2025年度工傷賠償協(xié)議書(shū)示范文本及案例

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷賠償協(xié)議書(shū)示范文本及案例本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（賠償義務(wù)人）：全稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________乙方（賠償權(quán)利人）：全稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________鑒于：1.甲方系____________________（甲方企業(yè)名稱）的法定代表人或負(fù)責(zé)人。2.乙方于____________________（受傷時(shí)間）在____________________（事故地點(diǎn)）工作期間，因____________________（事故原因）受傷，經(jīng)____________________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷為_(kāi)___________________（傷病名稱），已構(gòu)成____________________（傷殘等級(jí)）。3.甲方同意按照《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)乙方進(jìn)行工傷賠償。4.雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條賠償范圍1.1甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故造成的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用。1.2乙方在治療期間，甲方應(yīng)按照規(guī)定支付乙方工資，并保證其基本生活。第二條賠償標(biāo)準(zhǔn)2.1醫(yī)療費(fèi)：按照____________________（醫(yī)療保險(xiǎn)政策）的規(guī)定，由甲方承擔(dān)。2.2住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照____________________（當(dāng)?shù)匾?guī)定）的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方承擔(dān)。2.3營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：按照____________________（當(dāng)?shù)匾?guī)定）的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方承擔(dān)。2.4交通費(fèi)：按照____________________（當(dāng)?shù)匾?guī)定）的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方承擔(dān)。2.5護(hù)理費(fèi)：按照____________________（當(dāng)?shù)匾?guī)定）的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方承擔(dān)。2.6殘疾輔助器具費(fèi)：按照____________________（當(dāng)?shù)匾?guī)定）的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方承擔(dān)。2.7一次性傷殘補(bǔ)助金：按照____________________（傷殘等級(jí)）的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方承擔(dān)。2.8一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照____________________（當(dāng)?shù)匾?guī)定）的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方承擔(dān)。2.9一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照____________________（當(dāng)?shù)匾?guī)定）的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方承擔(dān)。第三條賠償期限3.1甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起____________________（具體時(shí)間）內(nèi)，一次性支付乙方全部賠償費(fèi)用。3.2甲方逾期支付賠償費(fèi)用的，應(yīng)按照____________________（逾期支付利息標(biāo)準(zhǔn)）向乙方支付利息。第四條爭(zhēng)議解決4.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向____________________（仲裁委員會(huì)名稱）申請(qǐng)仲裁。第五條其他5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。5.2本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（賠償義務(wù)人）簽字（蓋章）：乙方（賠償權(quán)利人）簽字（蓋章）：簽訂日期：____________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的概念1.1本合同所稱“第三方”是指在本合同履行過(guò)程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入本合同關(guān)系，協(xié)助甲乙雙方履行合同義務(wù)或提供專業(yè)服務(wù)的自然人、法人或其他組織。1.2第三方介入的形式包括但不限于：中介方、鑒定機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等。二、第三方介入的職責(zé)2.1第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，提供專業(yè)、客觀、公正的服務(wù)。2.2第三方應(yīng)協(xié)助甲乙雙方履行合同義務(wù)，確保合同條款的履行。2.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密。三、第三方的權(quán)利3.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方按照合同約定支付相關(guān)費(fèi)用。3.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的資料和協(xié)助。3.3第三方有權(quán)根據(jù)甲乙雙方的要求，對(duì)合同履行情況進(jìn)行監(jiān)督。四、第三方的義務(wù)4.1第三方應(yīng)按照合同約定，提供專業(yè)、客觀、公正的服務(wù)。4.2第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地履行職責(zé)。4.3第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，不得利用職務(wù)之便謀取不正當(dāng)利益。五、第三方的責(zé)任限額5.1第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身原因給甲乙雙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.2第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，但不得超過(guò)____________________（具體金額）。六、第三方與其他各方的劃分說(shuō)明6.1第三方與甲乙雙方之間的關(guān)系為委托代理關(guān)系，第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，其行為后果由甲乙雙方共同承擔(dān)。6.2第三方與甲乙雙方之間發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)按照本合同第四條“爭(zhēng)議解決”的規(guī)定處理。6.3第三方與其他方之間的關(guān)系，由第三方自行處理，與甲乙雙方無(wú)關(guān)。七、甲乙方根據(jù)本合同有第三方介入時(shí)，需增加的額外條款及說(shuō)明7.1甲乙雙方在簽訂本合同時(shí)，應(yīng)明確第三方介入的具體事宜，包括第三方名稱、職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)等。7.2甲乙雙方應(yīng)在合同中約定第三方介入的費(fèi)用承擔(dān)方式，包括費(fèi)用總額、支付方式、支付時(shí)間等。7.3甲乙雙方應(yīng)在合同中約定第三方介入的期限，包括介入開(kāi)始時(shí)間、介入結(jié)束時(shí)間等。7.4甲乙雙方應(yīng)在合同中約定第三方介入的監(jiān)督機(jī)制，包括監(jiān)督方式、監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督結(jié)果等。7.5甲乙雙方應(yīng)在合同中約定第三方介入的保密條款，包括保密內(nèi)容、保密期限、保密責(zé)任等。八、第三方介入的變更與解除8.1甲乙雙方認(rèn)為有必要變更或解除第三方介入的，應(yīng)書(shū)面通知第三方，并經(jīng)甲乙雙方同意。8.2第三方介入的變更或解除，不影響本合同其他條款的效力。八、其他8.1本合同中關(guān)于第三方介入的約定，如有與本合同其他條款沖突的，以本條款為準(zhǔn)。8.2本合同未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。八、1.1甲方（賠償義務(wù)人）簽字（蓋章）：八、1.2乙方（賠償權(quán)利人）簽字（蓋章）：八、1.3第三方簽字（蓋章）：簽訂日期：____________________第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：工傷認(rèn)定決定書(shū)要求：復(fù)印件，需加蓋工傷認(rèn)定部門公章。說(shuō)明：證明乙方工傷認(rèn)定結(jié)果及傷殘等級(jí)。2.附件二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書(shū)要求：復(fù)印件，需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說(shuō)明：證明乙方受傷情況及治療過(guò)程。3.附件三：住院病歷要求：復(fù)印件，需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說(shuō)明：詳細(xì)記錄乙方住院期間的診斷、治療、護(hù)理等信息。4.附件四：醫(yī)療費(fèi)用清單要求：復(fù)印件，需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。說(shuō)明：詳細(xì)記錄乙方治療過(guò)程中產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。5.附件五：傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告要求：復(fù)印件，需加蓋鑒定機(jī)構(gòu)公章。說(shuō)明：證明乙方傷殘等級(jí)。6.附件六：工資支付憑證要求：復(fù)印件，需加蓋單位公章。說(shuō)明：證明乙方在治療期間工資支付情況。7.附件七：交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用憑證要求：復(fù)印件，需加蓋相關(guān)單位公章。說(shuō)明：證明乙方在治療期間產(chǎn)生的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。8.附件八：甲乙雙方協(xié)商確定的賠償金額明細(xì)表要求：復(fù)印件，需加蓋雙方公章。說(shuō)明：詳細(xì)記錄甲乙雙方協(xié)商確定的賠償金額及構(gòu)成。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按照本合同約定支付賠償費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：甲方逾期支付賠償費(fèi)用的，應(yīng)按照____________________（逾期支付利息標(biāo)準(zhǔn)）向乙方支付利息。示例說(shuō)明：若甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起30日內(nèi)支付賠償費(fèi)用，但實(shí)際支付時(shí)間超過(guò)30日，甲方應(yīng)按照____________________（逾期支付利息標(biāo)準(zhǔn)）向乙方支付利息。2.違約行為：乙方未按照本合同約定提供相關(guān)資料。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：乙方未按照本合同約定提供相關(guān)資料的，甲方有權(quán)要求乙方在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)正，逾期未補(bǔ)正的，甲方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)賠償費(fèi)用。示例說(shuō)明：若乙方應(yīng)在甲方要求下提供醫(yī)療費(fèi)用清單，但未在規(guī)定期限內(nèi)提供，甲方有權(quán)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用。3.違約行為：第三方未按照本合同約定履行職責(zé)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方未按照本合同約定履行職責(zé)的，甲方有權(quán)要求乙方更換第三方，并有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例說(shuō)明：若第三方在履行職責(zé)過(guò)程中出現(xiàn)重大失