心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)課件

心臟聽診（3）CardiacMurmurs(心臟雜音)心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)心臟雜音的概念指心音、額外心音以外的異常聲音。它來(lái)自心壁、血管壁的震動(dòng)特點(diǎn)：性質(zhì)特殊持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可以遮蓋心音對(duì)疾病診斷有重要意義心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)雜音形成的機(jī)制心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)9流速血管壁心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)一、血流速度各種液體有一個(gè)臨界速度（常數(shù)Re），超過(guò)這一速度時(shí)，液體就變?yōu)橥牧鳌＠字Z常數(shù)Re=RDV/γ。R—血管半徑；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系數(shù)。V（血流速度快），Re，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則γ，Re。故貧血者易有雜音。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)二、瓣膜或通道的狹窄血流通過(guò)狹窄的（或相對(duì)狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過(guò)時(shí)，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對(duì)狹窄心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)三、關(guān)閉不全原理同狹窄收縮期血流舒張期血流心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)四、異常通道血流通過(guò)心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時(shí)，形成湍流。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)五、心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時(shí)，干擾血液層流。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)六、血管擴(kuò)張心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)雜音聽診要點(diǎn)心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)一、最響部位與傳導(dǎo)方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。例如Mitralstenosis：二尖瓣區(qū)最響Aorticstenosis/insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響Ventricularseptaldefect：胸骨左緣３、４肋間Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。例如Mitralinsufficiency：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。Mitralstenosis：局限，不傳導(dǎo)。Aorticinsufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳。Aorticstenosis：向頸部傳導(dǎo)鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來(lái)？心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)二、時(shí)期即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。根據(jù)其在心動(dòng)周期的時(shí)相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。意義：不同時(shí)期的雜音反映不同的疾病例如Mitralinsufficiency：心尖部，全收縮期。Mitralstenosis：心尖部，舒張中、晚期。Aorticinsufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙?。Aorticstenosis：主動(dòng)脈瓣區(qū)，收縮中期。Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)三、性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來(lái)形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)三、性質(zhì)（2）指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。不同病變有不同的雜音性質(zhì)。不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。例如：Mitralinsufficiency：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。Mitralstenosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。Aorticinsufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙?，嘆氣樣（潑水樣）。Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性，粗糙的機(jī)器樣。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)四、雜音強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強(qiáng)度分級(jí)：根據(jù)Levine分級(jí)法將收縮期雜音分為6級(jí)（P138)。舒張期雜音不分級(jí)。記錄法：2/6級(jí)；3/6級(jí)意義：雜音≤2/6級(jí)，常為功能性雜音；≥3/6級(jí)，為器質(zhì)性雜音。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)雜音形態(tài)：用心音圖來(lái)記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。常見類型：遞增型：Mitralstenosis遞減型：Aorticinsufficiency遞增遞減型：Aorticstenosis連續(xù)型：patentductusarteriosus一貫型：Mitralinsufficiency

心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)一般來(lái)講：器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級(jí)以上，有傳導(dǎo)。功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級(jí)以下，局限（不傳導(dǎo)）。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)五、體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響體位某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。例如Mitralstenosis左側(cè)臥位清楚Aorticinsufficiency：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，雜音減弱。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)呼吸影響呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強(qiáng)度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)；深呼氣時(shí)，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)血流加速，雜音增強(qiáng)。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)雜音描述舉例Mitralstenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。Mitralinsufficiency：心尖部

全收縮期3/6級(jí)

吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。Aorticinsufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強(qiáng)。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)雜音的臨床意義心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)1、雜音與心臟病的關(guān)系心臟病可以產(chǎn)生雜音有心臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)2、功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別功能性雜音：產(chǎn)生雜音處無(wú)器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處無(wú)器質(zhì)性病變。相對(duì)性雜音：在疾病影響下，心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對(duì)性雜音。三者鑒別點(diǎn)見（P139—P140)心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)二個(gè)相對(duì)性雜音Graham-Steell`smurmur各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，因此在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitralstenosis、肺動(dòng)脈高壓。Austin-Flint`smurmur在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aorticinsufficiency。心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質(zhì)性相對(duì)性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)一般無(wú)極少見多見主動(dòng)脈瓣區(qū)無(wú)有有肺動(dòng)脈瓣區(qū)多見有有胸骨左緣3、4肋間無(wú)有無(wú)心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音)舒張期雜音臨床意義舒張期功能性器質(zhì)性相對(duì)性二尖瓣區(qū)無(wú)有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無(wú)有無(wú)主動(dòng)脈瓣區(qū)無(wú)有無(wú)肺動(dòng)脈瓣區(qū)無(wú)少見有連續(xù)性胸骨左緣2肋間無(wú)有機(jī)器樣無(wú)心臟體格檢查-聽診3(心臟雜音