創(chuàng)傷病人？2.護理的過程中護士應額外注意哪些方面？損傷概述一、

創(chuàng)傷（trauma）是指機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞或功能障礙。創(chuàng)傷是最常見的一種損傷。一、概述1.按傷后皮膚完整性分類分為閉合性創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)傷2.按致傷因素分類銳器所致的刺傷、切割傷、穿透傷；鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷；機械牽拉暴力可致撕脫傷；子彈、彈片所致的火器傷。3.按受傷部位分類分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等4.按傷情輕重分類輕度受傷：局部軟組織、無生命危險、局部處理中度受傷：廣泛軟組織損傷、骨折、臟器損傷、手術治療即可重度受傷：危及生命、治愈后有殘疾二、分類傷后皮膚黏膜完整（1）挫傷

鈍器打擊造成皮下組織的損傷。重者傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或皮膚青紫形成。（2）扭傷外力作用于關節(jié)部位，使關節(jié)發(fā)生異常扭轉，超出正常的范圍，造成關節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的撕裂?？沙霈F關節(jié)腫脹、疼痛和活動障礙等。1.閉合性損傷（3）擠壓傷指人體肌肉豐富的部位受重物長時間擠壓所造成的損傷。嚴重者，受傷部位組織廣泛缺血、壞死，可導致休克和急性腎功能衰竭，臨床稱擠壓綜合征，常危及病人的生命。（4）爆震傷又稱沖擊傷。是有爆炸產生的高壓和變速的沖擊波所致。體表多無損傷，而含氣體或液體較多的胸、腹腔內臟、耳鼓膜，可發(fā)生出血、破裂或水腫。1.閉合性損傷

傷后皮膚黏膜有破損（1）擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。小出血點，少許血漿滲出。（2）刺傷：尖銳而細長的物品穿入組織所造成的損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異物，感染破傷風。（3）切割傷：刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷輕，但出血多，易合并神經、血管、肌腱損傷。2.開放性損傷（4）裂傷：鈍器打擊造成的軟組織裂開。傷口不整，污染和周圍組織損傷嚴重，易合并感染。（5）撕脫傷：由旋轉暴力或碾壓、牽拉等造成的大塊皮膚和深部組織的撕脫?？梢虺鲅鴮е滦菘恕?.開放性損傷（6）火器傷：是彈片、槍彈所造成的損傷。多見于戰(zhàn)時。分為貫通傷和盲管傷。傷情復雜，污染重，留有異物，感染破傷風。（7）砍傷：由銳器所致、但作用力較大，傷口深2.開放性損傷創(chuàng)傷后出現的一系列局部和全身反應都是為了維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定。（一）、局部反應

局部炎癥反應。由于組織被破壞、細胞壞死、微循環(huán)障礙、異物存留。白細胞、吞噬細胞聚集于傷處吞噬和清除細菌、促進組織修復?；颊呔植砍霈F疼痛、發(fā)熱炎癥表現。三.病理生理炎癥反應組織細胞破壞、變性、壞死病原微生物入侵異物局部滲出過多腫脹嚴重循環(huán)障礙組織修復緩慢炎性介質滲出白細胞吞噬疼痛、發(fā)熱三.病理生理（二）、全身反應神經-內分泌下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、交感神經-腎上腺髓質軸、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)三者啟動代償功能、保護重要器官體溫大量炎癥介質的釋放作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞代謝神經-內分泌系統(tǒng)——機體分解代謝↑——基礎代謝率↑、能量消耗↑、水電解質代謝紊亂免疫反應中性粒細胞、巨噬細胞吞噬、殺菌作用↓，淋巴細胞數量↓—機體免疫力↓，易感染1.創(chuàng)傷的修復過程：①炎癥反應階段：傷后立即發(fā)生、維持3-5d、血管和細胞反應、免疫應答、血液凝固、纖維蛋白溶解、為組織再生和修復奠定基礎②細胞增殖分化、肉芽組織形成階段：炎癥出現后新細胞出現—分泌合成組織基質和新生毛細血管—肉芽組織、可填充傷口、促進瘢痕愈合（1-2周）③組織塑形階段：多余的膠原纖維被降解、過度豐富的毛細血管網消退、最終達到受傷部位外觀和功能的改善。（一個月左右）三.病理生理一期愈合（原發(fā)愈合）

組織修復以原來細胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)口對合良好，整齊、平滑、呈線狀、預后功能良好。見于輕度創(chuàng)傷、范圍小、無感染的創(chuàng)傷。二期愈合（瘢痕愈合）

組織修復以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，通過肉芽組織增生和傷口收縮達到愈合。預后不良，見于損傷嚴重、范圍大、壞死組織、傷口感染型創(chuàng)傷三.病理生理2.創(chuàng)傷愈合類型：①局部因素

傷口感染是最常見的因素。創(chuàng)傷范圍、壞死組織多、異物存留、局部血液循環(huán)障礙、傷口引流不暢、包扎過緊等；②全身因素

高齡、營養(yǎng)不良、大量使用皮質激素、合并糖尿病等慢病、免疫力低下。三.病理生理3.影響創(chuàng)傷愈合的因素：四.臨床表現（一）、局部表現

①疼痛：疼痛的程度與創(chuàng)傷程度、部位、性質、范圍、炎癥反應強弱及個人耐受力等有關。疼痛于活動時加劇，制動后減輕，常在受傷2~3日后逐漸緩解。

②腫脹：由局部出血及液體滲出所致，常伴有皮膚青紫、瘀斑、血腫，傷后2~3日達到高峰。嚴重腫脹可致局部或遠端肢體血供障礙。

③功能障礙：由局部組織結構破壞、疼痛、腫脹或神經系統(tǒng)損傷等原因所致。

④傷口和出血：因創(chuàng)傷原因不同，其傷口特點不同，如擦傷的傷口多較淺；刺傷的傷口小而深；切割傷的傷口較整齊；撕裂傷的傷口多不規(guī)則。受傷程度和部位不同，其出血量不同。

評估傷口：形狀、大小、深度、邊緣是否整齊、有無異物、出血性質。動脈：鮮紅色，間歇性噴射狀；靜脈：暗紅色，持續(xù)性涌出；毛細血管：鮮紅色，自傷口緩慢流出。

按傷口清潔度可分為三度：1）清潔傷口2）污染傷口3）感染傷口四.臨床表現換藥順序：清潔傷口-污染傷口-感染傷口-特異性感染傷口（二）全身表現①體溫↑：因血腫和壞死組織毒性產物的吸收和繼發(fā)感染所致。一般不超過38.5℃、顱腦損傷患者可高達40℃②脈搏、血壓、呼吸：心率↑、血壓↑、脈壓↓、呼吸快④全身炎癥反應綜合癥（SIRS)：體溫增高或過低，意識障礙，呼吸急

促或困難，脈搏微弱，脈率過快或心律不齊，收縮壓或脈壓過低，面色蒼白或口唇、肢端發(fā)紺。⑤其他：口渴、尿少、尿比重增高、食欲缺乏⑥并發(fā)癥：感染、創(chuàng)傷性休克、MODS四.臨床表現關愛損傷病人擁有同理心實驗室檢查：血常規(guī)：失血、血液濃縮、感染情況；尿常規(guī)：糖尿病、泌尿系統(tǒng)的損傷；血清電解質、血氣分析：水、電解質、酸堿平衡情況；腎功能檢查、血淀粉酶：胰腺損傷？影響學檢查：X線：骨折、胸腔有無積液積氣、傷處異物；CT、MRI、超聲：實質性器官的損傷情況診斷性穿刺、導管檢查：胸腹腔穿刺：明確有無出血；心包穿刺：心包積液、積血留置中心靜脈導管：測量CVP、判斷心功能和血容量五.輔助檢查原則：搶救生命第一、恢復功能第二、保全解剖完整性第三（一）現場急救：復蘇、通氣、止血、包扎固定、送至醫(yī)院。先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔臟器脫出等特別危及的傷員六.治療要點（二）進一步治療：①局部治療：

閉合性：單純軟組織閉合性創(chuàng)傷患者予以局部制動、抬高患肢、局部冷敷，24h后熱敷。骨折進行復位固定。合并內臟損傷，應行手術探查和處理；

開放性：輕度小創(chuàng)傷及時清創(chuàng)、爭取一期愈合；感染傷口，積極控制感染、加強換藥，爭取二期愈合；其他嚴重的開放性創(chuàng)傷予手術治療。②全身治療：維持呼吸、循環(huán)功能，鎮(zhèn)靜止痛、預防感染：開放性創(chuàng)傷12h內使用破傷風抗毒素。六.治療要點現場止血1．體液不足與出血、體液丟失或液體補充不足有關2．疼痛與局部組織損傷、腫脹等原因有關3．組織完整性受損與創(chuàng)傷所致皮膚組織結構破壞有關4．軀體移動障礙與軀體或肢體受傷、組織結構破壞或劇烈疼痛有關。5．潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合征、休克等。七.護理診斷（一）急救護理（二）維持有效循環(huán)血量（三）病情觀察（四）功能鍛煉（五）妥善護理創(chuàng)面：開放性、閉合性（六）并發(fā)癥的護理（七）心理護理（八）健康教育八.護理措施（一）急救護理優(yōu)先搶救心跳呼吸驟停、窒息、大出血、氣胸休克病人。①心肺復蘇：一經確診為心跳、呼吸驟停，應立即行CPR；②保持呼吸道通暢：立即解開病人衣領，清理口鼻腔，置通氣導管、給氧等；③包扎止血：采用手指壓迫、加壓包扎、扎止血帶等迅速控制傷口大出血；④妥善固定：夾板、就地取材；⑤恢復循環(huán)血量：有條件時，現場開放靜脈通路，快速補液；⑥監(jiān)測生命體征：現場救護中，應時刻注意生命體征、意識的變化。⑦妥善搬運：迅速、安全、平穩(wěn)八.護理措施具有生命第一、時效為先的急救理念，忠于職守、樂于奉獻。（二）維持有效循環(huán)血量

止血后、迅速建立2條以上靜脈通道、給予輸液、輸血，下肢靜脈損傷者嚴禁下肢靜脈輸液、輸血、以免加重出血。八.護理措施①密切監(jiān)測生命體征、CVP和尿量等；②閉合性損傷病人，重點注意生命體征是否平穩(wěn)，血壓有無波動；開放性損傷病人，重點觀察傷口有無出血、滲出、感染征象，傷口引流是否通暢等；③胸部損傷者有呼吸急促時，應警惕是否發(fā)生氣胸等；腹部損傷者出現腹部脹痛時，應警惕是否發(fā)生腹內臟器破裂或出血；肢體損傷

嚴重者，定時測量肢體周徑，注意末梢循環(huán)、膚色和溫度。

（三）病情觀察八.護理措施病情穩(wěn)定后、指導病人配合理療、按摩、康復運動，促進功能恢復。1.開放性創(chuàng)傷：①清潔傷口：消毒后直接縫合；②污染傷口：傷后6-8h內行清創(chuàng)術，術后抬高患肢，觀察傷口，最醫(yī)囑予以破傷風抗毒素。③感染傷口：先引流再更換敷料，清除傷口分泌物、壞死組織和膿液，改善肉芽組織狀態(tài)。

2.閉合性創(chuàng)傷：軟組織損傷，24h-48h內冰敷，減少血腫生成；48-72h后熱敷，促進血腫吸收。血腫較大，應在嚴格無菌操作下穿刺抽吸，加壓包扎。（四）功能鍛煉八.護理措施（五）妥善護理創(chuàng)面（1）傷口感染：多見開放性損傷病人?；颊邆诩t腫熱痛、體溫升高、白細胞增高。遵醫(yī)囑使用抗生素，加強換藥。

（2）擠壓綜合征：凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重物長時間擠壓致肌肉組織缺血性壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變，又稱Bywaters綜合征。當局部壓力解除后，出現肢體腫脹、壓痛、肢體主動活動及被動牽拉活動引起疼痛、皮膚溫度下降、感覺異常、彈性減弱，在24小時內出現茶褐色尿或血尿等改變時，提示可能發(fā)生擠壓綜合征，應及時報告醫(yī)師配合處理：①早期患肢禁止抬高、按摩及熱敷；②協助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織；③遵醫(yī)囑應用碳酸氫鈉及利尿藥，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；④對行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人做好相應護理。（六）并發(fā)癥的護理八.護理措施①普及安全知識，及時就醫(yī)；②傷后恢復期加強功能鍛煉。（七）心理護理八.護理措施（八）健康教育1.損傷的炎癥反應期為

A.1-2日B.3-5日C.6-7日D.10日E.14日

2.關節(jié)受外傷作用，發(fā)生異常扭轉所致的損傷為

A.挫傷B.擠壓傷C.扭傷D.裂傷E.擦傷

3.清創(chuàng)術的最好時機是

A.傷后6-8小時B.傷后10~12小時C.傷后12~24小時D.傷24小時E.傷后36小時習題√√√

江先生，33歲，施工中因工程塌方，被埋在泥土中，傷肢嚴重腫脹、壓痛，組織廣泛缺血與壞死，感覺異常，彈性減弱；伴少尿，尿呈茶褐色。

1.此時的損傷多為

A.扭傷B.挫傷C.擠壓傷D.沖擊傷E.