循環(huán)系統(tǒng)疾病-高血壓病

男性，56歲，因間斷頭暈、頭痛1年余就診?；颊哂?年發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，不伴有惡心和嘔吐，休息后完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，未到醫(yī)院診療。半年前單位體檢時(shí)測(cè)血壓140/90mmHg，囑注意休息，未服藥至今。發(fā)病來(lái)無(wú)心悸、氣短和心前區(qū)痛，進(jìn)食、睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙30余年，每日20支，不嗜酒，父親死于腦出血。體格檢查：T36℃,P80/min,BP145/95mmHg（多次）,R18/min發(fā)育營(yíng)養(yǎng)好，神清，皮膚黏膜無(wú)黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，氣管居中，甲狀腺不大，腹平軟，肝脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC6.2×109/L,N70%,Hb135g/L?？伎寄悖?、什么是血壓?2、你知道自己的血壓值是多少嗎?3、你會(huì)測(cè)量血壓?jiǎn)?4、血壓升高到多少是高血壓?

類別收縮壓（mmHg)和或舒張壓（mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓

≥140

≥

90

1級(jí)高血壓（輕）140-15990-992級(jí)高血壓（中）160-179100-1093級(jí)高血壓（重）≥

180≥110

單純收縮期高血壓≥

140<90注意若收縮壓和舒張壓分屬不同分級(jí)，應(yīng)以較高級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)《2004中國(guó)高血壓指南》高血壓的分類

高血壓以血壓升高為臨床表現(xiàn)的疾病高血壓病(95%)繼發(fā)性高血壓(5%)由某些疾病引起的血壓升高內(nèi)分泌疾病腎臟疾病

高血壓病按照最新全國(guó)性高血壓普查資料：我國(guó)高血壓總患病率為13.6%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，保守估計(jì)全國(guó)高血壓病病人至少有1個(gè)億。

定義：高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。好發(fā)年齡：多見于中老年人。病變特征：是以全身細(xì)小動(dòng)脈硬化為病變特征的全身性疾病。我國(guó)最常見的心血管疾病之一。多數(shù)病程漫長(zhǎng)，癥狀顯隱不定，不易堅(jiān)持治療。晚期出現(xiàn)腦出血、心力衰竭或腎功能衰竭而致死。

高血壓病高血壓病良性高血壓：又稱為緩進(jìn)型高血壓惡性高血壓：又稱為急進(jìn)型高血壓一、良性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制病因（危險(xiǎn)因素）原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性，加上多種后天環(huán)境因素的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。㈠遺傳因素常有明顯家族聚集性60%有家族史雙親均有高血壓者較之雙親無(wú)高血壓者患病率高2-3倍。㈡飲食因素高鈉長(zhǎng)期大量飲咖啡低鈣、低鉀、低鎂㈢職業(yè)和社會(huì)心理因素因素腦力勞動(dòng)者較多特別是從事緊張性工作者長(zhǎng)期處于不良的心理狀態(tài)（四）腎源性因素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌近年采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療（五）其他因素年齡增長(zhǎng)吸煙酗酒肥胖缺乏體力活動(dòng)發(fā)病機(jī)制：1．鈉水潴留——心輸出量增加2．細(xì)小動(dòng)脈功能和結(jié)構(gòu)異?！庵茏枇υ黾佣?、良性高血壓的病理變化病變可分為三期：

1、機(jī)能紊亂期

2、動(dòng)脈病變期

3、內(nèi)臟病變期（一）機(jī)能紊亂期為高血壓的早期階段?；静±碜兓砑?xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣、血壓升高，因動(dòng)脈無(wú)器質(zhì)性病變，痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。心、腦、腎等器官也無(wú)器質(zhì)性病變。臨床表現(xiàn)：血壓升高，但常有波動(dòng)，可偶伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息，血壓可恢復(fù)正常。（此期治療效果最佳，但易被忽視）（二）動(dòng)脈病變期1.細(xì)動(dòng)脈硬化是高血壓病的主要病變特征，表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變。細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變最易累及腎的入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。2.小動(dòng)脈增生性硬化

主要累及腎葉間動(dòng)脈、腦內(nèi)小動(dòng)脈等病變表現(xiàn)為內(nèi)膜和中膜膠原纖維、彈性纖維、SMC大量增生，管壁增厚、變硬、管腔狹窄。3.大中動(dòng)脈可無(wú)改變或發(fā)生粥樣硬化腎的入球動(dòng)脈硬化

此期細(xì)小動(dòng)脈硬化，血壓持續(xù)性升高，心、腦、腎等輕度器質(zhì)性病變，心：左心室代償性肥大，腎：輕度蛋白尿，腦：頭痛、頭暈、注意力不集中。（此期的治療應(yīng)采取心理治療和藥物治療相結(jié)合的綜合措施）（三）內(nèi)臟病變期：此期是高血壓病晚期，包括：心臟病變、腦病變、腎的病變、視網(wǎng)膜病變等。

血壓持續(xù)升高，引起內(nèi)臟器官發(fā)生器質(zhì)性病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。1、心臟病變：高血壓性心臟病心臟負(fù)擔(dān)加重心肌細(xì)胞增生、排列紊亂、纖維增加心肌肥厚a.向心性肥大（代償期）

:左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小。光鏡下心肌細(xì)胞變粗、變長(zhǎng)，伴有較多分支。心肌細(xì)胞核肥大，圓形或橢圓形，核深染。正常心臟VS向心性肥大的高血壓心臟代償心力衰竭由于要長(zhǎng)期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡b.離心性肥大（失代償期）：高血壓性心臟病晚期，左心室代償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張，心力衰竭。正常心臟VS離心性肥大的高血壓心臟失代償（1）高血壓腦?。耗X內(nèi)細(xì)、小動(dòng)脈硬化使血壓驟升，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的癥候群，表現(xiàn)為腦組織水腫或點(diǎn)狀出血，顱內(nèi)高壓，頭痛、嘔吐、視力障礙及意識(shí)模糊等，甚至昏迷。2．腦的病變

高血壓腦病、腦梗死、腦出血。（2）腦梗死（腦軟化）：缺血腦組織發(fā)生貧血性梗死，液化，形成質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。壞死腦組織由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，因病灶較小，一般不引起嚴(yán)重后果。LiXuenong

（3）腦出血：高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。部位：基底節(jié)，內(nèi)囊多見，其次是大腦白質(zhì)、腦干、小腦。機(jī)制：①腦組織中細(xì)小動(dòng)脈變硬、變脆，血壓突然升高，可使血管破裂出血。②腦組織中細(xì)小動(dòng)脈易形成微小動(dòng)脈瘤，血壓劇烈波動(dòng)可使動(dòng)脈瘤破裂出血。③基底節(jié)的供血血管豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角分出，當(dāng)中動(dòng)脈血壓較高時(shí)，可使已變脆變硬的豆紋動(dòng)脈破裂出血。臨床特征：

腦出血常為大出血，患者表現(xiàn)為突然昏迷、呼吸加深、脈搏加快、腱反射消失、大小便失禁。嚴(yán)重病例出現(xiàn)瞳孔及角膜反射消失.

若出血累及內(nèi)囊，可引起對(duì)側(cè)肢體偏癱及感覺消失。出血破入側(cè)腦室，可引起昏迷，甚至死亡。

內(nèi)囊處可見大面積出血灶，并有腦組織水腫

3．高血壓病與腎臟的損傷高血壓腎內(nèi)壓力血管硬化受損腎功能衰竭腎實(shí)質(zhì)缺血導(dǎo)致腎單位不斷減少

3．腎的病變

原發(fā)性顆粒性固縮腎（1）肉眼觀：雙腎對(duì)稱性、彌漫性病變、體積縮小、重量減輕、質(zhì)硬、表面見彌漫的細(xì)小顆粒、切面皮質(zhì)變薄。

原發(fā)性顆粒性固縮腎VS正常腎(2)鏡下病變特點(diǎn)：1)腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變性；2)相應(yīng)的腎小管因缺血而萎縮、消失；3)間質(zhì)纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；4)病變相對(duì)較輕的腎小球代償性肥大，相應(yīng)的腎小管代償性擴(kuò)張。4．視網(wǎng)膜的病變：

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的病變與原發(fā)性高血壓各期變化基本一致，具有重要的臨床意義。通過(guò)眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管痙攣、迂曲變硬、動(dòng)靜脈交叉處?kù)o脈受壓；視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血、視神經(jīng)乳頭水腫。LiXuenongLiXuenongLiXuenong良性高血壓的結(jié)局病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，早期采取適當(dāng)治療方式可預(yù)防器官的器質(zhì)性病變，晚期可因血壓過(guò)高而死于腦出血、心力衰竭或腎功能衰竭。

惡性高血壓病

急進(jìn)性高血壓病又稱惡性高血壓病，占高血壓病的5％，多見于青壯年，多為原發(fā)性，部分可繼發(fā)于良性高血壓病。臨床起病急，血壓顯著升高，常超過(guò)230/130mmHg，病變進(jìn)展迅速，可發(fā)生高血壓腦病，較早出現(xiàn)腎功能衰竭。多數(shù)患者在一年內(nèi)死于尿毒癥、腦出血或心力衰竭。病理變化：特征性的病變是增生性小動(dòng)脈硬化和壞死性細(xì)動(dòng)脈炎。良性高血壓病和惡性高血壓病的區(qū)別

類型良性高血壓病惡性高血壓病發(fā)病率較常見（占95％）較少見（占5％）年齡主要見于中老年人多見于青壯年病程起病隱匿，病程長(zhǎng)，達(dá)十余年或數(shù)十年起病急，病程短，多數(shù)一年內(nèi)死亡病變特征細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，小動(dòng)脈硬化細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死，增生性小動(dòng)脈硬化受累器官全身細(xì)小動(dòng)脈，主要為心、腎、腦、視網(wǎng)膜全身細(xì)小動(dòng)脈，主要以腎、腦嚴(yán)重后果最終常死于腦出血、心力衰竭等大多死于尿毒癥、腦出血或心力衰竭男性，56歲，因間斷頭暈、頭痛1年余就診?；颊哂?年發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，不伴有惡心和嘔吐，休息后完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，未到醫(yī)院診療。半年前單位體檢時(shí)測(cè)血壓140/90mmHg，囑注意休息，未服藥至今。發(fā)病來(lái)無(wú)