醫(yī)保管理信息系統(tǒng)平臺的構(gòu)建與應(yīng)用

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)平臺

的構(gòu)建與應(yīng)用

主要內(nèi)容醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)背景信息平臺建設(shè)信息平臺應(yīng)用醫(yī)保數(shù)據(jù)交換平臺主要內(nèi)容醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)背景√信息平臺建設(shè)信息平臺應(yīng)用醫(yī)保數(shù)據(jù)交換平臺醫(yī)院簡介——概況我院始建于1897年，距今已有117年的歷史，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、康復(fù)、保健為一體的省屬大型三級甲等綜合醫(yī)院1994年，被衛(wèi)生部評為首批“三級甲等”綜合醫(yī)院2009年，通過江蘇省“三級甲等”醫(yī)院評審2014年9月，再次通過江蘇省“三級甲等”醫(yī)院評審醫(yī)院現(xiàn)分本部、東院（在建）、西院（托管）三個板塊國家級愛嬰醫(yī)院全國百姓放心示范醫(yī)院（百佳醫(yī)院）骨髓移植定點醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)基地衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院衛(wèi)生部全國綜合性醫(yī)院中醫(yī)示范單位醫(yī)院簡介——醫(yī)院資質(zhì)衛(wèi)生部心臟死亡器官移植試點醫(yī)院衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化診療示范基地衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地衛(wèi)生部心血管介入診療培訓(xùn)基地博士后科研工作站衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地醫(yī)院簡介——發(fā)展定位江蘇省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃確定的蘇北地區(qū)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)中心江蘇省四大緊急救援基地之一蘇北和淮海經(jīng)濟區(qū)最具綜合實力的省屬三級甲等綜合醫(yī)院

總資產(chǎn)32.2億元編制床位2400張實際開放床位4800張在職職工4569人建筑面積21.8萬平方米2013年門診量231

萬2013年出院病人11.85萬醫(yī)院簡介——本部信息占地150畝建筑面積26萬m2

設(shè)置床位2000張2014春節(jié)前一期工程主體已封頂，預(yù)計2015年上半年門診開診醫(yī)院簡介——東院信息服務(wù)輻射蘇、魯、豫、皖四省20個地市1.42億人口。2013年外埠患者占38.7%

醫(yī)院簡介——輻射范圍

鄭州>300km>300km>300km濟南合肥南京>300km徐州醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)背景我院在淮海經(jīng)濟區(qū)技術(shù)實力強

我院坐落于兩漢文化的發(fā)祥地——徐州，是一所區(qū)域優(yōu)勢明顯的三級綜合性醫(yī)院，服務(wù)輻射蘇、魯、豫、皖四省接壤地區(qū)近20個地市、147個縣區(qū)，約1.42億人口。

醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)背景周邊患者就醫(yī)需求社會人口流動和遷移變得愈發(fā)頻繁異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)醫(yī)療資源配置不均衡，區(qū)域醫(yī)療水平差距較大異地就醫(yī)需求日趨強烈

醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)背景為了滿足周邊地區(qū)的就醫(yī)需求，我院先后與省醫(yī)保平臺、徐州市及五縣兩區(qū)、河南、山東、安徽等四十多個醫(yī)保系統(tǒng)進行對接，極大地方便了患者來我院就醫(yī)。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)背景我院就醫(yī)患者比例

醫(yī)保接口的被動性和復(fù)雜性被動性醫(yī)保政策變化（單病種、醫(yī)保目錄庫）疾病庫更換（ICD10-2014版）醫(yī)保系統(tǒng)的升級或更換讀卡器更換（串口——USB）復(fù)雜性網(wǎng)絡(luò)連接（網(wǎng)關(guān)、路由、直連、VPN）接口模式

（嵌入式、前置機、web服務(wù)）項目庫對照匹配（多對一、限價、一品多規(guī)）我院信息中心組織架構(gòu)我院信息中心人才隊伍我院信息中心有一個強大的技術(shù)團隊信息中心現(xiàn)有技術(shù)人員21名，其中專業(yè)深度醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)軟件開發(fā)人員8名，具有碩士及以上學(xué)歷或工程師職稱的人員9名，有ORACLEDBA認(rèn)證的數(shù)據(jù)庫管理員2名，有思科網(wǎng)絡(luò)工程師認(rèn)證的網(wǎng)絡(luò)管理員3名。我院信息中心技術(shù)實力HIS、LIS自己維護和開發(fā)門診掛號收費系統(tǒng)住院管理系統(tǒng)護士站管理系統(tǒng)醫(yī)生站管理系統(tǒng)藥房藥庫管理系統(tǒng)物資管理系統(tǒng)供應(yīng)室管理系統(tǒng)我院自主研發(fā)醫(yī)保接口列表主要內(nèi)容醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)背景信息平臺建設(shè)√醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)保數(shù)據(jù)交換平臺信息平臺建設(shè)內(nèi)容制度層面(保障)技術(shù)層面（核心）網(wǎng)絡(luò)環(huán)境配置模式醫(yī)保接口模式三大目錄庫對照模式管理層面（升級）醫(yī)院醫(yī)保接口狀態(tài)監(jiān)控確立職責(zé)分工制度，多部門聯(lián)動部門醫(yī)保職責(zé)分工醫(yī)保辦相關(guān)政策解讀、咨詢、制定醫(yī)院醫(yī)保規(guī)定、醫(yī)保審核、醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)保對賬等財務(wù)處門診與住院醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保物價審核、醫(yī)保做賬等醫(yī)務(wù)處醫(yī)保相關(guān)臨床路徑、病歷質(zhì)量的監(jiān)管藥劑科醫(yī)保藥品維護與對照信息中心醫(yī)保接口開發(fā)、日常醫(yī)保維護、醫(yī)保錯賬處理、醫(yī)保異常處理培訓(xùn)信息平臺建設(shè)--制度篇相關(guān)制度費用控制（實時余額控制，減少資金墊付；一站式服務(wù)，實時結(jié)報，簡化手續(xù)）醫(yī)務(wù)人員（查詢各醫(yī)保三大目錄庫，明析自費項目、藥品和病種報銷政策）管理人員（提供管理系統(tǒng)和相關(guān)報表；培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容）新的醫(yī)保接口上線，信息中心負(fù)責(zé)培訓(xùn)醫(yī)保辦和門診及住院操作員相關(guān)操作及異常問題處理流程。信息平臺建設(shè)內(nèi)容--制度篇建立醫(yī)?！耙徽臼健狈?wù)體系為了滿足參保群體的切實需求，以最大限度保障參保人的切身利益，我院建立了“一站式”服務(wù)體系，表現(xiàn)在以下幾個方面：明確一站式服務(wù)內(nèi)容落實“一個咨詢服務(wù)電話和窗口”項目落實“一本通俗的就醫(yī)手冊”項目信息平臺建設(shè)內(nèi)容--技術(shù)篇網(wǎng)絡(luò)環(huán)境配置模式數(shù)據(jù)專線

我院大部分醫(yī)保接口（徐州醫(yī)保、縣區(qū)醫(yī)保、宿州金保、棗莊醫(yī)保）的網(wǎng)絡(luò)連接方式是租用通信公司光纖專線，連接穩(wěn)定，傳輸速度快，信息安全性高，成本較高。

VPN（軟件、硬件）我院的安徽新農(nóng)合接口（蕭縣、碭山、靈璧、濉溪、淮北等）和微山醫(yī)保的網(wǎng)絡(luò)連接方式是VPN，組網(wǎng)靈活、成本低、傳輸數(shù)據(jù)相對安全可靠。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)如何確保HIS的安全性我院原網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)——內(nèi)外網(wǎng)物理隔離我院將內(nèi)部信息系統(tǒng)和外部因特網(wǎng)在物理上隔離起來，內(nèi)部局域網(wǎng)不能和外界直接物理相連。為了與醫(yī)療保險管理系統(tǒng)相連，這種局部封閉的環(huán)境被徹底打破，HlS必須和外面網(wǎng)絡(luò)相連，HIS的安全問題變得更加敏感嚴(yán)峻。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)安全措施防火墻訪問控制列表是在兩個網(wǎng)絡(luò)通訊時執(zhí)行的一種訪問控制策略，它能允許你授權(quán)的用戶和數(shù)據(jù)進入你的網(wǎng)絡(luò)，同時將未授權(quán)的用戶和數(shù)據(jù)拒之門外。端口多路復(fù)用(PortaddressTranslation,PAT)所有主機均可共享一個合法外部IP地址池實現(xiàn)對醫(yī)保中心的訪問，從而有效地避免來自網(wǎng)絡(luò)外部的攻擊，隱藏并保護內(nèi)部局域網(wǎng)內(nèi)的計算機。信息平臺建設(shè)內(nèi)容--技術(shù)篇接口模式嵌入式DLL連接庫（徐州市新農(nóng)合）WEB服務(wù)接口（徐州金保、安徽新農(nóng)合）文件導(dǎo)入導(dǎo)出（棗莊醫(yī)保、微山醫(yī)保）共享數(shù)據(jù)庫（河南新農(nóng)合）信息平臺建設(shè)內(nèi)容-技術(shù)篇嵌入式DLL連接庫特點HIS在做二次開發(fā)時不需考慮相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的交互細節(jié)，只需要調(diào)用DLL提供的相關(guān)業(yè)務(wù)函數(shù)，傳入相關(guān)參數(shù)信息，然后根據(jù)函數(shù)返回的信息完成相關(guān)業(yè)務(wù)。

注意事項:此模式醫(yī)保系統(tǒng)與HIS間耦合性高，開發(fā)接口時注意做好各個醫(yī)保開關(guān)，當(dāng)醫(yī)保系統(tǒng)有問題時關(guān)閉開關(guān)不影響HIS正常流程。信息平臺建設(shè)內(nèi)容-技術(shù)篇WEB服務(wù)接口這種三層結(jié)構(gòu)的模式，也是嵌入醫(yī)保動態(tài)鏈接庫來開發(fā)接口程序。由醫(yī)保接口動態(tài)庫通過向醫(yī)保接口WEB應(yīng)用發(fā)送HTTP請求進行交易；醫(yī)保接口的事務(wù)提交則由醫(yī)保接口WEB應(yīng)用管理；所有業(yè)務(wù)均通過交易體現(xiàn)。WEB服務(wù)接口模式正成為一種趨勢。信息平臺建設(shè)內(nèi)容--技術(shù)篇項目庫的匹配疾病編碼庫藥品庫診療項目庫醫(yī)?；颊咴诙c醫(yī)院就診并且發(fā)生費用時，應(yīng)該按照醫(yī)保中心的相關(guān)政策對該患者在就診期間所發(fā)生的各項費用進行結(jié)算。因此醫(yī)院對醫(yī)?；颊哌M行費用結(jié)算時就必須明確地告訴醫(yī)保中心此患者發(fā)生的所有費用信息及診斷信息，并且數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)保中心的三個目錄數(shù)據(jù)庫為準(zhǔn)。信息平臺建設(shè)內(nèi)容-技術(shù)篇項目庫的匹配然而，各個醫(yī)院都有自己獨立的HIS系統(tǒng)，也就有自己獨立編碼的藥品庫、診療項目庫及病種目錄。所以醫(yī)院要建立與醫(yī)保三個目錄庫的匹配字典，在向醫(yī)保中心上傳費用時自動把費用、疾病等信息轉(zhuǎn)換成醫(yī)保中心對應(yīng)的信息標(biāo)準(zhǔn)。多性質(zhì)共用醫(yī)保接口項目匹配分析徐州市金保接口（整體一套目錄）徐州市職工、居民、離休、工傷、單病種徐州市五縣兩區(qū)醫(yī)保（職工、居民）江蘇省內(nèi)醫(yī)保（南京、連云港、蘇州等）宿州市金保接口（整體一套目錄）蕭縣醫(yī)保（職工、居民）碭山醫(yī)保（職工、居民）特點：統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一審批多性質(zhì)共用醫(yī)保接口項目匹配分析徐州市新農(nóng)合接口（一統(tǒng)籌區(qū)一套目錄）銅山新農(nóng)合、沛縣新農(nóng)合、邳州新農(nóng)合等安徽新農(nóng)合接口（一統(tǒng)籌區(qū)一套目錄）宿州蕭縣新農(nóng)合、碭山新農(nóng)合、靈璧新農(nóng)合、埇橋區(qū)新農(nóng)合；淮北新農(nóng)合、濉溪新農(nóng)合特點：中心目錄統(tǒng)一、各地目錄微差異、各地區(qū)單獨上傳對照信息，單獨進行審批三大庫對照方法討論自動對照（部分處理、提高工作效率）順序?qū)φ铡⑼暾麑φ眨ǔＳ?，面對海量項目需要一定的時間）常用對照、有問題實時處理（緊急任務(wù)）信息平臺建設(shè)內(nèi)容--管理篇

這些場內(nèi)容根據(jù)張偉那邊定我院醫(yī)保接口總共40多個以前是被動式管理（問題多，電話多）哪里醫(yī)保出問題了，給信息中心打電話，我們再去處理，醫(yī)保問題處理占日常工作量的一半左右?，F(xiàn)在是實時監(jiān)控，主動式管理前置機重啟、網(wǎng)絡(luò)故障、接口故障等問題可以及時發(fā)現(xiàn)，重大問題短信提醒。工作人員通過監(jiān)控程序可以重啟相關(guān)前置主機及程序、調(diào)整網(wǎng)絡(luò)配置等相關(guān)處理。工作人員確認(rèn)接口故障后，通過監(jiān)控程序向相關(guān)部門推送故障信息及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院醫(yī)保接口狀態(tài)監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)保接口狀態(tài)監(jiān)控主要內(nèi)容醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)背景信息平臺建設(shè)信息平臺應(yīng)用√醫(yī)保數(shù)據(jù)交換平臺信息平臺應(yīng)用--管理人員對醫(yī)保數(shù)據(jù)實行量化分析，對醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時加以解決每月對各醫(yī)保收入醫(yī)保就醫(yī)人次患者日均人均費用醫(yī)保與非醫(yī)保患者費用對比信息平臺應(yīng)用--醫(yī)保對賬從中心下載我院的交易明細與本地HIS數(shù)據(jù)進行有效性核對驗證中心有而我院沒有的結(jié)算數(shù)據(jù)確認(rèn)后進行沖銷操作（多見于門診業(yè)務(wù)）我院有而中心沒有的結(jié)算數(shù)據(jù)請醫(yī)保中心協(xié)助處理（多見于住院業(yè)務(wù)）門診醫(yī)保對賬應(yīng)用--吃卡處理住院醫(yī)保異常智能處理日常的HIS與醫(yī)保中心信息不一致的問題，前臺可以處理（基于完整的醫(yī)保交易記錄）中心登記成功，本地HIS登記失敗中心結(jié)算成功，本地HIS結(jié)算失敗住院醫(yī)保業(yè)務(wù)異常自助處理讀卡后智能判斷解鎖或取消結(jié)算住院醫(yī)保費用智能分析問題金?；颊哔M用全自費或自負(fù)比例過高患者狀態(tài)正常封鎖（患者全自費）每月初（5號左右），醫(yī)保中心會查看職工醫(yī)保單位的繳費是否到賬。如果到賬患者狀態(tài)正常；若果未到賬，將患者狀態(tài)置為封鎖，欠費狀態(tài)，患者在院費用不予支付，全自費。費用自付比例過高，先下載中心費用費用總額是否跟HIS一致費用總額不一致重傳費用后重新查看一致則篩選丙類費用如果所有丙類費用確為丙類，患者應(yīng)自付，則患者費用自付比例為者正常。如果對部分項目有異議，則聯(lián)系醫(yī)保辦核對此部分項目是否對照正確。篩選丙類費用，查看是否合理信息平臺應(yīng)用--結(jié)算結(jié)算模式探討徐州市新農(nóng)合和安徽新農(nóng)合的原結(jié)算模式先去農(nóng)合辦進行審核（相關(guān)材料）再到住院處進行結(jié)賬（中心、本地一致）打印新農(nóng)合補償單（住院處或農(nóng)合辦）存在問題

在住院處結(jié)算時如果發(fā)現(xiàn)問題，需要修改HIS本地信息(出院診斷、個人信息等)時需要患者返回農(nóng)合辦取消審核，然后再進行相關(guān)修改。有時患者需要在住院處和農(nóng)合辦往返多次進行相關(guān)手續(xù)的處理，并會導(dǎo)致各窗口排隊現(xiàn)象更加嚴(yán)重，降低患者滿意度。新農(nóng)合結(jié)算模式的探討新農(nóng)合的結(jié)算模式（中心與HIS結(jié)賬異步進行）先去農(nóng)合辦進行審核（相關(guān)材料）再進行新農(nóng)合中心結(jié)算或打印補償單（中心結(jié)賬）最后到住院處進行結(jié)賬（HIS本地結(jié)賬，發(fā)票打?。﹥?yōu)勢發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題（費用對照、出院診斷、個人信息等）農(nóng)合辦一站式進行處理，患者不必在農(nóng)合辦和住院處間來回往返；再結(jié)合排隊叫號系統(tǒng)，減少患者排隊和等待時間。徐州市農(nóng)合審核結(jié)算模塊信息平臺應(yīng)用--過程管理

徐州醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)在社會保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，擴展建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)并實現(xiàn)有機銜接，以日常就醫(yī)行為的事后監(jiān)控為重點，兼顧事中事前，通過制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則，對就醫(yī)購藥信息自動篩選和分析，形成疑點問題，并進一步