病毒性皮膚病第十章講解

第十章

病毒性皮膚病作者：昌大平單位：廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院病毒性皮膚病（viraldermatosis）是指人類由于病毒感染出現(xiàn)皮膚、黏膜改變的一類疾病。分類：1.DNA病毒感染2.RNA病毒感染病毒性皮膚病病毒性皮膚病分類病毒亞類相關(guān)疾病DNA病毒皰疹病毒單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、生殖器皰疹等痘病毒天花、傳染性軟疣等乳多空病毒尋常疣、扁平疣、尖銳濕疣、跖疣等微小病毒傳染性紅斑等RNA病毒小核糖核酸病毒手足口病等披膜病毒風(fēng)疹、登革熱等呼吸道腸道病毒皰疹性咽峽炎等冠狀病毒SARS等正黏病毒人流感、禽流感等副黏病毒麻疹等反轉(zhuǎn)錄病毒獲得性免疫缺陷綜合征、成人T細胞白血病/淋巴瘤等沙粒樣病毒阿根廷出血熱、淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎等第一節(jié)單純皰疹第二節(jié)水痘和帶狀皰疹第三節(jié)疣第四節(jié)傳染性軟疣第五節(jié)手足口病重點難點熟悉了解掌握帶狀皰疹臨床表現(xiàn)、治療、診斷要點、鑒別診斷；各種疣的臨床特點；手足口病的臨床表現(xiàn)疣的治療帶狀皰疹的病因；疣的病因及傳染方式；手足口病的定義單純皰疹第一節(jié)單純皰疹（herpessimplex）是由單純皰疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）感染引起。特點是簇集性水皰，有自限性，易復(fù)發(fā)。單純皰疹一、病因和發(fā)病機制（一）病因HSV含雙鏈DNA，依據(jù)病毒蛋白抗原性不同，可分為：1.Ⅰ型（HSV-1）2.Ⅱ型（HSV-2）（二）傳播途徑HSV-1通過接吻或其他生活密切接觸感染；HSV-2通過密切性接觸傳播，引起生殖器部位感染。一、病因和發(fā)病機制（三）發(fā)病機制病毒侵入皮膚黏膜，先在局部增殖，形成初發(fā)感染，然后沿神經(jīng)末梢上行至支配皮損區(qū)域的神經(jīng)節(jié)內(nèi)長期潛伏，當(dāng)受到某種誘因（如發(fā)熱、受涼、曝曬、勞累、機械刺激等）的影響，處于潛伏狀態(tài)的病毒可被激活并沿神經(jīng)軸索移行至神經(jīng)末梢分布的上皮，形成皰疹復(fù)發(fā)。二、臨床表現(xiàn)（三）生殖器皰疹（一）初發(fā)型皰疹性齦口炎新生兒單純皰疹皰疹性濕疹接種性皰疹（二）復(fù)發(fā)型1.好發(fā)人群1～5歲兒童2.特征（1）好發(fā)部位：口腔、牙齦、舌、硬腭、咽等部位。（2）迅速發(fā)生的群集性小水皰，很快破潰形成表淺潰瘍。（3）疼痛明顯，可伴有發(fā)熱、咽痛及局部淋巴結(jié)腫痛。（4）自然病程1～2周。（一）初發(fā)型：皰疹性齦口炎皰疹性齦口炎1.好發(fā)人群經(jīng)產(chǎn)道生產(chǎn)的新生兒2.特征（1）好發(fā)部位：尤其頭皮、口腔黏膜、結(jié)膜出現(xiàn)水皰、糜爛。（2）生后5～7天發(fā)病。（3）可伴有發(fā)熱、呼吸困難、黃疸、肝脾腫大、意識障礙等。（4）分為三型：皮膚-眼睛-口腔局限型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型、播散型。（一）初發(fā)型：新生兒單純皰疹1.好發(fā)人群特應(yīng)性皮炎的嬰幼兒。2.特征特應(yīng)性皮炎的皮損處突然發(fā)生的簇集臍窩狀水皰或膿皰，又名“Kaposi水痘樣疹”

。（一）初發(fā)型：皰疹性濕疹皰疹性濕疹1.好發(fā)人群任何年齡段。2.特征（1）好發(fā)部位：限于接觸部位。（2）群集性水皰。（3）發(fā)生于手指者，表現(xiàn)為位置較深的疼痛性水皰，稱“皰疹性瘭疽“。（一）初發(fā)型：接種性皰疹皰疹性瘭疽1.好發(fā)人群1～5歲兒童2.特征（1）好發(fā)部位：口周、鼻周、外陰。（2）灼熱→紅斑→簇集狀小丘疹和水皰→糜爛→結(jié)痂→愈合（3）自然病程1～2周。（二）復(fù)發(fā)型單純皰疹Ａ，Ｂ分別示眼周和鼻周皮損1.好發(fā)人群性活躍人群，屬于性傳播疾?。⊿TD）之一。2.特征（1）好發(fā)部位：外生殖器、肛周。（2）群簇或散在的小水皰，2～4天后破潰形成糜爛或潰瘍，自覺疼痛。（3）腹股溝淋巴結(jié)常腫大，有壓痛。（4）初發(fā)型病程2～3周，復(fù)發(fā)型病程7～10天。（三）生殖器皰疹生殖器皰疹1.病毒培養(yǎng)鑒定是診斷HSV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。2.皮損處刮片做細胞學(xué)檢查，可見到多核巨細胞和核內(nèi)嗜酸性包涵體。3.免疫熒光檢測皰液中病毒抗原和PCR檢測HSV-DNA。4.血清HSV-IgM型抗體檢測有輔助診斷價值。三、實驗室檢查（一）

診斷依據(jù)根據(jù)簇集性水皰、好發(fā)于皮膚黏膜交界處及易復(fù)發(fā)等特點，可作出診斷。（二）

鑒別診斷本病應(yīng)與帶狀皰疹、膿皰瘡、手足口病等進行鑒別。四、診斷和鑒別診斷五、預(yù)防和治療（一）系統(tǒng)藥物治療（二）外用藥物治療治療原則：縮短病程、防止繼發(fā)細菌感染和全身播散、減少復(fù)發(fā)和傳播機會。1.初發(fā)型可選用阿昔洛韋、伐昔洛韋或泛昔洛韋，療程7～10天。2.復(fù)發(fā)型采用間歇療法，最好出現(xiàn)前驅(qū)癥狀或皮損出現(xiàn)24小時內(nèi)開始治療。選用藥物同初發(fā)型，療程一般為5天。3.頻繁復(fù)發(fā)型（1年復(fù)發(fā)6次以上）為減少復(fù)發(fā)次數(shù)，可采用持續(xù)抑制療法，一般需連續(xù)口服6～12個月。4.原發(fā)感染癥狀嚴(yán)重或皮損泛發(fā)者可以靜脈注射阿昔洛韋，療程一般為5～7天。5.阿昔洛韋耐藥的患者選擇膦甲酸（foscarnet），連用2～3周或直至皮損治愈。6.新生兒單純皰疹早期應(yīng)用較大劑量的阿昔洛韋，可以有效降低患兒的死亡率，有助于改善預(yù)后。（一）系統(tǒng)藥物治療1.抗病毒3%阿昔洛韋軟膏、1%噴昔洛韋乳膏等。2.收斂、干燥爐甘石洗劑、3%硼酸溶液等。3.防止繼發(fā)感染夫西地酸乳膏、莫匹羅星軟膏等。（二）外用藥物治療水痘和帶狀皰疹第二節(jié)水痘（varicella）指水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）對于皮膚的原發(fā)感染表現(xiàn)，出疹特點具有特征性的順序，損害向心性分布，同一時期存在多種皮疹類型：如丘疹、丘皰疹、水皰、膿皰，如無繼發(fā)感染等，愈后不留痕跡。水痘帶狀皰疹（herpeszoster）是指水痘-帶狀皰疹病毒感染后，由潛伏在神經(jīng)細胞中的病毒再度活化所致的皮膚、黏膜改變，特點是沿某一周圍神經(jīng)帶狀分布、單側(cè)、神經(jīng)痛、皮損不融合。帶狀皰疹一、病因和發(fā)病機制（一）病因1.人是VZV唯一自然宿主，只有一個血清型。2.VZV屬于人皰疹病毒Ⅲ型（HHV-3），是雙鏈DNA病毒。3.VZV具有嗜皮膚和神經(jīng)特性。（二）發(fā)病機制呼吸道局部黏膜內(nèi)病毒復(fù)制，入血形成初次病毒血癥，繼而在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中復(fù)制，形成第二次病毒血癥，播散進入表皮細胞使其空泡化，從而出現(xiàn)水痘；部分病毒可長期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)，在機體抵抗力下降時再度激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行，同時引起局部表皮細胞及受累神經(jīng)產(chǎn)生炎癥、壞死，從而出現(xiàn)帶狀皰疹。二、水痘臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群

兒童。2.特征（1）好發(fā)部位：頭面部軀干四肢近端，向心性分布，同時可累及口腔、呼吸道和泌尿生殖道黏膜。（2）紅色斑疹，逐漸變?yōu)榍鹫睢⑶鸢捳?、水皰、膿皰，結(jié)痂，“四代同堂”。（3）發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。（4）嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肺炎、腦炎、變異性水痘綜合征等。（5）自然病程1～2周。水痘三、帶狀皰疹臨床表現(xiàn)（一）經(jīng)典型帶狀皰疹（二）特殊類型帶狀皰疹眼帶狀皰疹耳帶狀皰疹播散性帶狀皰疹帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（一）經(jīng)典型帶狀皰疹1.好發(fā)人群任何年齡。2.特征（1）好發(fā)部位：肋間神經(jīng)或三叉神經(jīng)第一分支。（2）出疹前局部皮膚感覺過敏。（3）單側(cè)，不超過軀干中線。（4）紅斑丘疹丘皰疹水皰或大皰。經(jīng)典型帶狀皰疹（二）特殊類型帶狀皰疹1.眼帶狀皰疹（1）侵犯三叉神經(jīng)眼支。（2）可累及角膜形成潰瘍性角膜炎，波及眼底引起急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。（3）老年人好發(fā)。（4）疼痛劇烈。眼帶狀皰疹（二）特殊類型帶狀皰疹2.耳帶狀皰疹（1）侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)。（2）Ramsay-Hunt綜合征：膝狀神經(jīng)節(jié)受累，面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征。Ramsay-Hunt綜合征（二）特殊類型帶狀皰疹播散性帶狀皰疹3.播散性帶狀皰疹（1）受累的皮節(jié)外出現(xiàn)20個以上的皮損。（2）免疫力嚴(yán)重低下者，如AIDS患者。4.帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（1）發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后所產(chǎn)生的局部皮膚刺痛。（2）疼痛持續(xù)時間長短不一，老年人持續(xù)時間通常較長。（3）早期使用激素可預(yù)防。（4）帶狀皰疹后神經(jīng)痛：帶狀皰疹皮損痊愈后神經(jīng)痛持續(xù)存在。1.皰底刮取物涂片找到多核巨細胞和核內(nèi)包涵體。2.皰液PCR檢測VZV的DNA。3.皰液VZV病毒培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)）。4.皮損電鏡、皮膚CT、免疫熒光、免疫組織化學(xué)染色等。四、實驗室檢查皮膚CT下的皰疹病毒感染水泡內(nèi)較大的圓盤狀細胞（一）診斷依據(jù)1.典型臨床表現(xiàn)2.皰底刮取物涂片找到多核巨細胞和核內(nèi)包涵體3.必要時可用PCR檢測VZVDNA和病毒培養(yǎng)（二）鑒別診斷水痘需要與丘疹性蕁麻疹、癢疹鑒別。帶狀皰疹早期應(yīng)與心絞痛、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、膽囊炎、闌尾炎、坐骨神經(jīng)痛、尿路結(jié)石、偏頭痛等進行鑒別，發(fā)疹后需要與單純皰疹、膿皰瘡等進行鑒別。五、診斷和鑒別診斷六、預(yù)防和治療（一）局部治療（二）系統(tǒng)藥物治療（三）其他治療治療原則：抗病毒、止痛、消炎、防治并發(fā)癥。1.皰液未破時可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏。2.皰疹破潰后可用3%硼酸溶液或1︰5000呋喃西林溶液或生理鹽水濕敷，然后外用噴昔洛韋乳膏。3.皮膚損害廣泛者采用暴露療法，也可用油紗布遮蓋糜爛面。4.對糜爛面感染者外用敏感抗生素。（一）局部治療1.抗病毒藥物（1）早期、足量、足療程。（2）發(fā)疹后48～72小時內(nèi)開始，療程2個星期。2.鎮(zhèn)靜止痛（1）急性期疼痛可以選擇非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉）、三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）。（2）帶狀皰疹后神經(jīng)痛可以選擇單用加巴噴丁或普瑞巴林。3.糖皮質(zhì)激素早期合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥過程，縮短急性期皰疹相關(guān)性疼痛的病程，無禁忌證的老年患者可口服潑尼松，療程1周左右。（二）系統(tǒng)藥物治療紫外線、頻譜治療儀、紅外線等局部照射，可促進水皰干涸結(jié)痂，緩解疼痛。（三）其他治療疣第三節(jié)疣是指由人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染皮膚黏膜所引起的良性贅生物，臨床上常見有尋常疣、扁平疣、跖疣、尖銳濕疣、疣狀表皮發(fā)育不良等。疣一、病因和發(fā)病機制（一）病因1.HPV屬乳頭瘤病毒科，雙鏈環(huán)狀DNA，早期區(qū)編碼的蛋白與病毒持續(xù)感染和致癌作用有關(guān)。2.患者和健康帶病毒者，主要經(jīng)直接或間接接觸傳播。3.HPV有100余種，其中近80種與人類疾病相關(guān)。（二）發(fā)病機制HPV通過皮膚黏膜微小破損進入上皮細胞內(nèi)（特別是基底層細胞）并復(fù)制、增殖，導(dǎo)致上皮細胞異常分化和增生，引起上皮良性贅生物。二、臨床表現(xiàn)（一）尋常疣（二）跖疣（三）扁平疣（四）尖銳濕疣1.好發(fā)人群任何年齡。2.特征（1）任何部位均可發(fā)生，以手部為多，手外傷或水中浸泡是常見的誘發(fā)因素?！敖z狀疣”

好發(fā)于頸、額、眼瞼及腋下。（2）黃豆大小或更大的灰褐色、棕色或皮色丘疹，表面粗糙，質(zhì)地堅硬，可呈乳頭瘤狀增生。發(fā)生在甲周者稱“甲周疣”

，發(fā)生在甲床者稱“甲下疣”

。發(fā)生于頭皮及趾間參差不齊的突起稱“指狀疣”。（3）5年自然清除率可達90%（一）尋常疣甲周疣尋常疣1.好發(fā)人群任何年齡。2.特征（1）特指發(fā)生在足底的尋常疣，以掌跖前部多見。（2）細小發(fā)亮的丘疹，漸增至黃豆大小或更大，因受壓而形成淡黃或褐黃色胼胝樣斑塊或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，邊緣繞以稍高的角質(zhì)環(huán)，去除角質(zhì)層后，其下方有疏松的角質(zhì)軟芯，可見毛細血管破裂出血而形成的小黑點。（3）自覺疼痛。（二）跖疣皮膚鏡表現(xiàn)足跖皮損跖疣雞眼胼胝病因病毒感染擠壓長期壓迫、摩擦好發(fā)部位足跖足跖、趾、足緣受壓處足跖前部、足跟損害形態(tài)圓形灰黃色角化斑塊；中央凹角質(zhì)軟芯，表面粗糙無皮紋；外周角化環(huán)；稍挖易見出血點圓錐形角質(zhì)栓，外圍透明黃色環(huán)易受摩擦處蠟黃色角質(zhì)斑塊，中央略增厚，皮紋清楚，邊緣不鮮明數(shù)目多發(fā)，大小不一多發(fā)或幾個1～2片疼痛擠捏時疼痛明顯壓痛明顯無或輕微跖疣、雞眼、胼胝鑒別表1.好發(fā)人群兒童和青少年。2.特征（1）好發(fā)部位：顏面、手背及前臂。（2）典型皮疹：米粒至黃豆大小的扁平隆起性丘疹，圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)硬，正常膚色或淡褐色。（3）驟然出現(xiàn)，數(shù)目較多且密集。（4）自體接種反應(yīng)。（5）病程慢性，多自行消退。（三）扁平疣自體接種反應(yīng)扁平疣1.好發(fā)人群性活躍人群，為性傳播疾?。⊿TD）之一。2.特征（1）好發(fā)部位：生殖器、肛周。（2）典型皮疹：單個或群集分布，濕潤柔軟，表面凹凸不平，呈乳頭樣、雞冠狀或菜花樣突起。紅色或污灰色。根部常有蒂，且易發(fā)生糜爛滲液，觸之易出血。（3）無自覺癥狀。（4）HPV感染（主要是高危型HPV，如HPV-16、18型）與生殖器癌的發(fā)生有密切的關(guān)系，如宮頸癌、陰莖癌等。（四）尖銳濕疣尖銳濕疣A：男性；B：女性不同類型疣的組織病理學(xué)表現(xiàn)有差異，但均具有顆粒層、棘層上部細胞空泡化和電鏡下核內(nèi)病毒顆粒等共同特征，可伴有角化過度、角化不全、棘層肥厚和乳頭瘤樣增生等。三、組織病理學(xué)（一）診斷依據(jù)根據(jù)病史及典型皮損即可作出診斷，必要時結(jié)合組織病理學(xué)檢查，檢測組織中HPV、DNA可確診。（二）鑒別診斷跖疣應(yīng)與雞眼、胼胝進行鑒別。四、診斷和鑒別診斷五、預(yù)防和治療（一）物理治療（二）外用藥物治療（四）系統(tǒng)藥物治療治療原則：主要采用物理治療和外用藥物治療，系統(tǒng)藥物治療多用于皮損數(shù)目較多或久治不愈者。（三）皮損內(nèi)注射（五）預(yù)防（一）物理治療1.冷凍2.電灼3.刮除4.激光（二）外用藥物治療1.0.05%～0.1%維A酸軟膏，每天1～2次，適用于扁平疣。2.5-氟尿嘧啶軟膏，每天1～2次，可遺留色素沉著，面部慎用。3.3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亞砜溶液。4.5%咪喹莫特軟膏，每周3次，扁平疣、尋常疣有一定療效。五、預(yù)防和治療（三）皮損內(nèi)注射平陽霉素用1％普魯卡因稀釋于疣體根部注射，每周1次，適用于難治性尋常疣和跖疣；維生素D3皮損內(nèi)注射對于多發(fā)性疣具有一定療效。（四）系統(tǒng)藥物治療目前尚無確切有效的抗HPV治療藥物，可試用免疫調(diào)節(jié)劑（如干擾素、左旋咪唑等）。（五）預(yù)防注意勞動保護，防止受傷。五、預(yù)防和治療傳染性軟疣第四節(jié)傳染性軟疣（molluscumcontagiosum）指由傳染性軟疣病毒（molluscumcontagiosumvirus，MCV）感染所致的傳染性皮膚病。傳染性軟疣一、病因和發(fā)病機制（一）病因1.MCV屬痘病毒，目前發(fā)現(xiàn)4型及若干亞型，但以MCV-1最常見。2.傳播方式皮膚直接接觸、性接觸、公共設(shè)施。（二）發(fā)病機制傳染性軟疣病毒因不能在組織培養(yǎng)細胞中繁殖，目前培養(yǎng)及動物試驗均尚未成功。故目前發(fā)病機制尚不明確。臨床標(biāo)本中的傳染性軟疣病毒顆粒形態(tài)與正痘病毒相似，但其“M”顆粒表面有似雅塔痘病毒之突起管狀結(jié)構(gòu)，有別于天花、猴痘及痘苗病毒。1.好發(fā)人群兒童、性活躍人群和免疫功能低下者。2.特征（1）可發(fā)生于任何部位。（2）直徑3～5mm大小的半球形丘疹，呈灰色或珍珠色，表面有蠟樣光澤，中央有臍凹。（3）病理表現(xiàn)為特征性“軟疣小體“。3.治療“疣體夾除術(shù)”是治療本病的有效方法。二、臨床表現(xiàn)傳染性軟疣三、組織病理學(xué)軟疣小體1.在棘細胞胞漿中，可見大量嗜酸性小包涵體，之后可形成嗜堿性包涵體，稱作軟疣小體或Henderson-Paterson小體。2.通過電鏡可在表皮內(nèi)發(fā)現(xiàn)特征性的磚形痘病毒顆粒。（一）

診斷依據(jù)本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可確診，必要時結(jié)合病理檢查。（二）

鑒別診斷兒童主要與幼年性黃色肉芽腫、Spitz痣等進行鑒別，成人較大的皮損有時需與角化棘皮瘤、尖銳濕疣、皮膚附屬器腫瘤及基底細胞癌等進行鑒別。四、診斷和鑒別診斷五、預(yù)防和治療1.疣體夾除術(shù)是治療本病的有效方法，也可采用激光、液氮冷凍等物理方法治療。2.外用藥物如維A酸軟膏、咪喹莫特軟膏、斑蝥素或西多福韋軟膏，起效較慢；合并細菌感染時可先外用2%莫匹羅星軟膏，感染控制后再行疣體夾除術(shù)。3.本病預(yù)防主要包括避免搔抓，以防擴散；幼兒園或集體活動場所的共用衣物和浴巾注意消毒。手足口病第五節(jié)手足口?。╤and-foot-mouthdisease）是以手、足和口腔發(fā)生水皰為特征，多發(fā)于兒童的一種病毒性皮膚病。手足口病一、病因和發(fā)病機制（一）病因1.最常見病原微生物為柯薩奇病毒A16型、腸道病毒71型感染。2.主要經(jīng)糞-口途徑傳播，亦可通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播。（二）發(fā)病機制腸道病毒71型是一種具有高度嗜神經(jīng)病毒，腦干是最易被EV71感染的部位，并可損傷