手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診治

手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)

并發(fā)癥的診治北京地壇醫(yī)院感染中心二科腸道病毒具有嗜神經(jīng)特性有研究顯示病原明確的無(wú)菌性腦膜炎80％以上是由非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒引起。魏桂榮等研究發(fā)現(xiàn)45例病毒性腦脊髓炎患者中，腸道病毒感染占41．9％。手足口病由多種腸道病毒引起，主要病原包括EV71和柯薩奇病毒、?？刹《镜哪承┭逍停@些病毒同樣具有嗜神經(jīng)性。EV7l感染所致手足口病病情更重，合并CNS損害更常見(jiàn)。

1997年馬來(lái)西亞EV71感染流行期間，30多例患兒死亡，尸解結(jié)果顯示4例存在腦干腦炎。澳大利亞西部在1999年發(fā)生的EV71感染兒童中有14例累及神經(jīng)系統(tǒng)，分別為無(wú)菌性腦膜炎、格林—巴利綜合征、急性橫斷性脊髓炎、急性小腦共濟(jì)失調(diào)、驚厥、肌陣攣、良性顱高壓。流行病學(xué)臨床表現(xiàn)Huang等分析EV71流行期間的44例神經(jīng)系統(tǒng)感染者，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生在手足口病或咽峽炎后平均3.2天。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受累程度分為3種神經(jīng)綜合征：無(wú)菌性腦膜炎、急性肌肉麻痹、腦干腦炎，其中以腦干腦炎最多見(jiàn)。這3種類(lèi)型在腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)、糖、氯化物水平均無(wú)顯著差異。腦干腦炎分為三級(jí)：I級(jí)表現(xiàn)為肌震顫、無(wú)力或兩者均有；II級(jí)表現(xiàn)為肌震顫及顱神經(jīng)受累，導(dǎo)致20%的兒童留下后遺癥；III級(jí)迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭，80%的兒童死亡，成活者都留下嚴(yán)重后遺癥。

多發(fā)生于3歲以下幼兒，1歲以下嬰兒發(fā)病率最高中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累往往出現(xiàn)在皮疹后2-4天。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無(wú)力、肌陣攣、抽搐，中樞性癱瘓或急性遲緩性癱瘓，或大小便功能障礙，嚴(yán)重者表現(xiàn)持續(xù)抽搐、昏迷、深度昏迷甚至去皮質(zhì)狀態(tài)。顱內(nèi)高壓或腦疝者出現(xiàn)劇烈頭痛，脈搏緩慢，血壓升高，前囟隆起、呼吸節(jié)律不規(guī)則或停止、球結(jié)膜水腫、瞳孔大小不等，對(duì)光反射遲鈍或消失等。

臨床表現(xiàn)1、腦炎：有意識(shí)障礙如嗜睡、昏迷，嚴(yán)重病例可表現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷、腦水腫腦疝，腦干腦炎者可因呼吸、心跳驟停，迅速死亡。

2、無(wú)菌性腦膜炎：有頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性

3、馳緩性癱瘓：急性發(fā)作、一個(gè)或多個(gè)肢體的一群或多群骨骼肌麻痹或癱瘓。

臨床表現(xiàn)

不同部位受累可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：

1、大腦半球廣泛受累，可出現(xiàn)全腦癥狀與病灶癥狀，以及各種病灶癥狀的不同組合。有意識(shí)改變、精神癥狀、抽搐、肢體癱瘓、失語(yǔ)、失用、視力和感覺(jué)障礙等。少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦膜刺激征。

2、病變累及基底節(jié)等錐外系統(tǒng)時(shí)，出現(xiàn)各種不同類(lèi)型的不自主運(yùn)動(dòng)，包括多動(dòng)、震顫、肌張力改變等。

3、病變累及腦干，可有多數(shù)顱神經(jīng)麻痹和肢體癱瘓，典型患者出現(xiàn)交叉性癱瘓。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。

臨床表現(xiàn)4、小腦受累癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、肌張力低下等。

5、植物神經(jīng)癥狀，以出汗最為明顯，其次為唾液分泌增多，顏面潮紅，個(gè)別有尿崩和一過(guò)性糖尿

6、脊髓受累則出現(xiàn)平面處急性遲緩性癱瘓，平面下中樞性癱瘓。不同程度的感覺(jué)功能障礙及括約肌功能障礙。

臨床表現(xiàn)EV71感染，累及神經(jīng)系統(tǒng)者主要表現(xiàn)為急性無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎，脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹、格林—巴利綜合征、合并腦疝的壞死性腦炎。

腦脊液檢查

腦脊髓液外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。腦脊液有核細(xì)胞﹥5×106/L（年齡1個(gè)月以上）或﹥25×106/L（新生兒）及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

可以測(cè)定腦脊液中腸道病毒中和抗體的滴度，與恢復(fù)期相比急性期腦脊液中腸道病毒型特異性的中和抗體滴度呈四倍或以上增高，或腸道病毒型特異性中和抗體滴度≥1∶256，具有診斷意義。

實(shí)驗(yàn)室檢查

MRI檢查

無(wú)菌性腦炎、腦干腦炎、急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹等，MRI檢查非常重要，可早期發(fā)現(xiàn)腦干、脊髓及神經(jīng)根的損害，明確損害部位，有助于診斷及鑒別診斷。病理表現(xiàn)為腦干、脊髓及神經(jīng)根水腫、血管周?chē)鷨魏思?xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)元融合及壞死。1998年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)HFMD爆發(fā)，ChenCY等學(xué)者對(duì)當(dāng)時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的患者進(jìn)行顱腦及脊髓的MRI檢查。

MRI常用掃描序列：SE軸位T1WI，層厚5mm；SE軸位T2WI，層厚5mm；軸位、冠狀位、矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）：0.1mmol/kg；也可用快速自旋回波、梯度回波T2WI觀察脊髓病灶。表現(xiàn)如下：

磁共振檢查磁共振檢查腦脊髓炎型二大病變部位：脊髓前角和腦干12例行MRI檢查的患者中，9例提示不同節(jié)段脊髓前角信號(hào)異常，與臨床上的急性弛緩性麻痹相對(duì)應(yīng)。3例患者M(jìn)RI出現(xiàn)中腦、橋腦、延腦、橋延交處呈不規(guī)則高信號(hào)，提示腦干腦炎。

病灶在T1WI平掃可無(wú)異常信號(hào)，T2WI表現(xiàn)高信號(hào)，而T1WI增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化明顯。腦干腦炎好發(fā)部位依次為延髓、中腦及小腦齒狀核（圖5-5-2），III級(jí)腦干腦炎患者可表現(xiàn)為延髓及脊髓灰質(zhì)廣泛壞死（圖5-5-3）。二急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹

病理證實(shí)與其他AFP不同的是本病脊髓損害僅影響灰質(zhì)，而不是橫斷性累及灰質(zhì)和白質(zhì)。（圖5-5-4），（圖5-5-5）。

診斷手足口病患兒出現(xiàn)以下表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)2.腦脊液異常改變3.影像學(xué)改變腦脊液檢查非常重要本病主要累及嬰幼兒多數(shù)患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)頭痛、頭暈、心慌、憋氣等自覺(jué)癥狀，因此診治過(guò)程中要強(qiáng)調(diào)密切觀察、定期監(jiān)測(cè)，一旦患兒有頻繁嘔吐、肌陣攣、嗜睡、頸抵抗、肢體痹等表現(xiàn)，應(yīng)盡快行腰穿術(shù)明確診斷。

重癥病例常表現(xiàn)為高熱、驚厥、昏迷、遲緩性麻痹及心肺衰竭，可無(wú)手足口病的典型表現(xiàn)，需與以下疾病鑒別。

（一）中毒型菌痢

1.多在夏秋季發(fā)病，2～7歲多發(fā)；

2.病初（胃腸癥狀出現(xiàn)前）即可有高熱及神經(jīng)癥狀（昏迷、驚厥）和（或）休克表現(xiàn)，可迅速發(fā)生中樞性呼吸衰竭；

3.一般無(wú)腦膜刺激征，腦脊液改變不明顯；

4.糞或灌腸液可查見(jiàn)大量膿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞或紅細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。

鑒別診斷

（二）乙型腦炎

1.多在7～9月發(fā)病，兒童及青少年多發(fā)；

2.起病前1～3周內(nèi)，在流行地區(qū)有蚊蟲(chóng)叮咬史，大多近期內(nèi)無(wú)乙腦疫苗接種史；

3.突然發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，且在2～3d內(nèi)逐漸加重。重癥患者可迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐、吞咽困難及呼吸衰竭等表現(xiàn)；小兒常見(jiàn)凝視與驚厥；

4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在10～30×109/L，中粒細(xì)胞增至0.80以上，核左移，嗜酸粒細(xì)胞可減少；

5.腦脊液檢查與本病相似；

6.病毒分離及抗體檢測(cè)有助確診。

鑒別診斷鑒別診斷（三）化膿性腦膜炎

1.多在春季發(fā)病，5歲以下兒童多發(fā)；

2.部分病例起病前有上呼吸道和消化道感染病史；

3.有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽(yáng)性和顱內(nèi)壓升高，重者可發(fā)生腦疝、呼吸衰竭；

4.白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高；

5.腦脊液壓力增高，外觀混濁或?yàn)槟摌?；?xì)胞數(shù)明顯增多，中性粒細(xì)胞占絕大多數(shù)，糖定量明顯降低或消失，蛋白顯著增加，氯化物減少，腦脊液涂片、培養(yǎng)可找到致病菌。

（四）結(jié)核性腦膜炎

1.多見(jiàn)于3歲以下兒童

2.常起病慢，但在嬰兒期可起病急、進(jìn)展快，有時(shí)僅以驚厥為主訴，需注意鑒別；常有結(jié)核病灶或結(jié)核病接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)大多陽(yáng)性；

3.發(fā)熱、消瘦、性情改變、頭痛和嘔吐

4.意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、抽搐，腦膜刺激征陽(yáng)性、病理反射陽(yáng)性

5.腦脊液檢查示壓力增高，外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24h后有薄膜形成，涂片檢查結(jié)核菌檢出率較高；白細(xì)胞50～500×106/L，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，氯化物明顯降低，糖減少，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L

6.胸部Ｘ線(xiàn)檢查可有結(jié)核病病灶，眼底檢查發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜有結(jié)核結(jié)節(jié)可助診斷

鑒別診斷鑒別診斷（五）隱球菌腦膜炎

1.多有長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑史；

2.起病慢，病程長(zhǎng)，早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，后來(lái)變?yōu)槌掷m(xù)性并進(jìn)行性加重；

3.有劇烈頭痛，視力障礙等，顱壓高壓癥狀比較明顯；

4.腦脊液呈蛋白細(xì)胞分離，糖量顯著降低，腦脊液涂片墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體，抗結(jié)核治療無(wú)效。

(一)控制顱內(nèi)高壓

1．脫水療法

⑴滲透性脫水劑：20%甘露醇，有滲透性利尿、降低血液粘稠度、改善腦血流量、減少腦脊液生成、清除自由基等作用。用法：0.5～1g/kg,q4～6h，給藥速度以30分鐘注射完為宜。對(duì)顱高壓危象或腦疝病人，可每次2g/kg,15分鐘注射完，q2～4h。減量原則為先減劑量，后減次數(shù)至完全停藥。甘露醇的副作用：①血容量增加，心衰；②水、電解質(zhì)紊亂；③血中濃度＞55mmol/L時(shí)，腎血管收縮，腎血流減少；④顱內(nèi)壓驟降導(dǎo)致顱內(nèi)出血；⑤用藥3～6小時(shí)可有反跳。必要時(shí)加用白蛋白每次0.5～1g/kg，8～12h。

治療

⑵利尿劑：常用呋塞米，每次1～2mg/kg，每日2～3次?？裳杆俳档脱萘浚瑴p輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。與甘露醇合用可增加療效，并減少各自用量。研究表明：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用速尿，顱內(nèi)壓下降的有效率為9%，而與甘露醇合用時(shí)有效率為76.19%。伍用順序?yàn)橄扔酶事洞己笥盟倌?。但?duì)心功能不全者，則以先用速尿，后用甘露醇為宜。

⑶液體療法：限制液量，又應(yīng)保持水和電解質(zhì)平衡。原則“邊脫邊補(bǔ)”。急性期每日液量應(yīng)限制在40～60ml/kg，總量在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，液體張力以1/2～1/4張。以使患兒處于輕度脫水狀態(tài)為宜：眼窩稍凹、皮膚彈性好、體重減少5%。

治療

2．腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)減輕腦水腫療效確切，其作用是綜合性的。血管源性腦水腫（血管滲透性增加），激素效果最好。首選地塞米松，每次0.5mg/kg，靜脈注射，每日3～6次。

3．其他降顱壓方法

⑴過(guò)度通氣：用呼吸機(jī)進(jìn)行控制性人工通氣，使PaO2維持于90～150mmHg，PaCO2維持于25～30mmHg，PaCO2降低10mmHg，腦血流量減少40%。

⑵有條件的可采取頭部亞低溫療法，頭部體溫控制在32～34℃，降低腦代謝緩解腦水腫。

治療（二）丙種球蛋白

靜脈注射丙種球蛋白，可增加機(jī)體免疫力，有補(bǔ)充抗體和免疫調(diào)節(jié)作用，增加吞噬細(xì)胞殺菌能力，抑制炎癥介質(zhì)釋放，具有較強(qiáng)的抗菌及抗病毒作用，總量2g/kg，分2～5d。

治療（三）糖皮質(zhì)激素

酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)減少炎性滲出，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍每日1～2mg/kg；氫化可的松每日3～5mg/kg；地塞米松每日0.2～0.5mg/kg，分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量甲基強(qiáng)地松龍沖擊療法，每日10～20mg/kg，分1～2次，使用2～3d。應(yīng)用沖擊療法時(shí)注意血糖、血壓監(jiān)測(cè)和防止胃潰瘍發(fā)生。

（四）其他對(duì)癥治療

如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；腦干腦炎時(shí)應(yīng)用納洛酮0.03～0.1mg/kg，加入葡萄糖鹽水中靜滴，每日一次，應(yīng)用3～5天。必要時(shí)可應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的藥物，如神經(jīng)節(jié)苷酯20mg/d，靜滴。（五）嚴(yán)密觀察病情變化

密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。

治療預(yù)后多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療預(yù)后良好少數(shù)患者有后遺癥狀極少數(shù)患者導(dǎo)致死亡謝謝1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿(mǎn)意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭