3歲以下嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估檔案

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3歲以下嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估檔案編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□（編號(hào)同電子健康檔案編號(hào)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)： 省 州） 市區(qū)） （鎮(zhèn)）縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 省 市（州） 縣（市、區(qū)） 3歲以下嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估表（供各地參考使用）表1 基本信息表2 3歲以下嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估表（滿6月齡前）表3 3歲以下嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估表（滿6月齡至滿24月齡）表4 3歲以下嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估表（24月齡至36月齡）表1 基本信息嬰幼兒姓名

編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□性別□1男 2女 3未說(shuō)明的性別 出生日期□□□□年□□月□□日身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭住址 省 （州（市區(qū)（鎮(zhèn)街道） 村（居委會(huì)） 父親姓名 聯(lián)系電話 出生日期□□□□年□□月□□日母親姓名 聯(lián)系電話 出生日期□□□□年□□月□□日表2 3歲以下嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估表（滿6月齡前）嬰幼兒姓名： 性別： 出生日期： 年月日編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□月齡喂養(yǎng)情況及體格測(cè)量情況評(píng)估結(jié)果咨詢指導(dǎo)要點(diǎn)滿月喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)純母乳喂養(yǎng) 次/日1.純母乳喂養(yǎng)情況合理不合理 1.0～662.8～10次或以上。3.其他 混合喂養(yǎng)母乳 次/日；配方奶 次/日、 ml/日2.混合喂養(yǎng)情況喂奶量適宜喂奶量不適宜 4.絕大多數(shù)母親都能成功母乳喂養(yǎng)，嬰兒配方奶是無(wú)法純母乳喂養(yǎng)時(shí)的無(wú)奈選擇。5.600～700ml6.其他 人工喂養(yǎng)配方奶 次/日、 ml/日3.人工喂養(yǎng)情況喂奶量適宜喂奶量不適宜 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格測(cè)量情況身長(zhǎng) cm，體重 kg4.營(yíng)養(yǎng)狀況正常異常生長(zhǎng)遲緩低體重消瘦超重肥胖其他 7.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，應(yīng)改變不良行為，并及時(shí)監(jiān)測(cè)嬰幼兒身高、體重等指標(biāo)。如仍無(wú)明顯改善，及時(shí)就醫(yī)。8.針對(duì)超重肥胖問(wèn)題，及時(shí)糾正不良喂養(yǎng)行為，給予嬰幼兒均衡膳食，監(jiān)測(cè)嬰幼兒身長(zhǎng)（身高）、9.其他 3月齡喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)純母乳喂養(yǎng) 次/日1.純母乳喂養(yǎng)情況合理不合理 1.0～662.8～10次或以上。3.其他 混合喂養(yǎng)母乳 次/日；配方奶 次/日、 ml/日2.混合喂養(yǎng)情況喂奶量適宜喂奶量不適宜 4.絕大多數(shù)母親都能成功母乳喂養(yǎng)，嬰兒配方奶是無(wú)法純母乳喂養(yǎng)時(shí)的無(wú)奈選擇。5.3800～900ml6.其他 人工喂養(yǎng)配方奶 次/日、 ml/日3.人工喂養(yǎng)情況喂奶量適宜喂奶量不適宜 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格測(cè)量情況身長(zhǎng) cm，體重 kg4.營(yíng)養(yǎng)狀況正常異常生長(zhǎng)遲緩低體重消瘦超重肥胖其他 7.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，應(yīng)改變不良行為，并及時(shí)監(jiān)測(cè)嬰幼兒身高、體重等指標(biāo)。如仍無(wú)明顯改善，及時(shí)就醫(yī)。8.針對(duì)超重肥胖問(wèn)題，及時(shí)糾正不良喂養(yǎng)行為，給予嬰幼兒均衡膳食，監(jiān)測(cè)嬰幼兒身長(zhǎng)（身高）、9.其他 填表說(shuō)明：1.純母乳喂養(yǎng)是指嬰兒只攝入母乳，不食用其它任何液體（包括水）或固體食物。2.根據(jù)對(duì)養(yǎng)育人喂養(yǎng)行為和嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估情況在相應(yīng)的內(nèi)打“√”或填寫(xiě)具體情況。3表3 3歲以下嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估表（滿6月齡至滿24月齡）嬰幼兒姓名： 性別： 出生日期： 年月日編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□月齡喂養(yǎng)情況及體格測(cè)量情況評(píng)估結(jié)果咨詢指導(dǎo)要點(diǎn)6月齡喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)輔食添加種類谷薯類2.豆類及堅(jiān)果類3.肉類/肝臟/動(dòng)物血4.蛋類深色蔬菜/水果淺色蔬菜/水果7.其他奶和奶制品1.輔食添加種類適宜不適宜，其中4類未吃富鐵動(dòng)物性食物未吃谷薯類食物未吃蔬菜/水果他 1.6個(gè)月后母乳喂養(yǎng)不能完全滿足嬰兒2.6個(gè)月后嬰兒體內(nèi)的鐵儲(chǔ)備耗盡，需從其他食物中補(bǔ)充鐵。3.重視添加魚(yú)、禽、肉及內(nèi)臟等動(dòng)物來(lái)4.74類，其中至少包括動(dòng)物性食物、谷薯類和蔬菜水果。他 輔食添加頻次添加固體、半固體輔食 次/日2.輔食添加頻次適宜 適宜 6.61～2次。他 奶類哺喂情況繼續(xù)母乳喂養(yǎng)其他液態(tài)奶類 ml/日3.母乳喂養(yǎng)吃母乳未吃母乳4.飲奶量適宜 適宜 8.65～6800～1000ml他 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格測(cè)量情況身長(zhǎng) cm，體重 kg血紅蛋白（Hb） g/L5.營(yíng)養(yǎng)狀況正常異常生長(zhǎng)遲緩低體重消瘦超重肥胖貧血他 10.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，應(yīng)改變不良行身高12.2次治療隨訪無(wú)明顯改善，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。8月齡喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)輔食添加種類谷薯類2.豆類及堅(jiān)果類3.肉類/肝臟/動(dòng)物血4.蛋類深色蔬菜/水果淺色蔬菜/水果7.其他奶和奶制品1.輔食添加種類適宜不適宜，其中4類未吃富鐵動(dòng)物性食物未吃谷薯類食物未吃蔬菜/水果他 1.6個(gè)月后母乳喂養(yǎng)不能完全滿足嬰兒2.6個(gè)月后嬰兒體內(nèi)的鐵儲(chǔ)備耗盡，需從其他食物中補(bǔ)充鐵。3.重視添加魚(yú)、禽、肉及內(nèi)臟等動(dòng)物來(lái)4.74類，其中至少包括動(dòng)物性食物、谷薯類和蔬菜水果。他 輔食添加頻次添加固體、半固體輔食 次/日2.輔食添加頻次適宜 適宜 6.81～2次。他 奶類哺喂情況繼續(xù)母乳喂養(yǎng)其他液態(tài)奶類 ml/日3.母乳喂養(yǎng)吃母乳未吃母乳4.飲奶量適宜 適宜 8.8月齡嬰兒每日哺喂4～5次，奶量700～800ml。他 月齡喂養(yǎng)情況及體格測(cè)量情況評(píng)估結(jié)果咨詢指導(dǎo)要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格測(cè)量情況身長(zhǎng) cm，體重 kg血紅蛋白（Hb） g/L5.營(yíng)養(yǎng)狀況正常異常生長(zhǎng)遲緩低體重消瘦超重肥胖貧血他 10.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，應(yīng)改變不良行身高12.2次治療隨訪無(wú)明顯改善，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。其他 12月齡喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)輔食添加種類谷薯類2.豆類及堅(jiān)果類3.肉類/肝臟/動(dòng)物血4.蛋類深色蔬菜/水果淺色蔬菜/水果7.其他奶和奶制品1.輔食添加種類適宜不適宜，其中4類未吃富鐵動(dòng)物性食物未吃谷薯類食物未吃蔬菜/水果他 1.6個(gè)月后母乳喂養(yǎng)不能完全滿足嬰兒2.6個(gè)月后嬰兒體內(nèi)的鐵儲(chǔ)備耗盡，需從其他食物中補(bǔ)充鐵。3.重視添加魚(yú)、禽、肉及內(nèi)臟等動(dòng)物來(lái)4.74類，其中至少包括動(dòng)物性食物、谷薯類和蔬菜水果。他 輔食添加頻次添加固體、半固體輔食 次/日2.輔食添加頻次適宜 適宜 6.122～3次。他 奶類哺喂情況繼續(xù)母乳喂養(yǎng)其他液態(tài)奶類 ml/日3.母乳喂養(yǎng)吃母乳未吃母乳4.飲奶量適宜 適宜 8.122～3次，奶600～700ml。他 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格測(cè)量情況身長(zhǎng) cm，體重 kg5.營(yíng)養(yǎng)狀況正常異常生長(zhǎng)遲緩低體重消瘦超重肥胖他 10.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，應(yīng)改變不良行身高其他 18月齡喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)輔食添加種類谷薯類2.豆類及堅(jiān)果類3.肉類/肝臟/動(dòng)物血4.蛋類深色蔬菜/水果淺色蔬菜/水果7.其他奶和奶制品1.輔食添加種類適宜不適宜，其中4類未吃富鐵動(dòng)物性食物未吃谷薯類食物未吃蔬菜/水果他 1.6個(gè)月后母乳喂養(yǎng)不能完全滿足嬰兒2.6個(gè)月后嬰兒體內(nèi)的鐵儲(chǔ)備耗盡，需從其他食物中補(bǔ)充鐵。3.重視添加魚(yú)、禽、肉及內(nèi)臟等動(dòng)物來(lái)4.74類，其中至少包括動(dòng)物性食物、谷薯類和蔬菜水果。他 月齡喂養(yǎng)情況及體格測(cè)量情況評(píng)估結(jié)果咨詢指導(dǎo)要點(diǎn)進(jìn)餐次數(shù)正餐 次/日，加餐 次/日2.進(jìn)餐次數(shù)適宜 適宜 6.1832次。他 奶類哺喂情況繼續(xù)母乳喂養(yǎng)其他液態(tài)奶類 ml/日3.母乳喂養(yǎng)吃母乳未吃母乳4.飲奶量適宜 適宜 8.18500ml。他 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格測(cè)量情況身長(zhǎng) cm，體重 kg血紅蛋白（Hb） g/L5.營(yíng)養(yǎng)狀況正常異常生長(zhǎng)遲緩低體重消瘦超重肥胖貧血他 10.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，應(yīng)改變不良行身高12.2次治療隨訪無(wú)明顯改善，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。其他 24月齡喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)輔食添加種類谷薯類2.豆類及堅(jiān)果類3.肉類/肝臟/動(dòng)物血4.蛋類深色蔬菜/水果淺色蔬菜/水果7.其他奶和奶制品1.輔食添加種類適宜不適宜，其中4類未吃富鐵動(dòng)物性食物未吃谷薯類食物未吃蔬菜/水果他 1.6個(gè)月后母乳喂養(yǎng)不能完全滿足嬰兒2.6個(gè)月后嬰兒體內(nèi)的鐵儲(chǔ)備耗盡，需從其他食物中補(bǔ)充鐵。3.重視添加魚(yú)、禽、肉及內(nèi)臟等動(dòng)物來(lái)4.74類，其中至少包括動(dòng)物性食物、谷薯類和蔬菜水果。他 進(jìn)餐次數(shù)正餐 次/日，加餐 次/日2.進(jìn)餐次數(shù)適宜 適宜 6.2432次。他 奶類哺喂情況繼續(xù)母乳喂養(yǎng)其他液態(tài)奶類 ml/日3.母乳喂養(yǎng)吃母乳未吃母乳4.飲奶量適宜 適宜 8.24400ml。他 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格測(cè)量情況身長(zhǎng) cm，體重 kg5.營(yíng)養(yǎng)狀況正常異常生長(zhǎng)遲緩低體重消瘦超重肥胖他 10.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，應(yīng)改變不良行身高其他 填表說(shuō)明：1.僅詢問(wèn)過(guò)去24小時(shí)輔食添加種類、進(jìn)食頻次，不論烹調(diào)方式、食物形狀、攝入量。2.“深色蔬菜/A3.根據(jù)對(duì)養(yǎng)育人喂養(yǎng)行為和嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估情況在相應(yīng)的內(nèi)打“√”或填寫(xiě)具體情況。4PAGEPAGE8表4 3歲以下嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估表（24月齡至36月齡）嬰幼兒姓名： 性別： 出生日期： 年月日編號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□月齡喂養(yǎng)情況及體格測(cè)量情況評(píng)估結(jié)果咨詢指導(dǎo)要點(diǎn)30月齡喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)進(jìn)食種類1.谷薯類2.豆類及堅(jiān)果類3.肉類/肝臟/動(dòng)物血4.蛋類深色蔬菜/水果淺色蔬菜/水果7.其他奶和奶制品1.進(jìn)食種類適宜不適宜，其中4種未吃富鐵動(dòng)物性食物未吃谷薯類食物未吃蔬菜/水果他 1.均衡營(yíng)養(yǎng)應(yīng)由多種食物構(gòu)成的平2.重視添加魚(yú)、禽、肉及內(nèi)臟等動(dòng)物來(lái)源的食物。3.其他 進(jìn)餐次數(shù)正餐 次/日，加餐 次/日2.進(jìn)餐次數(shù)適宜不適宜 4.30月齡嬰幼兒，每日早、中、晚32次。5.其他 飲食行為獨(dú)立進(jìn)食能 不能每次進(jìn)餐時(shí)間 分鐘3.飲食行為良好不良 6.養(yǎng)成良好的規(guī)律進(jìn)餐習(xí)慣，進(jìn)餐20分鐘左右，最長(zhǎng)不超30分鐘。7.其他 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)體格測(cè)量情況身長(zhǎng) cm，體重 kg血紅蛋白（Hb） g/L4.營(yíng)養(yǎng)狀況正常異常生長(zhǎng)遲緩低體重消瘦超重肥胖貧血他 8.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，應(yīng)改變不良9.針對(duì)超重肥胖問(wèn)題，及時(shí)糾正不良喂養(yǎng)行為，給予嬰幼兒均衡膳食，（身高10.針對(duì)鐵缺乏和缺鐵性貧血問(wèn)題，的嬰幼兒需規(guī)范接受鐵劑治療和隨2次治療隨訪無(wú)明顯改善，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。其他 36月齡喂養(yǎng)行為評(píng)價(jià)進(jìn)食種類1.谷薯類2.豆類及堅(jiān)果類3.肉類/肝臟/動(dòng)物血4.蛋類深色蔬菜/水果淺色蔬菜/水果7.其他奶和奶制品1.進(jìn)食種類適宜不適宜，其中4種未吃富鐵動(dòng)物性食物未吃谷薯類食物未吃蔬菜/水果他 1.均衡營(yíng)養(yǎng)應(yīng)由多種食物構(gòu)成的平2.重視添加魚(yú)、禽、肉及內(nèi)臟等動(dòng)物來(lái)源的食物。3.其他 進(jìn)餐次數(shù)正餐 次/日，加餐 次/日2.進(jìn)餐次數(shù)適宜不適宜 4.30月齡嬰幼兒，每日早、中、晚32次。5.其他 飲食行為獨(dú)立進(jìn)食能 不能每次進(jìn)餐時(shí)間 分鐘3.飲食行為良好不良 6.養(yǎng)成良好的規(guī)律進(jìn)餐習(xí)慣，進(jìn)餐20分鐘左右，最長(zhǎng)不超30分鐘。7.其他 月齡喂養(yǎng)情況及體格測(cè)量情況評(píng)估結(jié)果咨詢指導(dǎo)要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況