外科學病例分析

外總病例討論

(有關體液治療)1患者男性，36歲．體重60Kg．因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治。患者自前日晨腹痛開始即未進食，曾屢次飲水、均引起嘔吐，吐出物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味，昨天曾在當?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黃色，量約200毫升。查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面枯燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9Kpa,脈率110次／分，體溫37℃，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見腸型及蠕動波，腸鳴音陣發(fā)性高亢。化驗室檢查血液PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，血清鈉122mmol/L,血清鉀3.0mmol/L。住院后導尿吸出90ml深黃色尿液，未測比重，酸性反響。住院后腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經上述處理病癥好轉，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml,靜脈血PCO２5.62。換算口訣：千帕換算成毫米汞柱，原數(shù)乘7.5、35-45mmHg]書上PCO２正常值病例2思考題１、本例病人應考慮何種性質脫水？有否電解質紊亂及酸堿平衡失調？２、請設計住院后第一天的體液治療方案：〔１〕補多少？〔２〕補什么？〔３〕怎樣補？3診斷

低滲性脫水(中度)失代償性代謝性酸中毒低鉀血癥4低滲性脫水病因

1、嘔吐→食物(混有胃液)↘黃色混濁液體帶臭味(膽汁、腸液)↓向體外喪失體液〔等滲〕2、曾屢次飲水→只補〔少量〕水而沒補充電解質曾注射50%葡萄糖40ml↗▼低滲性脫水5體征精神萎靡，眼下陷，舌面枯燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退→〔脫水〕血壓12/9Kpa↓↓,脈率110次／分↑↑→〔血容量下降〕輔助檢查化驗室檢查：血清鈉122mmol/L→〔中度〕(輕度缺納<135mmol/L)(120mmol/L<中度缺鈉<130mmol/L)(中度缺鈉<120mmol/L)

6代謝性酸中毒一、病因嘔吐→消化道喪失消化液〔膽汁和腸液較多，為堿性〕→HCO3-↓↓二、體征精神萎靡，呼吸深快三、輔助檢查化驗室檢查：PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，尿：酸性反響〔失代償〕7低鉀血癥嘔吐消化液喪失↘腸腔內消化液喪失→含鉀經尿液喪失↗

三、輔助檢查化驗室檢查：血清鉀3.0mmol/L8治療在糾正體液平衡失調時，按順序考慮的問題補液的質和量糾正低血鉀糾正代謝性酸中毒治療方法和本卷須知9補液的質和量補液量應考慮的三個主要方面：當日需要量的補充額外喪失量的補充已喪失量的補充糾正缺水和缺鈉：根據(jù)脫水程度及體重計算已損失量按公式計算需補充量根據(jù)脫水類型決定補液的種類10根據(jù)脫水程度及體重計算已損失量估計法：中度缺鈉：按每公斤體重計算缺鈉量計算60Kg×0.70g/Kg=42g當天補充一半：42g×?=21g另一半次日補給11低滲性缺水需補充的鈉鹽量〔mmol〕=［血鈉正常值〔mmol〕-血鈉測得值〔mmol〕］×體重〔kg〕×0.6〔女性為0.5〕(142-122)×60×0.6=720mmol按17mmol/LNa+=1g鈉鹽計算720mmol÷17mmol/g=42g當天補損失鈉鹽量的1/2即21克按公式計算需補充量12根據(jù)脫水類型決定補液的種類低滲性缺水根據(jù)缺鈉程度決定，輕中度可給予平衡液缺鈉1/3鈉量用3%-5%氯化鈉〔高滲鹽水〕補充13輕中度可給予平衡液平衡液的Na+是0.9%的，所以21÷0.9%=2333≈2500ml故補平衡液2500ml可補充足夠的缺鈉量。平衡液：碳酸氫根與等滲鹽水的比例是1:2〔1.25%〕〔0.9%〕不能單用等滲鹽水，因溶液中clˉ含量比血清clˉ含量高50mmol/L，大量輸入后導致血clˉ過高，引起高氯性酸中毒的危險14缺鈉1/3鈉量用3%-5%氯化鈉補充當天損失鈉鹽量21克用3%氯化鈉補充那么應補量為：21×1/3÷3%≈233ml補250ml用5%氯化鈉補充那么應補量為：21×1/3÷5%＝140ml補125ml其余的鈉量用等滲鹽水補給21×2/3÷0.9%≈1555ml補1500ml15方案單補平衡鹽液2500ml補3%Nacl

+NS3%Nacl

250mlNS1500ml補5%Nacl+NS5%Nacl

125mlNS

1500ml16量

約2000ml質

分配如下：5%或10%葡萄糖(GS)：1500ml5%葡萄糖鹽溶液(GNS)：500ml10%氯化鉀溶液(KCL)：30-40ml.當日需要量的補充17額外喪失量的補充本病例第一天額外喪失量為零住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml算第二天的18糾正低血鉀1.常用的鉀鹽：10%kcl1gkcl含k+13.4mmol/L,有代謝性酸中毒或肝功能損害者可改用谷氨酸鉀。對伴有缺Mg++病人，用L-門冬氨酸鉀鎂溶液

2.補鉀量可參考血清鉀的結果確定：參考血鉀濃度，每天補鉀40~80mmol〔相當于氯化鉀3~6g〕，嚴重缺鉀補80~105mmol〔相當于氯化鉀6~8g〕3.臨床較難判斷缺鉀的濃度，從靜脈輸入含鉀溶液過多過快，可能引起致命的后果，補鉀必須遵守以下原那么補鉀無可靠計算公式19補鉀原那么能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補充。一般每日補充KCL30-60ml(3-6g)每日補鉀量不以超過100-200mmol/L(7.0-15g),完全糾正低鉀血癥一般需要4-6日。補充kcl的濃度一般控制在40mmol/L(0.3%).補鉀的速度不宜超過20mmol/h(60gtt/min).尿量＞40ml/h,再從靜脈補鉀。不能靜脈推注鉀溶液20糾正低血鉀化驗室檢查：血清鉀3.0mmol/L〔低鉀血癥〕臨床判斷缺鉀的程度很難：測到的只是血清中的K+濃度，而長期缺鉀者，細胞內也是缺鉀的。故根據(jù)血鉀測定結果來計算補鉀量的方法實用價值小。通常采取分次補鉀，邊治療邊觀察的方法。患者血清K+3.0mmol/L，監(jiān)測尿量，當尿量>40ml/h，補氯化鉀6g，相當于10%氯化鉀60ml。。21補鉀方案第一天補10%kcl3~6g即30~60ml濃度不超過0.3%即1000ml溶液中不超過3g10%kcl(30ml)①5%GS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min②5%GNS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min22糾正代謝性酸中毒輕度代謝性酸中毒〔血漿HCO3-為16~18mmol/L〕:消除病因再輔以補充液體、糾正缺水后，較輕的代謝性酸中毒?？勺孕屑m正，不必過早應用堿性藥物，否那么可能造成代堿重癥酸中毒〔血漿HCO3-低于10mmol/L〕：立即輸液和用堿劑。臨床上根據(jù)酸中毒嚴重程度，補給5%NaHCO3溶液首次劑量可100~250ml不等，用后2~4小時復查動脈血氣分析和電解質濃度。

23糾正代謝性酸中毒酸中毒多用碳酸氫鈉糾正，常用公式：所需HCO3－(mmol)＝[正常血漿HCO3－值(mmol/L)—HCO3－測得值(mmol/L)]×體重〔kg〕×0.4一般先輸計算量一半，再根據(jù)病癥和血液生化，決定是否繼續(xù)給剩下的量。5%NaHCO3100ml=HCO3－60mmol5%NaHCO3＝〔24-14〕×60×0.4＝240mol=400ml補半量即200ml24糾正代謝性酸中毒患者為中度酸中毒首劑5%NaHCO3125ml用后2~4小時復查動脈血氣分析及血漿電解質濃度，根據(jù)測定結果再決定是否繼續(xù)輸給及輸給入量。5%NaHCO3125ml，其含鈉量約等于等滲鹽水500ml500×0.9％＝4.5g25糾正代謝性酸中毒

糾正酸中毒所需

5%NaHCO3125ml26治療方法和本卷須知

每天補液量在24小時內的分配原那么為：當天實際總補液量的1/2應在第一個8小時內補，其余1/2量可在隨后的16小時內均勻輸入。血容量缺乏時，應先考慮用平衡液，5%NaCl溶液或/和膠體液，盡快穩(wěn)定有效循環(huán)血量。各種液體的輸入順序是：先鹽〔膠體〕后糖，鹽糖交替，及時補堿，先快后慢，有尿補鉀。27補液過程中應邊補邊觀察，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血液生化檢查，及時調整補液的量，速度和液體的性質。補液過程中要防止輸液過多或過快，特別對于老人，小兒，和患心肺腎疾病者應加倍小心。脫水時因血液濃縮，血清鉀可能不低，當大量補液糾正脫水后，可能出現(xiàn)低鉀血癥，要及時補鉀。代謝性酸中毒時，血清鉀，鈣可能正常，但當糾正酸中毒后，可能出現(xiàn)低鉀，低鈣血癥，要及時補充鉀和鈣。28總結：“三定，三補二步走〞三定是“定量，定性，定時〞，定量是關于補多少的問題，定性是確定補什么的問題，定時是指前8小時快速補液一半，后16小時補另一半。三補包括補充累積損失量，額外損失量和生理量。二步走的第一步是先補累積損失量，后補額外損失量和生理量。補液要注意“先濃后淡〞；血容量缺乏時，先考慮用平衡液，5%NACL溶液或和膠體液，盡快穩(wěn)定有效循環(huán)血量；“先快后慢〞，“見尿補鉀〞，“抽搐補鈣〞，“無效補鎂〞。29第一天補液的總量當日補充的液體量=生理需要量+額外喪失量+1/2已喪失量2000ml〔生理需要量〕+2500ml〔1/2已喪失量〕+0〔額外喪失量〕=4500ml〔總量〕30第一天補液的總量5%NaHCO3

125ml5%GNS2500+500ml-500ml

2500ml

10%GS500ml

5%GS1000ml

10%葡萄糖酸鈣10ml

10%氯化鉀60ml共4195ml31臨床醫(yī)囑補液方案①5%GNS1000ml5%GS500mlivdrip②5%GNS1000ml10%KCl30mlivdrip③5%NaHCO3125mlivdrip④5%GNS500ml