醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 危重患者病情觀察和護(hù)理課件

危重患者病情

觀察和護(hù)理急診張建華目錄一、危重癥患者病情觀察意識(shí)瞳孔T/P/R/BP出入量皮膚色澤/皮溫CVP二、危重癥患者護(hù)理一般護(hù)理藥物護(hù)理一、危重癥患者病情觀察（一）意識(shí)1.意識(shí)判斷（1）清醒（2）嗜睡（3）模糊（4）朦朧（5）昏睡（6）昏迷：輕度、中度、重度昏迷一、危重癥患者病情觀察（一）意識(shí)2.格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分目前昏迷多采用格拉斯哥分級(jí)評(píng)分法，主要由睜眼反射、語(yǔ)言反射及運(yùn)動(dòng)反射組成，正常15分，最差3分。13-15分為輕度意識(shí)障礙，9-12分為中度意識(shí)障礙，3-8分為重度意識(shí)障礙。評(píng)分越低，說(shuō)明病情越重，預(yù)后越差。小于或等于8分者為重癥。一、危重癥患者病情觀察（一）意識(shí)2.格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分睜眼反應(yīng)記分答應(yīng)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1一、危重癥患者病情觀察（二）瞳孔1.正常瞳孔：

位置居中，圓形，邊緣整齊，室內(nèi)自然光線下直徑2-5mm（平均3mm），兩側(cè)等大、等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。2.臨床意義：當(dāng)瞳孔直徑超過(guò)2-5mm范圍之外，形狀不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，均為異常。一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)障礙，是顱內(nèi)出血診斷依據(jù)；當(dāng)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，可見(jiàn)于嗎啡、安眠藥、氯丙嗪、有機(jī)磷中毒等中毒和腦橋出血等；雙側(cè)瞳孔散大固定是腦疝晚期，腦干功能衰竭的體征，為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。一、危重癥患者病情觀察（三）T/P/R/BP（以復(fù)習(xí)為主）1.T（1）常見(jiàn)熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、回歸熱（2）測(cè)量體溫的注意事項(xiàng)（提問(wèn)）2.P（1）常見(jiàn)脈搏異常的類型（提問(wèn)）（2）測(cè)量脈搏的注意事項(xiàng)：脈搏短絀病人測(cè)量脈搏的方法一、危重癥患者病情觀察（三）T/P/R/BP3.R（1）常見(jiàn)的特殊呼吸類型畢奧呼吸、間停呼吸（提問(wèn)定義）（2）常見(jiàn)的呼吸困難分類呼氣性、吸氣性、混合性呼吸困難4.BP（1）（2）

一、危重癥患者病情觀察（四）出入量1.入量：液量（甘露醇是否算液量？）、飲水量、食物含水量(常見(jiàn)食物含水量表)2.出量：尿量、引流量、嘔吐量、大便含水量一、危重癥患者病情觀察（五）皮膚色澤/皮溫1.皮膚色澤唇、甲發(fā)紺或cap再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反映周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫的表現(xiàn)，是臨床擴(kuò)容或脫水治療效果觀察的最直接指標(biāo)。2.皮溫肢端皮溫明顯低于正常公認(rèn)為是周圍循環(huán)血容量不足的重要指標(biāo)。一、危重癥患者病情觀察（六）CVP1.臨床意義：

CVP正常值為0.39-1.18kPa（4-12cmH2O）,CVP＜0.39kPa常提示右心房充盈欠佳或血容量不足，CVP＞1.47-2.0kPa（15-20cmH2O）時(shí)，則表示右心功能不良，心臟負(fù)荷過(guò)重。但當(dāng)患者出現(xiàn)左心功能不全時(shí)，CVP也就失去了參考價(jià)值。一、危重癥患者病情觀察（六）CVP1.臨床意義：

CVP正常值為0.39-1.18kPa（4-12cmH2O）,CVP＜0.39kPa常提示右心房充盈欠佳或血容量不足，CVP＞1.47-2.0kPa（15-20cmH2O）時(shí)，則表示右心功能不良，心臟負(fù)荷過(guò)重。但當(dāng)患者出現(xiàn)左心功能不全時(shí)，CVP也就失去了參考價(jià)值。一、危重癥患者病情觀察（六）CVP2.CVP與BP、尿量的關(guān)系與病情分析CVPBP尿量臨床提示血容量不足或血管擴(kuò)張回心血量不足，周圍血管收縮血容量相對(duì)過(guò)多，心肌收縮無(wú)力或輸液量過(guò)多右心功能不全，肺循環(huán)阻力增加，血管收縮或腎功能不全正常右心功能不全，血管收縮，心輸出量降低血容量過(guò)多，組織間液回流量大二、危重癥患者護(hù)理（一）一般護(hù)理1.休息，體位，吸氧2.心理護(hù)理3.皮膚護(hù)理4.口腔護(hù)理二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理1.抗心功能不全藥物（1）西地蘭（速效強(qiáng)心苷）1）機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導(dǎo)2）用于：心衰、室上性心動(dòng)過(guò)速房纖、房撲3）藥動(dòng)：靜推時(shí)5－15min起效，1－2h達(dá)最大效應(yīng)4）用法：0.9％NS20ml，西地蘭0.2－0.4mgiv，極量＜1.2mg/d二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理1.抗心功能不全藥物（2）洋地黃中毒：1）臨床表現(xiàn)：a.心外：1.胃腸道反應(yīng)2.神經(jīng)系統(tǒng)3.其它b.心內(nèi)：1.突發(fā)心衰加重2.心律失常3.其它2）處理：a.即刻停用藥物b.停用利尿及排鉀藥物c..營(yíng)養(yǎng)心肌d.抗心律失常等對(duì)癥處理二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理2.抗心律失常藥物（1）利多卡因

1）Ib類抗心律失常藥物2）降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，提高室顫閾3）用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲4）用法：首次1-1.5mg/kg緩慢靜推，如無(wú)效，10-15分鐘可重復(fù)給藥50-75mg，繼而1-3mg/kg,微量泵靜脈維持，總極量3mg/kg5）注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理2.抗心律失常藥物（1）利多卡因

1）Ib類抗心律失常藥物2）降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，提高室顫閾3）用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲4）用法：首次1-1.5mg/kg緩慢靜推，如無(wú)效，10-15分鐘可重復(fù)給藥50-75mg，繼而1-3mg/kg,微量泵靜脈維持，總極量3mg/kg5）注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理2.抗心律失常藥物（2）胺碘酮

1）Ⅲ類抗心律失常藥物2）延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈3）屬?gòu)V譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物4）用于：頑固性室顫、室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)三次點(diǎn)擊無(wú)效可優(yōu)選胺碘酮5）用法：室顫時(shí)初劑量為300mg，室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)初劑量為150mg靜推，然后改為1mg/min靜脈維持6小時(shí)，再減為0.5mg/min靜脈維持18小時(shí)，最高劑量一般不超過(guò)2g6）副作用：肺纖維化、甲減（相對(duì)安全）二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理2.抗心律失常藥物（2）胺碘酮

1）Ⅲ類抗心律失常藥物2）延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈3）屬?gòu)V譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物4）用于：頑固性室顫、室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)三次點(diǎn)擊無(wú)效可優(yōu)選胺碘酮5）用法：室顫時(shí)初劑量為300mg，室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)初劑量為150mg靜推，然后改為1mg/min靜脈維持6小時(shí)，再減為0.5mg/min靜脈維持18小時(shí)，最高劑量一般不超過(guò)2g6）副作用：肺纖維化、甲減（相對(duì)安全）二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理2.抗心律失常藥物（3）心律平

1）I類抗心律失常藥物2）降低心臟的興奮性，應(yīng)激性、降低傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期3）用于：室上性、室性心律失常及預(yù)激綜合征4）用法：口服：150mgtid維持量150mgqd注射：70mg＋0.9％NS20mliv210mg＋0.9％NS250mlVD用量1－5mg/min5）注意：嚴(yán)重心衰、病竇綜合征及嚴(yán)重慢阻肺禁用二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理3.抗心絞痛藥物（1）硝酸甘油1）硝酸酯類，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，以擴(kuò)張全身靜脈為主，2）降低心室充盈壓，擴(kuò)張冠脈，降低血壓。3）用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全4）用法：舌下含服：0.5-1mg10分鐘后可重復(fù)靜脈：NG25mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min5）注意事項(xiàng)：a.防止低血壓b.防止受體疲勞：間斷停藥，小劑量維持二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理3.抗心絞痛藥物（2）單硝酸異山梨酯

1)區(qū)別：對(duì)降低肺毛細(xì)血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對(duì)血壓影響平和，較安全2)用法：靜脈：40mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min3)注意事項(xiàng)：a.防止低血壓b.防止受體疲勞二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理4.降壓類藥物（1）硝普鈉

1）強(qiáng)效、速效降壓藥2）用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰3）用法：靜脈：50mg＋5%GS500mlVD1－3mg/kg.min4）注意事項(xiàng)：a.避光使用b.防止低血壓，心衰時(shí)用量要小c.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用＜72h二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理5.抗休克活性藥物（1）多巴胺

1）激動(dòng)B受體及α受體（次要），興奮多巴胺受體，2）擴(kuò)張冠脈，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎動(dòng)脈3）用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰4）用法：靜脈：20－40mgiv150mg＋0.9％NS35ml泵入1－20mg/kg.min二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理5.抗休克活性藥物（2）阿拉明（間羥胺）激動(dòng)α受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓多與多巴胺合用，50－100mg并入。（3）腎上腺素1）激動(dòng)腎上腺素能α、B受體，增加心肌收縮力，調(diào)節(jié)全身血運(yùn)，調(diào)動(dòng)應(yīng)激2）用于：搶救過(guò)敏性休克、心臟驟停、局部止血3）用法：靜脈：1－10mgiv二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理5.抗休克活性藥物（4）異丙腎

1）激動(dòng)B受體，興奮心臟2）抗休克、心臟驟停、提高心率3）用法：1mg＋5%GS500mlV（5）去甲腎上腺素1）激動(dòng)腎上腺素能α受體，收縮血管，從而提升血壓2）用于：搶救休克、局部（消化道）止血3）用法：靜脈：1mg＋5%GS250mlVD局部：0.9％NS100ml＋8mg胃內(nèi)注入備用工具&資料二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理5.抗休克活性藥物（2）阿拉明（間羥胺）激動(dòng)α受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓多與多巴胺合用，50－100mg并入。（3）腎上腺素1）激動(dòng)腎上腺素能α、B受體，增加心肌收縮力，調(diào)節(jié)全身血運(yùn)，調(diào)動(dòng)應(yīng)激2）用于：搶救過(guò)敏性休克、心臟驟停、局部止血3）用法：靜脈：1－10mgiv二、危重癥患者護(hù)理（二）藥物護(hù)理4.降壓類藥物（1）硝普鈉

1）強(qiáng)效、速效降壓藥2）用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰3）用法：靜脈：50mg＋5%GS500mlVD1－3mg/kg.min4）注意事項(xiàng)：a.避光使用b.防止低血壓，心衰時(shí)用量要小c.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用＜72h一、危重癥患者病情觀察（一）意識(shí)1.意識(shí)判斷（1）清醒（2）嗜睡（3）模糊（4）朦朧（5）昏睡（6）昏迷：輕度、中度、重度昏迷一、危重癥患者病情觀察（一）意識(shí)2.格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分睜眼反應(yīng)記分答應(yīng)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1一、危重癥患者病情觀察（三）T/P/R/BP（以復(fù)習(xí)為主）1.T（