第二節(jié)護理診斷思維方法講解

第二節(jié)

護理診斷思維方法

1990年NANDA定義為：

護理診斷是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做出的臨床判斷。一、護理診斷

（一）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別內(nèi)容護理診斷醫(yī)療診斷側(cè)重點被評估者對健康問題或生命過程的反應(yīng)疾病的本質(zhì)研究對象個體、家庭、社區(qū)病人診斷的數(shù)目數(shù)目較多，隨病人的變化而變化，有同病異護和異病同護現(xiàn)象數(shù)目較少，常為1個，相對穩(wěn)定，在病程中保持不變決策者護士醫(yī)生職責范圍在護理職責范圍內(nèi)，有相應(yīng)的護理措施在醫(yī)療職責范圍內(nèi)，有相應(yīng)的治療方法

1.人類反應(yīng)型態(tài)分類2.功能性健康型態(tài)分類3.多軸系健康型態(tài)分類（二）護理診斷分類法（三）護理診斷的構(gòu)成現(xiàn)存性護理診斷危險性護理診斷健康促進護理診斷綜合征護理診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素是護士對個體、家庭或社區(qū)已出現(xiàn)的健康問題或生命過程反應(yīng)所做出的臨床判斷。1．現(xiàn)存性護理診斷7（1）名稱：是對個體、家庭或社區(qū)目前出現(xiàn)的健康問題或生命過程反應(yīng)的概括性描述。（2）定義：是對護理診斷名稱清晰、準確的描述。

8（3）診斷依據(jù)：做出護理診斷的判斷標準,主要是癥狀和體征。主要依據(jù)：必須具備的依據(jù)。次要依據(jù)：對做出診斷有支持作用，但不是必須具備的依據(jù)。護理目標的確立針對診斷依據(jù)9（4）相關(guān)因素：導致健康問題的原因病理生理因素治療因素情境因素成熟因素確定相關(guān)因素可以為制定護理措施提供依據(jù)

10體溫過高【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：腋溫37.1℃↑，或肛溫37.8℃↑。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；意識紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】病理生理因素：急性或慢性、局部或全身感染；無菌性壞死物質(zhì)吸收等引起的非感染性發(fā)熱：治療因素：特定用藥引起的出汗能力降低情境因素：暴露于高溫和陽光、小兒捂蓋過多成熟因素：年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效，如兒童舉例名稱定義危險因素是護士對易感的個體、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)所做出的臨床判斷。要求護士具有預見性。2．危險性護理診斷12（1）名稱：

“有……危險”。（2）定義：對護理診斷進行的概括性描述。（3）危險因素：是指可能使個體、家庭或社區(qū)健康狀況發(fā)生改變的因素，是確定有危險的護理診斷的依據(jù)。13是護理人員對個體、家庭或社區(qū)從某一特定的健康水平向更高的健康水平轉(zhuǎn)變所作的臨床判斷。如“母乳喂養(yǎng)有效”3.健康促進護理診斷名稱14綜合征是一組特定的、且同時發(fā)生的、最好采用相似措施進行干預的現(xiàn)存的或有危險的護理診斷。如“廢用綜合征”、“環(huán)境認知障礙綜合征”4．綜合征名稱（四）護理診斷的陳述方式三部分陳述法兩部分陳述法一部分陳述法護理診斷Pproblem護理診斷名稱Ssymptomsandsigns癥狀和體征其他檢查結(jié)果Eetiology原因，即相關(guān)因素1.三部分陳述法即PSE公式用于現(xiàn)存的護理診斷例：體溫過高：T39℃，與感染有關(guān)Pproblem護理診斷名稱Eetiology原因，即相關(guān)因素2.兩部分陳述法即PE公式用于有危險的護理診斷例：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)Pproblem護理診斷名稱3.一部分陳述法即P用于健康的護理診斷

表述方法:潛在……增強等。舉例:潛在的精神健康增強診斷名詞要規(guī)范：盡量使用NANDA認可的護理診斷名稱陳述相關(guān)因素使用“與……有關(guān)”的方式，相關(guān)因素要具體和直接，不可將醫(yī)療診斷作為相關(guān)因素?！爸R缺乏”這一護理診斷的陳述方式是“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。4．陳述護理診斷的注意事項20（五）合作性問題

合作性問題的定義

是需要護士通過觀察和監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)的某些疾病過程中的并發(fā)癥；護士以執(zhí)行醫(yī)囑和采取護理措施減少其發(fā)生的方式處理合作性問題。合作性問題的陳述方式以“潛在并發(fā)癥”開始，其后為潛在并發(fā)癥的名稱。例“潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血”21

收集資料

整理分析資料，形成假設(shè)

驗證和修訂診斷

護理診斷排序二、護理診斷的步驟與思維方法

護理診斷排序優(yōu)先診斷次優(yōu)診斷其他診斷護理診斷排序是可變的！護理診斷排序包含合作性問題！23是指威脅評估對象生命的緊急情況，需要護士立即采取措施處理的護理診斷。常見的優(yōu)先問題包括：氣道、呼吸、心臟或循環(huán)的問題、生命體征異常的問題等。1.優(yōu)先診斷的確定24是指雖然尚未處于威脅生命的緊急狀態(tài)，但需要護士及早采取措施，以避免情況進一步惡化。常見的次優(yōu)問題包括：意識改變、急性疼痛、急性排尿障礙、實驗室檢查異常、感染的危險、受傷的危險，以及需要及時處理的醫(yī)療問題等。2.次優(yōu)診斷的確定25其他問題對病人的健康同樣重要，但對護理措施的必要性和及時