護理不良事件分析討論課件

護理不良事件分析討論醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護士。病人可以沒有縣醫(yī)院，但縣醫(yī)院不可以沒有病人。做好護理工作尤其重要護理不良事件定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。護理不良事件是指在護理工作中，不在方案中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理過失和護理事故。根據(jù)ＮＰＳＡ〔ＮatiolＰatientＳafetyＡgency〕為患者平安性事件的分級定義如下１無：沒有傷害。２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療患者平安性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。３中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者平安性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。４嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者平安事件。５死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的平安性事件。護理不良事件分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡?！o理工作與病人平安關(guān)系密切有研究說明，臨床護理工作與病人平安相關(guān)性指標，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤；等等有密切關(guān)系。下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級1)

口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

2)

靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；錯配，造成病人痛苦，但無嚴重后果。

3)

留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。

常見護理不良事件的分類管路滑脫壓瘡燙傷其他跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺1999年美國相關(guān)調(diào)查說明：在醫(yī)療過失、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員30%——50%的過失、事故中，2%源于護士。3548例嚴重醫(yī)療不良事件：

不良事件原因分析發(fā)生護理過失的類別:

(一)給藥錯誤〔包括種類錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤〕；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)效勞態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。舉例護理不良事件分析討論記錄改進措施：1、加強責(zé)任心。2、特殊藥物、非常規(guī)劑量在輸液卡上做標記。3、嚴格執(zhí)行“三查八對〞制度，尤其是操作后查對4、認真執(zhí)行操作標準，加藥后及時簽名。二、發(fā)放口服藥〔及時性、準確性〕1、2021年6月20日８房加床出院帶藥發(fā)給２２床病人。改進措施1、改進工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病人發(fā)藥。2、認真執(zhí)行“三查八對〞三、輸液〔及時性、準確性、部位外滲〕1、2021年5月13日為病人輸液時未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護士未做任何求證核實，就根據(jù)病人意見補輸一瓶，經(jīng)核實確定病人確實多輸了一瓶。護士不考慮后果又去找病人及家屬理論。2、2021年6月1日輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積5×7cm無壞死。3、2021年7月6日7月4日57床王某醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0ivdripqd，值班護士微機錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液單錯誤執(zhí)行2天，7月6日大對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，及時糾正。4、2021年7月10日24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00實際到10:10分更換第二代液體時才給病人輸上。5、2021年7月20日患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體〔NS100ml+先舒4.5〕未輸，患者未能得到及時治療。6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、2021年7月24日1床病人換瓶，實習(xí)護士錯把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護士及時更換當(dāng)日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無不良反響。改進措施：1、輸液時及時懸掛巡視單，更換液體及時簽名。2、及時查看輸液管路及輸液部位情況。3、臨時醫(yī)囑及時處理到巡視單上。4、當(dāng)日用藥、明日用藥明確標示。5、加強對實習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認真查對。6、增加醫(yī)囑查對次數(shù)，除每周兩次大查對外，建議科室每天進行醫(yī)囑大查對，周一護士長必須參加。四、注射1、2021年5月10日醫(yī)囑VitB1、B12500vgimqd，責(zé)任護士從治療單抄治療卡時錯抄為低分子肝素5000uIH，病人疑心以前并未打此針時才發(fā)現(xiàn)用錯藥，觀察病人情況未述不適。1、每天打印注射卡，根據(jù)注射卡做各項治療。2、認真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。五、查對醫(yī)囑1、2021年6月20日一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0ivgttq12h，護士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0qd改進措施：1、認真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，加強醫(yī)囑自查。六、壓瘡2021年6月20日早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。1、危重患者增加翻身次數(shù)、必要時每小時翻身一次；勤觀察皮膚、必要時臥氣墊床。2、認真執(zhí)行壓瘡評估、上報流程，有壓瘡危險者嚴格交接班。1護理不良事件原因分析1.1查對制度不嚴因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。1.2執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。1.3藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

2預(yù)防護理過失事故措施2.1嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。(三查八對)2.2嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。2.3加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。2.4定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。2.5各項護理措施實施到位，健康教育到達預(yù)期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。2.6嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？主動上報有何意義？鼓勵上報不良事件，積極上報著不懲罰，不上報在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。1、當(dāng)事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理。3、通過及時的與大家分享錯誤，防止了同行發(fā)生類似錯誤。4、為管理者提供醫(yī)療平安管理的真實依據(jù)。鼓勵上報是為了防止類似錯誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫(yī)院開展息息相關(guān)。護士在醫(yī)學(xué)開展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對