新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪課件

新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦發(fā)育及損害的隨訪及預(yù)防策略新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒呼吸衰竭NRF臨床轉(zhuǎn)歸占NICU收治危重病13%-20%病死率motality32%-25%

23NICU(Pediatrics2008;121:e1115)全國(guó)

55NICU(Pediatrics2011待發(fā)表)全國(guó)

14NICU(Neonatology2011;100:)河北50%CPAPvs.CMV(trigger)IVH/ICH?PVL/WMD?CP?BPD/CLD?Followup?新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪Background新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪比較2004-2010年NRF多中心研究范圍全國(guó)河北全國(guó)年份

(12個(gè)月)200420072008省/區(qū)/直轄市,n14124人均GDP,Yuan12,85019,36321,000NICU數(shù)231455NICU收治病例數(shù),n13,07011,10035,817NRF,n1,7221,8756,864NRF發(fā)生率,%13.216.919.7收治病例數(shù)/NICU,n558793731NRF/NICU,n75134125新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪范圍全國(guó)河北全國(guó)胎齡wk35.2+4.035.0+4.034.9+4.0體重g2,316+8312,267+8042,314+819男/女,%75.5/24.572.3/27.770.6/29.4激素GA<35wk,%31.732.125(35)剖宮產(chǎn),%43.855.655.3應(yīng)用Surfactant比例,%16.628.726.8CPAPonly,%415142.1CPAP+CMV,%152227.1CMV,%442730.8HFOV,%2.71.55.1比較2004-2010年NRF多中心研究新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪RDS Nation-wide Hebei Nation-wide

% 2004 2007 2008n(%ofHRF) 602(35) 881(47) 3010(43.9)Survival 66.2 67.3 76.2Surfactant 36 58.3 54.8 Survival 78.8

73.7

79.9Non-surf 64 41.7 45.2 Survival 63.5

58.6

71.8Delta-survival 15.3 15.1 8.1新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪RDS<1500g Nation Hebei Nation-wide

% 2004 2007 2008n 242 331 816Survival 54.5 45.3 56.9Surfactant 43.4 43.2 64.2 Survival 67.6 54.5 59.8

Non-surf 56.6 56.8 35.8 Survival 44.5 42.7 52.2

Delta-survival 13.1 11.8 7.6新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪NICUdistributioninNRFstudyMid-westernn=8South-easternn=15河北省新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪ChinaGDPandpopulation(2007)GDP(USD)Population(×106)ShanghaiBeijingTianjinZhejiangJiangsuGuangdongShandongNeimengLiaoningFujianHebeiHeilongjiangJilinXinjiangShanxiHenanHubeiChongqingHainanHunanShanxiQinghaiNingxiaJiangxiSichuanXizangGuangxiAnhuiGansuYunnanGuizhouWithGDPatmidlevelPopulation:650million(50%)PopulationGDP(1USD=7.5CNY)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪ParticipationcentersinHebeicentralcitiesZhangjiakouChengdeQinhuangdaoTangshanBaodingLangfangShijiazhuangCangzhouHengshuiXingtaiHandanBeijingTianjinCoordinationCenterParticipatingcenter

Non-participatingcentern=13新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪GAandBWdistributionofNRFGA35.0±4.0wkBW2267±804gPreterm62.5%新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪100NCPAPandCMV20604080%新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪HebeiGDPandpopulation(2007)VariablesHebeiChinaPopulation69M1,300MGDP(CNY)19,36318,665Disposableincomeofurbanresidents(CNY)11,69113,786Birthrate(‰)13.312.1新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪Hebeivs.nation-widestudyVariablesHebeiNation-wideYear2007-20082004-2005Province/municipality112GDP(CNY)19,363(2007)12,850(2005)NICUs(n)1323NRF(n)1,8751,722NRFinNICUadmissions(%)16.913.2新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪Hebeivs.nation-widestudyVariableHebeiNation-wideGA(w)35.0±4.035.2±4.0BW(g)2267±8042316±831Male(%)72.375.5Multi-birth(%)15.213.65-minApgar<7(%)19.621.0Congenitalanomalies(%)10.08.5Ageofmother(y)27.8±5.027.8±4.8PrimarycomplicationPneumonia/sepsisPneumonia/sepsisMortality(%)31.432.1新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪Hebeivs.nation-widestudyVariableHebeiNation-wideSurf(%)28.716.6SurfinRDS(%)55.636.0NCPAP(%)78.052.6CMV(%)48.558.5HFOV(%)1.52.7新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪ComplicationsVariables<1500g1500g～≥2500gTotaln3318067311868Complication(%)33.813.210.830.1Pneumonia/Sepsis22.721.221.119.5Pulmhemorrhage5.43.01.62.9IVH(I-IV)2.73.62.12.4PDA2.41.71.51.7Airleak0.30.92.21.3

BPD(n)1.8(6)0.1(1)0(0)0.4(7)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷RDS(ELBW,VLBW,laterpreterm,term)Oxygen,ventilator/CPAPdependentBronchopulmonarydysplasia(BPD)Chroniclungdisease(CLD)ofprematurityHypoxmia-hypercapniaHypoxia-reoxygenationIschemia-reperfusion新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪Lungmechanics:Mode,VT,MAP,PIP,PEEP,f,FiO2,SpO2(timing)Bloodgasvalues:pH,PaO2,PaCO2;TcPCO2,TcPO2,etPCO2Lifesigns:HR,BP,RR,ToCChestX-rayCranialUS,CT,MRI新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪AcuteandchroniclunginjuryBaurotrauma-Volotrauma(restrictedVT)Biotrauma-SIRS(CPAP,steroids)Atelectrauma-Derecruitment(Surfactant,PEEP)Ventilator-associatedpneumonia(VAP,steroids)Acutelunginjury(ALI)AcuterespiratorydistresssyndromeARDS)Acuteandchronicbraininjury(?)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣誘發(fā)腦損傷早產(chǎn)新生兒產(chǎn)道損傷機(jī)械通氣誘發(fā)全身炎癥致腦損傷全身性低血壓導(dǎo)致腦低灌流性損傷過度通氣導(dǎo)致腦低灌流性損傷高碳酸血癥導(dǎo)致腦高滲出性水腫損傷醫(yī)源性刺激(聲音,光,搬動(dòng))化學(xué)性(高膽紅素)、生物性(感染)腦損傷新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪GouldenFirstHourofPostnatalLifeDeliverymodeDeliveryresuscitationRoomairoroxygenDeliveryroomsurfactant(INSURE)DeliveryroomCPAP(orET)LowerSpO2inoxygentherapyTransfer(ornottransfer)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪機(jī)械通氣導(dǎo)致早產(chǎn)新生兒肺腦損害治療相關(guān)因素

間歇?dú)獾勒龎和夥瓷硇孕厍婚g歇充氣對(duì)腦血流的影響低或高心輸出量(CO)對(duì)于腦血供(外周壓力感受器，血管張力的神經(jīng)體液調(diào)節(jié))

高濃度氧的影響(氣道肺高氧vs.全身低氧)

高碳酸血癥，腦血管張力、血流、通透性臨床病理生理因素低氧對(duì)腦細(xì)胞的損害，代謝障礙炎癥、氧自由基對(duì)細(xì)胞過氧化損害感染(宮內(nèi)、出生后)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪

出生前肺炎癥損傷可以使其易感于容量傷和氧自由基損傷肺損傷啟動(dòng)肺外臟器損傷-肺生物性損傷Biotrauma任何時(shí)候高濃度氧均是有害的Hyperoxicinjury呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷系由于局部肺單位容量過大，而非壓力過大，新生兒胸腔易變形，因此肺容易過度膨脹Volotrauma新生兒肺保護(hù)性通氣策略新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪肺保護(hù)性通氣策略5.ARDS-likelung,可擴(kuò)張肺泡數(shù)量<1/3,正常潮氣量通氣可造成該局部肺泡過度擴(kuò)張和損傷6.肺閉陷傷，缺乏surfactant或inactivation導(dǎo)致肺泡趨于關(guān)閉狀態(tài)7.容許性高碳酸血癥,限制潮氣量和分鐘通氣量以上機(jī)制沒有在新生兒得到驗(yàn)證新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪Lungandbraindamageinpretermnewborns

Aretheyrelated?How?Why?DammannOetalBiologyoftheNeonate2004;85:305Whitematterdamage:unifocal,multifocal:hyper-,echodense;hypo-,echolucentDiffusive:ventriculomegalyCerebralpalsy:bilateralspasticinpreterminfants新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪BPD=WMD腦白質(zhì)損害BPDWhitematterdamageCerebralpalsyXAsphyxiaVentilationWMDICH/IVH新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪PrevalenceofBPD(%)(%) Corioamnionitis Ventilation Sepsis6 + - +8 - - +22 + - -24 - - -33 - + +46 - + -49 + + +69+ + - VanMarterJPediatr2002;140:171新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪風(fēng)險(xiǎn)因素 低碳酸高氧延長(zhǎng)通病例/ OR呼吸機(jī) 血癥 血癥 氣時(shí)間總數(shù) %(95%CI)0 0 0 0 6/2572.31+ 0 0 0 14/2286.12.7(1.0,8.1)機(jī)械通氣加一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素 11/10310.75.0(1.6,15.7)+ + 0 0 3/33 9.14.2(0.8,20.3)+ 0 + 0 1/22 4.52.0(0,17.6)+ 0 0 + 7/48 14.67.1(2.0,25.5)機(jī)械通氣加二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素 19/55 34.522.1(7.7,67)+ + + 0 7/22 31.819.5(5.1,77)+ + 0 + 4/11 36.423.9(3.9,127)+ 0 + + 8/22 36.423.9(6.4,93)機(jī)械通氣加三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素 8/14 57.155.8(12.5,270)因呼吸機(jī)治療導(dǎo)致腦癱易感性(Prevalence)和風(fēng)險(xiǎn)因素比(Oddsratio)VanMarterPediatrics2000;115:1194-1201新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪

GeneticsMattiaFRPediatrics1998;102:35新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪MattiaFRPediatrics1998;102:35新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪

新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪CytokineVentilatorInduced

LungInjury新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪肺保護(hù)性通氣策略主要進(jìn)展通氣模式:潮氣量,PEEP,觸發(fā)同步肺保護(hù):Surf,CPAP,PSV,HFOV腦保護(hù):CPAP,PaCO2,GC(-)肺動(dòng)脈高壓:NO新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪潮氣量

5-6mL/kg8-10mL/kg:

管道壓縮性,插管漏氣

3-4mL/kg:解剖死腔VD2mL/kg

分鐘通氣量=VTxf分鐘肺泡通氣量=(VT-VD)xf新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪潮氣量

肺泡發(fā)育不成熟:在正常潮氣量通氣時(shí),局部肺泡可能過度充氣>10mL/kg,或者為正常的3-4倍正常成熟度的肺泡經(jīng)正常潮氣量機(jī)械通氣,導(dǎo)致呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷(VILI),合并細(xì)菌性炎癥-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP,VALI)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪PEEP

CMV時(shí)不適合用>10cmH2O的PEEPHFOV時(shí)可以用>10cmH2O的MAP/PEEPCMV時(shí)高PEEP可以克服肺泡表面張力和肺血管阻力,以獲得高FRC和肺順應(yīng)性Cdyn

高PEEP導(dǎo)致心輸出量下降新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪上機(jī)模式 觸發(fā)同步

A/C(PCV,VCV) YesSIMV(PCV/VCV)+PSV YesPSV/VSV YesCPAP CPAP->CMV->HFOVPIP 0-8 5-35 >20cmH2O新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪撤機(jī)模式 觸發(fā)同步

SIMV+PSV YesPSV+CPAP YesPSV/VSV YesCPAPPCV/VCV Yes

其它:GC:Dex0.05-0.1mg/kg/dx3dNO(1-5ppm)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪觸發(fā)同步

目前多數(shù)兒科或嬰兒適用呼吸機(jī)均有壓力和流量觸發(fā)的同步通氣功能。選擇壓力或流量觸發(fā)則根據(jù)當(dāng)時(shí)患兒情況決定。一般自主呼吸弱者用流量觸發(fā)，自主呼吸強(qiáng)者用壓力觸發(fā)。同步化程度的判斷則利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷每分鐘觸發(fā)次數(shù)與實(shí)際呼吸/通氣次數(shù)比，一般應(yīng)達(dá)到>50%，理想水平在>80%。在應(yīng)用中將呼吸機(jī)通氣的目標(biāo)次數(shù)設(shè)定為50次/分，呼吸機(jī)通氣次數(shù)設(shè)置為35-40次/分。將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在一定水平，以保證實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快10-15次/分。新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪觸發(fā)同步

觀察一段時(shí)間，如果實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快>20次/分，則將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強(qiáng)，實(shí)際通氣頻率在40-55次/分變動(dòng)。以此頻率范圍設(shè)定一安全MV報(bào)警上下限。在此工作狀態(tài)下，如果患兒PaCO2高，呼吸刺激加強(qiáng)，自主呼吸加快，實(shí)際通氣次數(shù)將處于50-60次/分，但受觸發(fā)靈敏度限制而不會(huì)更高，CO2排出效率加強(qiáng)；如果患兒PaCO2降低，呼吸刺激相對(duì)減弱，自主呼吸放慢，實(shí)際通氣次數(shù)將接近40次/分，但受設(shè)定通氣頻率限制而不會(huì)低于40次/分，維持基本CO2排出效率。在這種通氣調(diào)節(jié)過程中應(yīng)保證氧合水平基本符合要求新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪RDS正常新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪肺保護(hù)性通氣策略:CPAP空氣復(fù)蘇,壓力限制產(chǎn)房復(fù)蘇后CPAPELBW:預(yù)防性surfactant?減少使用低SpO2(low82-85%;high88-94%)不用/少用激素(Dex0.05mg/kgx3d;累積0.25mg/kg)NO1-2ppmx10-14d新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪CPAP儀

新型CPAP儀優(yōu)點(diǎn)：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié)可加溫、濕化呼吸管理的基本手段減少氣道插管機(jī)械通氣的需要目前新生兒呼吸治療的趨勢(shì)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪呼吸機(jī)供氣相氣流上升時(shí)間延長(zhǎng)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪肺保護(hù)性通氣策略:Surfactant

Surfactant新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪常頻呼吸機(jī)過度通氣和腦損害九十年代中期以前，當(dāng)吸入NO尚沒有在NICU應(yīng)用時(shí)，國(guó)外臨床多推薦采用過度通氣(通氣頻率加快到大于60次/min，潮氣量高于8mL/kg)，產(chǎn)生呼吸性堿中毒以代償性糾正嚴(yán)重混合性酸中毒，因此導(dǎo)致小兒由高碳酸血癥快速轉(zhuǎn)入低碳酸血癥狀態(tài)，發(fā)生腦血流顯著減少，腦實(shí)質(zhì)(白質(zhì)和腦室周圍)發(fā)生嚴(yán)重病變和出血。但也有研究認(rèn)為，腦室周白質(zhì)軟化(PVL)的發(fā)生與產(chǎn)前出現(xiàn)缺氧缺血性腦損害相關(guān)，而與對(duì)窒息的復(fù)蘇搶救后采用通氣模式和參數(shù)無直接關(guān)系。Okumura等檢查26例27-32周早產(chǎn)兒血?dú)夂秃粑鼱顩r發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PVL與出生后1-2天的血?dú)釶aCO2過低、CO2指數(shù)和pH過高密切相關(guān)。由于研究對(duì)象和對(duì)照均采用相同的通氣參數(shù)，作者推測(cè)PVL是低碳酸血癥的原因，可能與出現(xiàn)自主呼吸節(jié)律上的異常有關(guān)。90年代后期，發(fā)達(dá)國(guó)家開始普遍應(yīng)用吸入NO救治足月及近足月新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓征，呼吸機(jī)過度通氣手段已經(jīng)放棄。

新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪高頻通氣和腦損害HFOV可以：擴(kuò)張小氣道，促進(jìn)氣道分泌液排出；肺泡持續(xù)膨脹，肺阻力性血管擴(kuò)張，迅速改善肺通氣，肺換氣，通氣-灌流PaCO2過度下降-腦血流下降-繼發(fā)性腦缺血性損害？PaCO2正常下降依賴通氣-灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血管持續(xù)痙攣“PPHN”，可以等待，或加NO吸入聽力損害(HL):荷蘭2002-2006所有經(jīng)HFOV治療者出現(xiàn)HL的風(fēng)險(xiǎn)比沒有使用者顯著,>CMV>CPAP新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)的腦損害多用CPAP多用輔助通氣(患兒觸發(fā)同步) A/C,SIMV,PSV潮氣量限制，分鐘通氣量相對(duì)恒定盡可能低氧和累積氧暴露量縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間避免繼發(fā)感染,治療全身炎癥新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪未來國(guó)內(nèi)研究加強(qiáng)臨床合作：流行病學(xué)-規(guī)范化治療

Standardofcare不同醫(yī)療資源經(jīng)濟(jì)條件下設(shè)定不同發(fā)展階段目標(biāo)自身實(shí)踐，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)自己培養(yǎng)專業(yè)骨干學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)難關(guān)新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪NICHD1995-1996年VS1997-2002年VLBW存活和并發(fā)癥發(fā)生率的比較新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪1997-2002年NICHDVLBW存活和并發(fā)癥發(fā)生率新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪ELBW糾正胎齡18-22月時(shí)的預(yù)后NICHD.Vohretal.新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪影響長(zhǎng)期預(yù)后的高危因素BPDB超提示的腦損傷重度ROP新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪18月時(shí)單因素分析新生兒患病率和預(yù)后的關(guān)系新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪18月時(shí)不同疾病組合對(duì)預(yù)后的影響新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪BPD發(fā)病率VLBW10%ELBW40%GA<28周約占2/3遠(yuǎn)期易發(fā)生氣道高反應(yīng)性疾病哮喘再次入院并易發(fā)生神經(jīng)發(fā)育落后等新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪改善預(yù)后機(jī)械通氣方法呼吸機(jī)模式通氣策略氧療輔助藥物NOPS激素咖啡因新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷氣壓傷氣容傷萎陷性肺損傷生物性肺損傷新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪呼吸機(jī)模式常頻通氣VS高頻通氣CPAP容量保證通氣VS定壓通氣新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪高頻通氣一種特殊的機(jī)械通氣方式小于或等于解剖死腔的小潮氣量通氣理論上可以避免氣壓傷/氣容傷或由于肺泡反復(fù)開閉導(dǎo)致的萎陷性肺損傷，從而減少生物性肺損傷的發(fā)生新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪17個(gè)早產(chǎn)兒HFV研究新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪高頻通氣隨機(jī)對(duì)照研究通氣策略和預(yù)后新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪不同通氣策略36周時(shí)BPD/死亡的發(fā)生新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪36周時(shí)存活無BPD的情況新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪高頻通氣VS常頻通氣與呼吸機(jī)通氣策略而非具體呼吸機(jī)模式相關(guān)只要方法得當(dāng)，均可減少肺損傷，反之亦然新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪Avery對(duì)美國(guó)8個(gè)醫(yī)學(xué)中心的回顧性研究新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪3個(gè)月時(shí)仍需吸氧在不同BW不同中心的分布情況新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪Avery回顧性研究結(jié)果中心3：如有呼吸困難，生后不久即用5cmH2O鼻塞CPAP輔助呼吸；1/2產(chǎn)房中應(yīng)用，其余生后2-3小時(shí)內(nèi)；PaCO2>60mmHg才氣管插管中心5：鼻塞CPAP使用很少中心8：從來不使用新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪MV和早期CPAP的比較 MV 早期CPAP surfactantCLDN.Y. 29% 63% 10% 4%Boston 75% 11%45% 22%VanMarterLJ.Pediatrics2000新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪PMA36周時(shí)CLD的發(fā)生率VanMarterLJ.Pediatrics2000新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪開始機(jī)械通氣時(shí)間和CLD的關(guān)系VanMarterLJ.Pediatrics2000新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪生后28天時(shí)死亡或BPD發(fā)生率新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪PMA36周時(shí)死亡或BPD發(fā)生率新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪其它結(jié)果比較新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪 Sur+CPAP(n=141) CPAP(n=138)機(jī)械通氣 26% 39%氣漏征 2% 9%再次Sur 12% 26%BPD 49% 59% 早期表面活性物質(zhì)+CPAP多中心研究RojasMA，Pediatrics2009;123:137-142新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪表面活性物質(zhì)治療和神經(jīng)發(fā)育隨訪13RCT薈萃分析2218治療組和2090對(duì)照組隨訪到1歲；303治療組292對(duì)照組隨訪到18月-2歲1歲時(shí)治療組輕度殘疾發(fā)生率較低(OR0.79;95%CI0.66-0.95)，死亡或重度殘疾聯(lián)合發(fā)生率也較低(OR0.8;95%CI0.72-0.89)重度殘疾發(fā)生率在1或2歲隨訪時(shí)無顯著差異JPediatrChildHealth2002新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪表面活性物質(zhì)的隨機(jī)對(duì)照研究新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪1歲時(shí)表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組嚴(yán)重殘疾的發(fā)生情況新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪1歲時(shí)表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組輕度殘疾的發(fā)生情況新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪2歲時(shí)表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組輕度殘疾的發(fā)生情況新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪2歲時(shí)表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組重度殘疾的發(fā)生情況新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組死亡率比較新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪RDS早產(chǎn)兒使用表面活性物質(zhì)和對(duì)照組比較的薈萃分析結(jié)果RDS早產(chǎn)兒表面活性物質(zhì)治療可減少死亡率并未增加2歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育異常的發(fā)生1歲時(shí)隨訪減少輕度殘疾的發(fā)生，但隨訪到2歲時(shí)這種特點(diǎn)消失新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪大巴爾迪摩醫(yī)學(xué)中心和VermontOxford協(xié)作網(wǎng)500-1500gCLD發(fā)生情況新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪產(chǎn)房中的處理比較新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪NICU呼吸支持方法新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪預(yù)后比較新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪不同出生體重和胎齡CLD的發(fā)生情況新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果NRR（95%CI）

Deathinhospital1780.62[0.30,1.29]Failureofmodeofventilation501.00[0.22,4.49]Needformusclerelaxant570.32[0.07,1.40]DurationofIPPV(days)103(WMD)-2.93[-4.28,-1.57]PDA1600.83[0.61,1.14]Airleak(any)750.48[0.14,1.66]Pneumothorax1780.23[0.07,0.76]PIE1280.87[0.19,4.06]IVHorPVL500.09[0.01,1.56]AnyIVH570.44[0.20,0.98]SevereIVH(grade3or4)1100.32[0.11,0.90]PVL530.38[0.04,3.97]BPD(oxygenat28days)1100.87[0.39,1.96]BPD(oxygenat36weeks)1030.34[0.11,1.05]容量為目標(biāo)vs.壓力限制McCallionN.Cochranedatabasereview2005issue3新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果NRR(95%CI)Deathinhospital200.25[0.03,1.86]PDA201.00[0.17,5.77]Airleak(any)200.20[0.01,3.70]Pneumothorax200.33[0.02,7.32]PIE200.33[0.02,7.32]AnyIVH200.43[0.15,1.20]grade3or4IVH200.33[0.09,1.27]BPD(O2at28d)200.60[0.19,1.86]容量為目標(biāo)vs.壓力限制(<1kg)McCallionN.Cochranedatabasereview2005issue3新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪機(jī)械通氣策略過度通氣容許性高碳酸血癥新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪過度通氣新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪PMA36周死亡/CLD3或4級(jí)IVHPVL容許性高碳酸血癥薈萃分析Cochrane2001;(2):CD002061新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪容許性高碳酸血癥減少死亡率、肺部或神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后方面并未顯示優(yōu)越性PaCO2>55mmHg需慎重對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響尚待更多研究新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪STOP-ROP研究

supplementaltherapywithoxygentopreventROPtrial假設(shè)至少一只眼睛已發(fā)生閾前病變，假設(shè)保持SpO296%-99%比89%-94%者進(jìn)展到閾值病變的危險(xiǎn)↓，并改善生長(zhǎng)發(fā)育649例，平均GA25.4周，入選時(shí)平均PMA35.4±2.5周高目標(biāo)SpO2組進(jìn)展到閾值病變的ROP發(fā)生率未↓，無附加病變（plus）組氧療可↓病情進(jìn)展兩組間生長(zhǎng)無顯著差異，高目標(biāo)SpO2組隨訪到PMA3月時(shí)肺部不良反應(yīng)的發(fā)生↑Pediatrics2000;105:295-310新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪BOOST試驗(yàn)（Benefitsofoxygensaturationtargetingstudy）新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪表面活性物質(zhì)、正壓通氣、目標(biāo)氧飽和度隨機(jī)試驗(yàn)干預(yù)低氧飽和度（85%-89%）高氧飽和度（91%-95%）早期CPAP+容許性通氣*插管+預(yù)防性表面活性物質(zhì)方法1方法3方法4方法2*容許性通氣：PaCO2>65mmHg再氣管插管NICHD研究新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪研究設(shè)計(jì)GA24-27周假設(shè)早期CPAP加容許性通氣可改善存活而不增加BPD的發(fā)生較低的目標(biāo)血氧飽和度（85%-89%）可以增加存活而不增加ROP（閾值病變或需要手術(shù)干預(yù)的病變）的發(fā)生目前研究正在進(jìn)行中新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪

空氣 氧氣死亡率 8% 13%5分鐘Apgar評(píng)分 6.6 6.45生后90秒心跳 116 111開始呼吸時(shí)間（分）1.8 2.3復(fù)蘇時(shí)使用空氣和氧氣的比較BiolNeonate2005;87:27-34新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪輔助藥物NO表面活性物質(zhì)激素咖啡因新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪NO對(duì)早產(chǎn)肺的作用短期肺血管擴(kuò)張改善V/Q比值減少中性粒細(xì)胞聚集和/或激活長(zhǎng)期減少氧化應(yīng)激改善表面活性物質(zhì)功能改善肺泡化過程減少血管重塑和改善血管生長(zhǎng)新生兒機(jī)械通氣與肺