第二章水電解質酸堿平衡失調病人的護理廣西衛(wèi)生外科護理教學團隊講解

第二章

水、電解質、酸堿平衡失調病人的護理

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院外科護理教學團隊2025/2/8廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院教學內容201體液平衡

02水和鈉代謝紊亂病人的護理

03鉀代謝異常病人的護理

04酸堿平衡失調病人的護理課時目標3體液平衡能夠描述維持體液平衡和穩(wěn)定的的兩大系統(tǒng)及作用機理（重、難點）水和鈉代謝紊亂病人的護理能說出等滲性缺水的臨床表現、處理原則和護理措施并能夠根據給出的病例完成病人補液量的計算。鉀代謝異常病人的護理能夠說出低鉀血癥的病因、臨床表現及靜脈補鉀的原則能夠說出高鉀血癥的病因、臨床表現及并發(fā)癥的預防和急救酸堿平衡失調病人的護理能夠判斷酸堿失衡的類型，并能說出代謝性酸中毒病人的臨床表現、處理原則、護理措施第一節(jié)

體液平衡前測5123機體自救的兩大系統(tǒng)是什么？如何完成自救？細胞內、外液主要的陽離子是？它的濃度各是多少？機體如何完成酸堿平衡的調節(jié)？機體的內環(huán)境是通過哪些方面來維持平衡的？6第一節(jié)

體液平衡電解質影響體液失衡的外科因素：創(chuàng)傷、感染、手術等體液失衡的主要原因：體液的量和質的改變人體的內環(huán)境7水電解質酸堿內環(huán)境穩(wěn)定動態(tài)平衡廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院8VSPK70%~80%50%~60%嬰兒成年人老年人體液組成廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院9細胞外液體液組成廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院10功能性細胞外液：組織間液、血漿無功能性的細胞外液：胸膜腔內液、心包液、腹腔液、腦脊液、關節(jié)囊內液、前房液體液組成廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院11功能性:

迅速與細胞內液進行交換無功能性:

緩慢與細胞內液進行交換基礎成分相同12二、體液平衡及調節(jié)（一）水平衡1、正常成人出入水量：2、正常人體水分攝入量和排出量的平衡攝入量(ml)排出量(ml)飲水1000-1500尿1000-1500食物含水700糞200內生水300呼吸蒸發(fā)300皮膚蒸發(fā)500總量2000-2500總量2000-250013Cl-

Na＋Ca2+HCO3-K+、Mg2+、HPO42-

、蛋白質（A-）

（二）電解質平衡滲透壓二、體液平衡與調節(jié)14

（二）電解質平衡1、鈉鹽日需量：4~6克2、血清Na+濃度為：135~145mmol/L2、鉀的生理功能：濃度：3.5-5.5mmol/L參與維持細胞的正常代謝維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡維持神經肌肉的興奮性維持心肌的生理特性日需量：3~4克151.細胞內、外同一電解質濃度是否相同？2.水份向滲透壓高還是低一側轉移？

（二）電解質平衡體液組成廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院16自救？（三）、體液平衡的調節(jié)1.下丘腦-神經垂體-抗利尿激素（水）2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（水、鈉）17下丘腦分泌抗利尿激素（ADH）——保水分泌醛固酮——保水保鈉、排鉀血容量滲透壓18三、酸堿平衡的調節(jié)

緩沖系統(tǒng)腎肺HCO3-/H2CO3CO2各通道物質交換三條途徑：后測19123機體自救的兩大系統(tǒng)是什么？如何完成自救？細胞內、外液主要的陽離子是？它的濃度各是多少？機體如何完成酸堿平衡的調節(jié)？機體的內環(huán)境是通過哪些方面來維持平衡的？20第二節(jié)

水和鈉代謝紊亂病人護理水和鈉的關系？廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院21水鈉我們是一家人血鈉正常值：135~145mmol/L22前測廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院23張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自述口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內陷，P100次/分，BP110/75mmHg。體重60KG實驗室檢查結果顯示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按醫(yī)囑需輸入幾種液體。請思考：1、張先生存在的主要護理問題是什么？2、應該給張先生輸入何種液體？一、等滲性缺水廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院24水鈉細胞內液H2ONa+外科最常見類型然后，水鈉等比例減少

Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍，鈉的濃度不變細胞外液思考廣衛(wèi)生職業(yè)技術學院251、什么情況下會發(fā)生水鈉等比例丟失？2、水鈉等比例丟失，病人會受什么樣的危害呢？26（一）病因嘔吐利尿燒傷腹膜炎腹瀉腸梗阻前測廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院27張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自述口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內陷，P100次/分，BP110/75mmHg，體重60KG。實驗室檢查結果顯示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按醫(yī)囑需輸入幾種液體。請思考：1、張先生存在的主要護理問題是什么？2、應該給張先生輸入何種液體？（二）病理生理28細胞外液急劇減少

醛固酮分泌增多，保鈉和水，排鉀細胞內外滲透壓無明顯變化（循環(huán)血量–容量）（滲透壓？）不能及時補充？29（三）臨床表現脫水貌，體液丟失2%-3%低血容量的表現，丟失達5%體重休克、酸中毒，丟6%-7%體重中度輕度重度（三）臨床表現體征：脫水貌眼窩凹陷，口舌干燥，皮膚干燥、彈性降低、尿量減少。

30少有口渴感干燥（四）輔助檢查實驗室檢查：

1、血液濃縮：Hb、Hct（紅細胞壓積）升高2、Na+及血漿滲透壓正常

3、尿比重增高中心靜脈壓：

31張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自述口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內陷，P100次/分，BP110/75mmHg。體重60KG實驗室檢查結果顯示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按醫(yī)囑需輸入幾種液體。請思考：1、張先生存在的主要護理問題是什么？2、應該給張先生輸入何種液體？前測廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院32（五）處理原則治療原發(fā)?。貉a充體液：平衡鹽溶液、等滲鹽液(預防低氯性酸中毒）預防并發(fā)癥：低鉀血癥——尿量＞40ml/h后，適當補鉀33前測廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院34張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自述口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內陷，P100次/分，BP110/75mmHg。體重60KG，實驗室檢查結果顯示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按醫(yī)囑需輸入幾種液體。請思考：1、張先生存在的主要護理問題是什么？

2、應該給張先生輸入何種液體？（六）護理診斷1.體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉、失血、急性腸梗阻等大量喪失體液有關。354.營養(yǎng)失調：低于機體需要與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關5.潛在并發(fā)癥：休克、低鉀血癥、酸堿失衡。2.意外受傷的危險：與血壓不穩(wěn)有關3.皮膚完整性受損：與皮膚干燥、臥床有關前測廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院36張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自述口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內陷，P100次/分，BP110/75mmHg。體重60KG，實驗室檢查結果顯示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按醫(yī)囑需輸入幾種液體。請思考：1、張先生存在的主要護理問題是什么？

2、如何補液？（七）護理措施1、補多少

（定量）2、補什么（定性）3、怎么補（定時）37目錄1、補什么——補液的種類

等滲鹽水：

生理鹽水（N.S）

平衡鹽溶液：林格氏液（Riger液）

乳酸鈉 5%G.N.S38主要為等滲鹽水，其余葡萄糖，適當補鉀

5%G.S是等滲的，但在體內分解后形成的是低滲課本案例廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院39張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自述口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內陷，P100次/分，BP110/75mmHg。體重60KG，實驗室檢查結果顯示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按醫(yī)囑需輸入幾種液體。請思考：1、張先生存在的主要護理問題是什么？

2、應該給張先生輸入何種液體？(1)生理出入量日常出入水量2000~2500ml出量：入量:

尿液：1000-1500ml飲水：1000-1500ml

糞便：200ml食物：700ml非顯性失水：800ml內生水：300ml合計:

2500ml2500ml40補液量=生理需要量+已喪失量+繼續(xù)損失量2、補多少（1）：生理需要量氯化鈉4~6g氯化鉀3~4gG.S：100~150gN.S500ml含有多少克的鈉？100ml0.9g500mlXgX=4.5g10%kcl10ml含有多少克的鉀？100ml10g10mlXgX=1g412、補多少

(2)已喪失量：補充平衡鹽溶液或生理鹽水和葡萄糖溶液各一半臨床表現法：根據輕2%-3%、中5%、重度脫水6%以上，對應的所占體重比例計算。60kg×5%=3kg約3000ml422、補多少(（（3)繼續(xù)損失量：補復方氯化鈉溶液或平衡鹽溶液嘔吐、引流量（胃腸減壓、T管引流）T上升1℃，失水增加3~5ml；T>40℃,補充600~1000ml液體；出汗?jié)褚卵澭a水1000ml液體；氣切病人每日氣道喪失水分700~1000ml液體

432、補多少后測：44問題：張先生進行腸部分切術后第1天，胃腸減800ml，腹腔引流200ml，尿量1000ml。術后第2天補液量應是多少？怎么補？后測45問題：張先生進行腸部分切術后第1天，胃腸減800ml，腹腔引200ml，尿量1000ml。術后第2天補液量應是多少？第二天補液量：生理需要量+累計損失量1/2+繼續(xù)損失量生理需要量：2000ml累計損失量：2-3%x60=1.2-1.8GK=1200-1800ml=3000/2=1500ml(平均）繼續(xù)損失量：800ml+200ml+1000ml=2000ml第二天補液量：2000+1500/2+2000=4750ml3、怎么補？——補液速度

第1個8h補充總量的1/2，其余16h勻速輸入監(jiān)測：1、生命體征、臨床表現、并發(fā)癥表現、引流液；

2、24h出入量、尿量46后測47問題：張先生進行腸部分切術后第1天，胃腸減800ml，腹腔引200ml，尿量1000ml。術后第2天補液量應是多少？怎么補？第二天補液總量：2000+1500/2+2000=4750ml第一個8小時:4750X1/2=2375ml之后16h：2375ml補液原則：

先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補鉀、交替補給（二）低滲性缺水又稱，繼發(fā)性缺水、慢性缺水特點：失水＜失鈉，Na+

＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L481、病因：消化液持續(xù)丟失：反復嘔吐、長期胃腸減壓、慢性腸根阻、大面積慢性滲液：排鈉過多：利尿酸、氯噻酮鈉不足：補充水分過多49（二）低滲性缺水失水＜失鈉2、病理生理細胞外液滲透壓降低-抗利尿激素-尿多（提高細胞外滲透壓）（輕度）血容量減少-醛固酮-遠曲小管重吸收水、鈉-尿少-低鈉性休克（中重度）3、臨床表現：較早出現周圍循環(huán)衰竭，病人無口渴輕度：腦水腫表現-疲乏、頭暈、軟弱無力、尿量多、尿鈉少中度：惡心、嘔吐、脈搏細速、視力模糊、血壓下降、淺靜脈癟陷、尿少，尿鈉更少重度：休克癥狀-低鈉性休克50（二）低滲性缺水4、治療原則輕中度：5%GNS溶液重度：先晶后膠（等滲鹽水-羥乙基淀粉）特點：失水＞失鈉，Na+

＞150mmol/L，滲透壓濃度＞320mmol/L51（三）高滲性缺水1、病因：水分攝入不足：食道、高濃度營養(yǎng)液水分喪失過多：高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法等52（三）高滲性缺水失水＞失鈉2、病理生理細胞外液滲透壓增高-抗利尿激素(ADH)

-尿少-細胞外液滲透壓恢復正常3、臨床表現：輕度：除口渴之外沒有其他癥狀中度：極度口渴重度：腦功能障礙53（三）高滲性缺水4、治療原則（1）鼓勵病人飲水（最安全）（2）靜脈注射5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水（3）含鹽飲料——淡鹽水水、鈉代謝紊亂廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院54等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水發(fā)病原因水和鈉等比例丟失，未予補充水鈉丟失而單純補水水攝入不足或丟失過多發(fā)病機制外液等滲，細胞內外液均丟失細胞內液高滲，水進入細胞內，丟失細胞外液為主細胞外液高滲，細胞內水外移，丟失細胞內液為主主要表現和影響尿少、缺水體征、休克，但不口渴較早出現周微循環(huán)衰竭（休克）口渴最早也最突出血清鈉135~145130以下145以上尿鈉減少減少或無有治療補充等滲液（生理鹽水或平衡鹽）輕度補等滲或重度以上補高滲液，如3%~5%氯化鈉飲水是安全的措施答案：C1.患者男,30歲。因高熱2天未能進食,自述口渴、尿少色黃。查體:有脫水癥,尿比重1.028,血清鈉濃度為156mmol/L.應首先給予（）A.3%~5%的氯化鈉溶液B.5%碳酸氫鈉C.5%葡萄糖溶液D.等滲鹽水E.平衡鹽溶液廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院55后測56第三節(jié)鉀代謝異常病人的護理體內鉀

細胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞內98%(150mmol/L)

鉀的含量及體內分布58

鉀代謝異常病人的護理鉀的生理功能：參與維持細胞的正常代謝維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡維持神經肌肉的興奮性維持心肌的生理特性日需量：3~4克

（一）低鉀血癥

（K+<3.5mmol/L）

591、病因（1）鉀攝入不足：進食不足（2）鉀丟失過多：

①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、醛固酮增多癥（3）分布異常：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素、合成代謝增加，鉀向細胞內轉移602、臨床表現（三肌抑制）（1）肌無力：為最早的臨床表現。（四肢-軀干-呼吸?。?）消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘（腸平滑肌興奮性降低）（3）心臟功能異常：心律失常，心動過速，血壓下降；收縮期停博ECG：T波低平，QT間期延長，ST段下移，u波出現

612、臨床表現（三肌抑制）（1）肌無力：（2）消化系統(tǒng)：（3）心臟功能異常：（4）代謝性堿中毒：出現反常性酸性尿621）細胞外液低鉀，鉀外移，H+內移

2）鈉和H+交換多-H+排多減中毒酸性尿3、檢查（1）實驗室：血清K+<3.5mmol/L（2）ECG：T波低平或倒置，QT間期延長，ST段下移，u波出現633、治療（1）處理原發(fā)病因（2）補鉀：

輕度(>3mmol/L)：口服補鉀3~6g/d，或進食含鉀豐富的食物:肉類、魚、豆類、牛奶、香蕉中度（<3mmol/L）及重度<2mmol/L)：

需經靜脈補充64（1）處理原發(fā)病因（2）補鉀：（3）防治并發(fā)癥：心律失常、呼吸抑制653、治療4、護理診斷有受傷的危險：與四肢軟弱無力、眩暈、意識恍惚有關潛在并發(fā)癥：心律不齊，心室顫動或停博知識缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識665、護理措施67（1）

輕度缺鉀：口服補鉀、多吃含鉀食物（2）中、重度：靜脈補鉀的護理（3）補鉀原則：①嚴禁直接靜脈推注

②見尿補鉀:尿量>40ml/h方可補鉀;③劑量不可過量：3-6g/日;④濃度適當：濃度≤40mmol/L,即≤0.3%;⑤速度適當：≤60滴/分。后測廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院68500mlN.S中最多能溶10%氯化鉀溶液多少ml？69

100：0.3=500：X→X=1.5g一支10mlKCl含有1g鉀，1.5支為1.5g(15ml),500ml可加15ml.

二、高鉀血癥病人的護理

K+>5.5mmol/L70鉀攝入過多：庫血鉀排出減少：腎臟疾病鉀分布異常：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應、缺氧，細胞內鉀轉移到細胞外71（一）原因（二）臨床表現高鉀血癥無特異性臨床表現！

神經肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、腱反射減弱、感覺異常，還可出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。微循環(huán)障礙：

皮膚蒼白、濕冷、全身麻木、肌肉酸痛、低血壓。心血管系統(tǒng)：心律失常、心動過緩、心跳驟停、72高鉀血癥無特異性臨床表現！

心血管系統(tǒng)：神經肌肉系統(tǒng)：微循環(huán)障礙：代謝性酸中毒：73H+Na+當K+增多K+導致細胞外液H+（二）臨床表現（三）輔助檢查1、實驗室檢查：血K+>5.5mmol/L2、典型心電圖改變：

T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。74（三）輔助檢查典型心電圖改變：

T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。75四、治療1、降低血清鉀濃度：

1）限鉀：停止一切含鉀的藥物、溶液。 2）轉鉀：①糾酸；②GS+RI； 3）排鉀：呋塞米40mg靜脈注射；口服陽離子交換樹脂；透析（持續(xù)高于6.5mmol/L）；血透761、降低血清鉀濃度：

2、抗心律失常：

指征：血鉀≥6.5或有EGC改變；

方法：靜推10%葡萄糖酸鈣10~20ml77Ca2+能拮抗k+使心肌興奮性趨于穩(wěn)定，但是鈣對血鉀濃度無影響。四、治療原則（P13）（五）護理診斷潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停疼痛:與抽搐有關有受傷的危險:與四肢肌軟弱無力、意識恍惚有關腹瀉:與肌肉應激性增強有關78（六）護理措施1、降低血鉀濃度

1）大量輸血時，避輸存時長的庫血；2）低鉀血癥補鉀時應嚴格遵守補鉀原則；3）停含鉀藥品、食物；4）監(jiān)測血鉀，避免心臟毒性。2、并發(fā)癥的預防及急救：嚴密監(jiān)測生命體征，

（血鉀濃度）；使用抗心律失常藥物；心肺腦復蘇3、意外傷的護理（自學）791、正常成人每日需鈉

，保持血清鈉

，需鉀

保持血清鉀

。

80后測1、正常成人每日需鈉

4~6g

，保持血清鈉

135~145mmol/L，需鉀

3~4g,保持血清鉀3.5~5.5mmol/L。81后測2.維持細胞外液滲透壓主要陽離子是

Ａ.K

Ｂ.Ca

Ｃ.Mg

Ｄ.Na

Ｅ.Cl

82后測D3.某成年病人，腹部手術后，胃腸減壓5天，每日輸10％GS2000ml，5％GNS1000ml，尿量每天2000ml。病人訴乏力、嗜睡、腹脹惡心、心率110次／分，問應補充下列何種藥物Ａ.5％NaHCO3

Ｂ.10％CaCl

Ｃ.10％KCl

Ｄ.5％NaCl

Ｅ.ATP

83C后測4.靜脈補液的原則是

Ａ.先鹽后糖

Ｂ.先晶后膠

Ｃ.先快后慢Ｄ.見尿補鉀

Ｅ.以上均是

84后測

E

5.高血鉀的臨床表現下列哪一項是錯誤的Ａ.肌肉無力，軟癱

Ｂ.四肢有麻木和異常感Ｃ.可有呼吸困難

Ｄ.有心動過速和心律不齊Ｅ.心電圖出現Ｔ波高聳，QRS波群異常增寬

85后測

D

7.低鉀血癥病人最早出現的臨床表現是A．腸麻痹

B．四肢無力C．心動過緩

D．惡心嘔吐E．血壓下降

86后測

B8.高鉀血癥病人出現心律失常時，首先應給予A．5%碳酸氫鈉溶液

B．10%葡萄糖加胰島素C．10%葡萄糖酸鈣

D．高滲鹽水E．透析療法

C87后測9.機體調節(jié)酸堿平衡最迅速的途徑是A．肺臟

B．腎臟C．血液緩沖系統(tǒng)

D．細胞內外鉀離子交換E．神經—內分泌系統(tǒng)C88后測第四節(jié)

酸堿平衡失調病人的護理89一、酸堿失衡的基本類型1、代謝性酸中毒2、代謝性堿中毒3、呼吸性酸中毒4、呼吸性堿中毒堿5、混合型酸堿失衡90三、酸堿平衡及調節(jié)

三大途徑：體液緩沖系統(tǒng)（最快）、肺、腎(最強)

91課本案例何女士，59歲，訴腹痛、腹瀉1天，門診擬“急性腸炎”收入院。今晨何女士出現呼吸深而快，36次/分，脈搏124次/分，血壓80/50mmHg,神智清醒，反應遲鈍，腱反射減弱，肢端濕冷。問：其可能伴有何種酸堿失衡？廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院92（一）代謝性酸中毒簡稱：代酸，體內酸性物質積聚或產生過多，或HCO3-丟失過多，是臨床最常見的一種。93H+HCO3-H2CO3？941.病因酸性物質產生過多：無氧代謝、脂肪分解過多等酸性物質排出減少：腎功能不全：固定酸排出障礙，H+

HCO3-遠曲腎小管性酸中毒，H+血中HCO3-堿性丟失過多：堿性腸道消化液丟失高鉀血癥：K+

H+2、病理生理廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院95H2CO33、護理評估廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院96健康史：嚴重腹瀉、腸簍休克、高熱糖尿病、長時間禁食腎功能不全4.代謝性酸中毒臨床表現神經頭痛、頭暈、疲乏、嗜睡H+癥狀：4