作業(yè)治療技術(shù)講解

全國高職高專規(guī)劃教材（第二版）《作業(yè)治療技術(shù)》第十二章第一節(jié)

腦卒中患者的作業(yè)治療

*第一節(jié)

腦卒中患者的作業(yè)治療

導(dǎo)學(xué)概述腦卒中的功能障礙特點腦卒中的康復(fù)評定腦卒中的作業(yè)治療一、概述腦卒中（stroke）是由于各種腦血管源性病變引起的急性起病、發(fā)展迅速、出現(xiàn)持續(xù)性（＞24h）的局灶性或彌漫性腦神經(jīng)功能缺損甚或死亡的臨床綜合征。臨床根據(jù)腦卒中發(fā)病的病理性質(zhì)分為缺血性卒中和出血性卒中兩大類。缺血性卒中包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死；出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。（一）定義（二）流行病學(xué)WHO提出腦卒中發(fā)病的危險因素：可調(diào)控因素：如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等；可改變因素：如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等；不可改變因素：如年齡、性別、種族、家庭史等。具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高以及復(fù)發(fā)率高等特點。（三）病因病理1.血管壁病變：動脈硬化如高血壓性腦小動脈硬化、腦動脈粥樣硬化等；各種感染和非感染性動脈炎；先天性血管發(fā)育異常如顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形；血管損傷如外傷、手術(shù)、插入導(dǎo)管等。2.心臟病及血流動力學(xué)改變：如心功能不全、高血壓、低血壓等。3.血液成分和血液流變學(xué)改變：如血液黏稠度增高、凝血機制異常等。4.其他因素：栓子如空氣、脂肪、癌細胞和寄生蟲等；代謝病如糖尿病、高血脂；藥物反應(yīng)如過敏、中毒影響血液凝固等。二、腦卒中的功能障礙特點1.運動功能障礙

運動障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體的癱瘓，同時伴有一側(cè)中樞性面癱（偏癱）。肢體失去正常運動功能，表現(xiàn)為異常的運動模式，聯(lián)合反應(yīng)及共同運動是最常見的表現(xiàn)形式。（一）常見功能障礙特點（1）聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）：指與隨意運動不同的異常反射活動，表現(xiàn)為肌肉活動失去意識控制，伴隨痙攣出現(xiàn)。當(dāng)用力使身體的一部分肌肉收縮時，可誘發(fā)其他部位的肌肉收縮?；紓?cè)肌肉完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時，興奮可波及患側(cè)引起肌肉收縮。（2）共同運動（synergymovement）：又稱連帶運動，當(dāng)偏癱患者試圖完成某項活動時所引發(fā)的一種隨意運動。表現(xiàn)為刻板的、原始的運動模式，沒有選擇性運動。共同運動大都伴有肌張力的異常，如當(dāng)患者抬上臂時，會出現(xiàn)肩胛骨上提、后縮，肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲并尺側(cè)偏，指關(guān)節(jié)屈曲—完全的屈肌共同運動模式，形成所謂的“手挎籃子”姿態(tài)；下肢會產(chǎn)生伸肌共同運動模式，形成所謂“腳畫圈子”姿態(tài)。共同運動是形成典型偏癱姿態(tài)的重要原因之一。2.感覺功能障礙

多表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、本體覺的減退或消失。感覺障礙將影響到信息的傳入，從而影響到運動功能障礙的恢復(fù)。3.言語障礙

包括交流與讀寫等能力障礙，常表現(xiàn)為失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥是由于大腦優(yōu)勢半球（左半球）語言區(qū)損傷所致，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫的能力障礙；構(gòu)音障礙是由于腦損害而引起的發(fā)音器官肌力減退、協(xié)調(diào)不良或肌張力改變而引起的語音形成障礙。4.認知功能障礙包括意識障礙、智力障礙、失認癥和失用癥等高級神經(jīng)功能障礙。5.日常生活活動能力障礙

表現(xiàn)隨意運動困難，不能獨立完成日常生活的基本活動，生活質(zhì)量低下。6.心理與社會影響

表現(xiàn)情緒抑郁、焦慮、悲觀失望、動作遲緩及失眠等。（二）臨床常見特殊問題

1.肩關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeral

Subluxation,GHS）

（1）原因：肩關(guān)節(jié)囊、韌帶本身的松弛、破壞以及長期牽拉所致的延長；肩關(guān)節(jié)周圍肌肉（如岡上肌和三角肌后部、岡下肌）功能低下、癱瘓、痙攣所致的肩胛骨下旋、內(nèi)收或后縮等。（2）臨床表現(xiàn)：肩胛帶下降、關(guān)節(jié)盂向下傾斜、肱骨頭向下滑出關(guān)節(jié)盂，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷，可容納1/2～1橫指，X光下可見肱骨頭和關(guān)節(jié)盂之間的間隙增寬、肩關(guān)節(jié)半脫位?；颊咴缙跓o任何不適，部分患者因患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時間較長，會有不舒服或疼痛感，當(dāng)上肢被抬起或置于桌面上癥狀可緩解。2.肩痛（Shoulderpain）（1）原因：肩關(guān)節(jié)正常運動機制受損，如盂肱關(guān)節(jié)排列不整齊、肩胛肱骨協(xié)調(diào)運動喪失；不正確的搬運、用力上抬患側(cè)上肢以及不恰當(dāng)?shù)倪\動，造成肩部損傷、炎癥或肩關(guān)節(jié)粘連；肩關(guān)節(jié)半脫位；肩-手綜合征；肩部肌肉痙攣、攣縮等。（2）臨床表現(xiàn)：多在腦卒中后1～2個月出現(xiàn).初期多為肩關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛;后期可在休息時仍有自發(fā)痛，疼痛范圍隨癥狀加重而涉及肩、上臂和前臂，影響患者休息及康復(fù)訓(xùn)練進程，并會因此而誘發(fā)患者產(chǎn)生情緒障礙。3.肩-手綜合征（Shoulder-handSyndrome,SHS)（1）原因：可能與交感神經(jīng)功能障礙；腕關(guān)節(jié)在屈曲位長時間受壓影響靜脈淋巴液回流；過度牽拉腕關(guān)節(jié)；患側(cè)手背長時間靜脈輸液或手受到意外小傷害等因素有關(guān)。（2）臨床表現(xiàn)：多見于腦卒中后1～3個月，發(fā)生率為12.5%～70%?；紓?cè)突然出現(xiàn)肩痛，運動受限，手浮腫伴疼痛，被動屈曲手指尤為劇烈，局部皮溫上升，消腫后手部肌肉萎縮。重癥晚期可出現(xiàn)手及手指攣縮畸形，患手功能將永久喪失。4.痙攣（spasticity）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或受損后的常見特征，腦卒中后3周內(nèi)約90%患者將會發(fā)生痙攣。嚴(yán)重的痙攣給患者日常生活活動帶來諸多不便和痛苦，也成為患者功能恢復(fù)的主要障礙。5.吞咽功能障礙（Dysphagia）

腦卒中急性期患者中約有29%～60.4%伴有吞咽功能障礙，可造成患者水和營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。三、腦卒中的康復(fù)評定1.隨意運動喪失或部分喪失

在急性期呈弛緩性癱瘓，隨意運動可完全喪失。痙攣期雖有隨意運動，但往往不完全。2.痙攣

上位運動神經(jīng)損害的特征表現(xiàn)，常于卒中后1～3周內(nèi)出現(xiàn)，并逐漸加劇達到高峰，隨著病程發(fā)展而逐步消退。若痙攣嚴(yán)重且持續(xù)存在，運動功能恢復(fù)的可能性較小，可引起關(guān)節(jié)攣縮畸形加重功能障礙。3.異常運動模式

腦卒中后伴隨意運動恢復(fù)出現(xiàn)原始運動模式，如聯(lián)合反應(yīng)及共同運動，影響動作的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)及效率。（一）運動功能評定目前偏癱運動功能的評價方法：常用的有Bobath、Brunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏法等。根據(jù)偏癱的恢復(fù)機理而制訂。Brunnstrom法是評定腦卒中患者運動模式和功能的最常用方法，雖分級粗略，但省時，而且分級與與功能恢復(fù)的進展有關(guān)。其它常用有關(guān)運動功能的評定：肌力及肌張力評定、關(guān)節(jié)活動度測量、步態(tài)分析和平衡功能評定等。（二）認知及知覺功能評定認知功能評定包括各種注意力和記憶力檢查、簡易精神狀態(tài)評定、Loewenstein認知功能評定等；知覺功能評定包括單側(cè)忽略評定、左右失定向失認評定、結(jié)構(gòu)失用評定、手指失認評定等。（三）日常生活和工作能力評定

日常生活能力評定常用Barthel指數(shù)評定和功能獨立性評定（FIM）；工作能力評定包括功能性能力評估、工作分析及工作模擬評估等。（四）生活質(zhì)量評定

生活質(zhì)量（qualityoflife,QOL）評定分為主觀取向、客觀取向及疾病相關(guān)QOL3種。常用的量表有生活滿意度量表、WHO-QOL100和SF-36等。（五）其他評定

包括失語癥評定、心理評定等。四、腦卒中的作業(yè)治療采用各種作業(yè)治療手段，最大限度地促進功能障礙的恢復(fù)，防治廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥。充分強化和發(fā)揮殘余功能，通過代償手段及使用輔助工具或生活環(huán)境改造等，使患者達到生活自理、精神心理再適應(yīng)、能進行實用性交流等能力，最終回歸家庭和社會。（一）治療目標(biāo)（二）治療原則

1.早期介入

有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾程度，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。2.循序漸進

康復(fù)治療是個持續(xù)的過程，作業(yè)治療貫穿于治療的全過程（住院期間、出院后門診期間、回到家庭及社區(qū)各個時期），應(yīng)根據(jù)患者情況量力而行，治療時間逐漸增加，強度逐漸加大，輔助逐漸減少，患者主動參與逐漸增多。3.持之以恒

作業(yè)治療從發(fā)病開始早期介入，直至患者功能達到最大限度恢復(fù)。4.團體協(xié)作

康復(fù)醫(yī)生帶領(lǐng)康復(fù)小組各成員（PT、OT、ST、康復(fù)護士等），制定康復(fù)治療計劃，由康復(fù)小組各成員、患者本人及其家屬共同參與各個時期的康復(fù)治療。5.健康教育

與疾病相關(guān)的健康教育應(yīng)貫穿于康復(fù)治療全過程，這是實施有效康復(fù)治療的保證。（三）治療方法

1.急性期

發(fā)病后1～3周，相當(dāng)于Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅱ期，患者從偏癱肢體無自主活動到肌肉張力開始恢復(fù)，有弱的屈肌和伸肌共同運動。包括原發(fā)病治療、合并癥治療、控制血壓（血糖或血脂）等基礎(chǔ)上，當(dāng)患者病情穩(wěn)定48h后開始進行康復(fù)治療。（1）良姿位的擺放：床上正確的體位擺放是偏癱早期康復(fù)治療中的極其重要措施，是腦卒中康復(fù)的第一步，能有效預(yù)防和減輕偏癱患者典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式的出現(xiàn)。腦卒中床上的良姿位包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位和仰臥位（2）體位轉(zhuǎn)換：一種體位持續(xù)時間過長，還可引起肺部感染等并發(fā)癥，或出現(xiàn)痙攣模式，如仰臥位易強化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)臥位易強化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)臥位易強化患側(cè)伸肌優(yōu)勢。每1～2h變換一次體位，使肢體伸屈肌張力達到平衡，但要以不影響臨床搶救，不造成病情惡化為前提。（3）肢體被動運動：包括上肢肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂外旋，腕和手指伸展，下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝背屈、足外翻等?；顒禹樞蚩蓮慕岁P(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)，動作柔和緩慢，每天2次，每次5～6遍。肢體被動運動可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和攣縮，改善肢體血液循環(huán)，增加感覺輸入（4）床上活動1）上肢自助被動運動：雙手手指交叉，患手拇指置于健手拇指掌指關(guān)節(jié)之上，利用健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢，作雙上肢伸肘、肩關(guān)節(jié)前屈的上舉運動。2）翻身：輔助下向健側(cè)或患側(cè)翻身。3）橋式運動：訓(xùn)練腰背肌群和臀大肌，為站立做準(zhǔn)備。訓(xùn)練時，患者取仰臥位，雙腿屈曲，腳踏在床上，伸髖使臀部抬離床面，維持一段時間（5～10s）后再慢慢放下，稱為雙橋運動。訓(xùn)練時，訓(xùn)練者可幫助固定下肢并叩擊刺激患側(cè)臀大肌收縮。在患者如能較容易地完成雙橋運動時，可讓其將健側(cè)下肢抬離床面伸展，單用患肢屈曲支撐于床面上抬臀，稱為單橋運動。2.恢復(fù)期

發(fā)病后3～4周，相當(dāng)于Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅲ期，患者從偏癱側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運動到痙攣明顯，能主動活動偏癱肢體，但肌肉活動均為共同運動，病情穩(wěn)定即進入恢復(fù)期。此期是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時期。目標(biāo)：除預(yù)防常見并發(fā)癥外，應(yīng)抑制痙攣、促進分離運動恢復(fù)，加強偏癱側(cè)肢體主動活動并與日常生活活動相結(jié)合，減輕偏癱肢體肌痙攣程度，避免加強異常運動模式，如上肢屈肌痙攣模式及下肢伸肌痙攣模式。（1）床上與床邊活動：翻身也是最初進行的重要運動之一，根據(jù)患者情況從輔助翻身起坐開始逐漸過渡到獨立完成。（2）坐位活動訓(xùn)練：包括坐位平衡及患側(cè)上肢負重訓(xùn)練。1）坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練：患者獨立下床邊或椅子上靜坐位，髖、膝和踝關(guān)節(jié)均屈曲90゜，足踏地或踏在支持臺上，雙足分開與肩等寬，雙手放在膝上。應(yīng)注意協(xié)助患者調(diào)整軀干和頭保持居中位。2）坐位動態(tài)平衡訓(xùn)練：通過重心（左、右、前、后）轉(zhuǎn)移進行坐位軀干運動控制能力訓(xùn)練。3）患側(cè)上肢負重訓(xùn)練：患者將雙上肢伸直、外旋位放于體側(cè)，用手掌支撐于治療床上，治療師固定患肘關(guān)節(jié)保持伸直位，讓其將身體緩慢向兩側(cè)交替傾斜，使身體重心分別移到兩側(cè)上肢進行負重訓(xùn)練。（3）坐位站起訓(xùn)練：患者直坐，雙足分開與肩同寬，雙手十指交叉，上肢伸向前方，治療師站在患者對面，指導(dǎo)患者軀干前傾使重心落在雙下肢，治療師用雙膝分別抵住患膝兩側(cè)，用雙手抓住患者腰帶或扶持臀兩側(cè)，幫助患者抬臀、伸髖、伸膝、挺直軀干站起，及時調(diào)整患者重心使兩腿同等負重。訓(xùn)練中，應(yīng)注意防止僅用健腿支撐站起的不正確方法。當(dāng)患者能夠完成由坐位向站位的轉(zhuǎn)換后，應(yīng)進行由站位向坐位的訓(xùn)練，注意糾正患者坐下時為減少下肢承重或因下肢控制能力差而出現(xiàn)的“跌落”樣下坐現(xiàn)象。（4）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括床與輪椅之間、輪椅與座椅之間、輪椅與坐便器之間、輪椅與浴盆之間的轉(zhuǎn)移。訓(xùn)練時要注意：患者必須有足夠的體力與支撐力；轉(zhuǎn)移時輪椅與床、椅等之間不能有空隙；上下輪椅時要先固定輪椅。（5）站立及站立平衡訓(xùn)練：先站起立床，然后逐步進入扶持站立或平行杠間站立、徒手站立?；颊咴诖策呥M行扶持站立，待患者能夠站立后，逐漸放開對患者的扶持，囑其腰背挺直保持靜態(tài)站位；讓患者用健手或交叉的雙手伸向不同方向觸及目標(biāo)物，保持自動態(tài)站位平衡；外力推拉下讓患者自動調(diào)節(jié)并保持被動態(tài)站位平衡。應(yīng)注意糾正患者低頭、屈髖現(xiàn)象，保持兩腿同等負重用力各達身體1/2體重。（6）步行前訓(xùn)練1）患腿站立負重訓(xùn)練：患腿站在體重稱上，健腿站在與體重稱同高度踏板上，讓患者重心盡量移向患側(cè)，使患腿負重達到體重的2/3以上維持一定時間。2）患腿負重原地邁步練習(xí)：當(dāng)患腿負重能夠達到體重的2/3以上時，可將重心充分移到患腿上，讓健腿進行前后邁步訓(xùn)練。初期訓(xùn)練，應(yīng)在平行杠中進行，可讓患者手扶平行杠，增加安全性和穩(wěn)定性。（7）步行訓(xùn)練：針對性加強髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸控制和踝關(guān)節(jié)背屈的訓(xùn)練。先進行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行。注意步行早期容易出現(xiàn)膝過伸或膝突然屈曲（膝打軟）、行走時患側(cè)骨盆上提的“劃圈”步態(tài)、足掌“蹬地”或足外緣落地等現(xiàn)象，糾正步行時的異常步態(tài)。站立相時，重點訓(xùn)練患腿的負重能力、平衡反應(yīng)能力；擺動相時，重點訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸協(xié)調(diào)能力。1）扶持下步行：扶持者位于患側(cè)，一手從患者腋下穿過托住患肩以支持肩胛帶向上，另一手握住患者手使之保持伸肘、伸腕抗痙攣狀態(tài)。注意不能用力牽拉患上肢或?qū)⒒忌现罘旁诜龀终呒缟系姆龀址绞剑悦庠斐杉∪饫瓊蚣珀P(guān)節(jié)半脫位。2）平行杠內(nèi)和持杖步行：在平行杠內(nèi)練習(xí)向前、向后、轉(zhuǎn)身、側(cè)方的行走，或使用手杖步行訓(xùn)練。在平行杠內(nèi)練習(xí)行走時，讓患者健手握平行杠，治療師站在患側(cè)，指導(dǎo)患者健手前移→患足→健足。3）上、下樓梯訓(xùn)練：上樓梯先上健腿，后上患腿；下樓梯先下患腿，后下健腿。扶持時，上樓梯時，扶持者在患者后方（比患者低一層階梯）抓握其腰帶給予扶持和保護；下樓梯時，扶持者在患者前方（比患者低一層階梯）抓握其腰帶給予扶持和保護。（8）功能性運動訓(xùn)練1）恢復(fù)早、中期的上肢功能訓(xùn)練：重點抑制因共同運動與聯(lián)合反應(yīng)等構(gòu)成的異常運動模式，誘發(fā)上肢，特別是手的分離運動。2）恢復(fù)后期的上肢功能訓(xùn)練：重點應(yīng)改善手的精細操作功能、提高運動速度。3）恢復(fù)早、中期的ADL訓(xùn)練：包括進食動作訓(xùn)練、穿脫衣服訓(xùn)練、個人衛(wèi)生訓(xùn)練及支具、矯形器的使用等。穿脫衣服訓(xùn)練：穿脫上衣時，先穿患側(cè)袖，先脫健側(cè)袖；穿脫褲子時，先穿患側(cè)褲腿，先脫健側(cè)褲腿?？蓪⒁路M行改制：用拉鏈或尼龍搭扣代替鈕扣、用松緊帶代替腰帶、用尼龍搭扣代替鞋帶或改穿船型鞋等。必要時使用自助具，如用帶長柄的鉤子拉拉鏈或上提褲子，系扣器、穿襪穿鞋器等。4）恢復(fù)后期的ADL訓(xùn)練：包括家務(wù)活動訓(xùn)練、入浴動作訓(xùn)練、高級技能活動訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等，以提高日常生活活動能力。（9）認知及知覺功能訓(xùn)練3.后遺癥期

發(fā)病6個月之后，如偏癱側(cè)上肢運動控制能力差、患側(cè)手功能障礙、失語、吞咽困難、關(guān)節(jié)攣縮畸形、偏癱步態(tài)等。目標(biāo)：將治療重點放在整體日常生活活動水平的改善上，通過使用“代償技術(shù)”、環(huán)境改造和職業(yè)訓(xùn)練，盡可能改善患者生活的周圍環(huán)境條件以適應(yīng)患者的需求，爭取最大限度的生活自理和回歸社會。利用殘存功能，防止功能退化；更加重視社會、心理和情感的康復(fù)，努力進行職業(yè)康復(fù)，使患者重返家庭、社會或工作崗位。（1）維持性作業(yè)訓(xùn)練：每日進行上肢主動或健肢帶動下的各關(guān)節(jié)活動；適當(dāng)延長步行距離、擴大活動空間和上、下樓梯訓(xùn)練；定期翻身、肢體被動活動。（2）輔助器具和矯形器：用支具將上肢屈曲痙攣嚴(yán)重者固定于伸展位；使用踝足支具矯正足下垂、足內(nèi)翻并輔助其行走；無法步行者，可選擇適合個人操作的輪椅，并學(xué)會正確操作輪椅用以代步；行走困難的年老患者，指導(dǎo)使用手杖、拐杖、步行器，輔助支撐體重；根據(jù)所需可使用穿衣類、飲食類、洗澡類、書寫類等不同輔助裝置，以增加患者生活的獨立性和樹立患者的自信心。（3）環(huán)境改造：為方便后遺癥期的患者獨立完成日常生活活動，對家庭中的某些結(jié)構(gòu)設(shè)施進行改造是很重要的。如去除門檻，增加通道的寬度，將蹲式便器改為坐式便器，將床降至40cm左右高度，增加必要的室內(nèi)扶手，降低浴盆高度，洗手池的安裝方法及形狀要適合輪椅的進入等。應(yīng)教育家屬學(xué)會如何保證患者安全，教會一些基本的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)幫助患者在家庭中訓(xùn)練。（4）職業(yè)訓(xùn)練或指導(dǎo)：對功能恢復(fù)較好、又有工作意愿的患者，應(yīng)根據(jù)其原有技能、現(xiàn)在的身心狀況以及未來工作的條件進行就業(yè)指導(dǎo)和職業(yè)訓(xùn)練。對患者提出就業(yè)的意見和建議，并進行有關(guān)技能、認知、心理等方面的訓(xùn)練。（5）長期臥床者的護理：有10%～20%的患者最終不得不長期臥床，特別是高齡、體弱和病情嚴(yán)重者。對此類患者應(yīng)長期進行家庭康復(fù)治療，指導(dǎo)患者的家屬及陪護者做好康復(fù)護理工作。4.常見特殊問題的作業(yè)治療

（1）肩手綜合癥：1）正確放置患肢：確保腕部不處于完全掌屈位，避免患者上肢尤其是手的損傷、疼痛、過度牽張及長時間垂懸；臥位時，適當(dāng)抬高患側(cè)上肢；坐位時，把患側(cè)上肢放在輪椅上安裝的小桌子上，并用夾板固定避免腕部掌屈位。2）加壓性向心性纏繞：用一根直徑約1～2mm長線從遠斷到近端向心性纏繞患手，先纏繞拇指和其它手指至各手指根部，用同樣方法再纏繞手掌和手背至手腕以上，再將纏繞的長線一一松開，每天反復(fù)進行。3）早期避免牽拉損傷肩關(guān)節(jié)周圍組織：注意矯正肩胛骨的位置，增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位；避免在患手靜脈輸液。4）被動和主動運動：患側(cè)上肢的被動運動可防治肩痛，維持各個關(guān)節(jié)的活動度，活動時應(yīng)輕柔、緩慢，以不產(chǎn)生疼痛為度。主動進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行肩關(guān)節(jié)的三維活動，但不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動，以免增加浮腫和疼痛。（2）肩關(guān)節(jié)半脫位：1）保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶涸谶M行床上運動、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及肩胛骨、上肢的被動活動時，保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?。在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織、結(jié)構(gòu)前提下，進行無痛性肩關(guān)節(jié)全范圍的被動運動或自助被動運動。每天1～2次。2）糾正肩胛骨位置：通過手法活動肩胛骨、坐位上肢支撐負重、雙手